Psychoedukation bei chronischen Schmerzen

23 Mio. Betroffene in Deutschland erfüllen die Kriterien eines chronischen, nicht tumorbedingten Schmerzes. Dabei geben 6 Mio. eine Beeinträchtigung durch die Schmerzen an und 2,2 Mio. erfüllen die Kriterien einer nicht tumorbedingten Schmerzkrankheit mit assoziierten psychischen Beeinträchtigungen (Häuser et al. 2014). Damit gehören chronische Schmerzstörungen heute zu den häufigsten Erkrankungen im Alltag. Chronische Schmerzzustände korrespondieren nicht nur mit körperlichen Beeinträchtigungen, sie sind fast immer auch Teil (oder Ausdruck) komorbider psychischer bzw. sozialer Belastungen oder Konflikte. Daher sollte ein umfassendes Krankheitsmodell nicht nur die zentrale Schmerz- und Stressverarbeitung gewichten, sondern hinsichtlich der Schmerzentstehung und -bewältigung auch emotionale, kognitive und verhaltensbezogene Aspekte einbeziehen.

Psychoedukation wird vor dem Hintergrund seiner geschichtlichen Entwicklung dargestellt, inhaltlich definiert und in seinen therapeutischen Anwendungsmöglichkeiten beschrieben. Besondere Bedeutung wird dabei dem betroffenen Patienten in seiner Expertenrolle zuteil.

Wenn anhaltender Schmerz alle Lebensbereiche dominiert, sprechen wir von einer sog. Schmerzkrankheit als einer eigenständigen Gesundheitsstörung. Dieser liegen unterschiedliche Pathomechanismen zugrunde, die in der subgruppenorientierten Psychoedukation und Therapie differenzierte Strategien erfordern.

Vorgestellt werden einige Therapiemanuale, die für verschiedene Schmerzkrankheiten entwickelt wurden und die mal mehr, mal weniger psychoedukative Bausteine enthalten. Auch wenn der Wirksamkeitsnachweis von Psychoedukation innerhalb multimodaler Behandlungsprogramme aus methodischen Gründen auf Schwierigkeiten stößt, zeigen sich dennoch bei einzelnen Störungsbildern gute Ergebnisse (z. B. Rückenschmerz, Arthritis). Erwiesenermaßen sind dabei psychoedukative Informationen über zentrale neurobiologische Schmerzverarbeitung effektiver als die pathologieorientierte Darstellung von z. B. muskuloskelettalen Strukturen.

Die Psychoedukation hat zum Ziel, beim Patienten das Verständnis für und den kompetenten Umgang mit seiner Erkrankung zu stärken. Neben Fragen der Krankheitsbewältigung geht es dabei auch um die gesundheitsförderliche Perspektive des Weiterverfolgens von Zielen und Werten trotz Krankheit. Als Zielgruppe gelten erwachsene Patienten im ambulanten oder stationären Setting einer schmerztherapeutischen oder psychosomatischen Behandlung.

Da Schmerzpatienten initial häufig eine somatische Behandlungserwartung haben, ist ein aktives, am Attributionsverhalten des Patienten orientiertes Behandlerverhalten eine wichtige Voraussetzung für eine tragfähige therapeutische Beziehung. Ziel ist es, den Patienten schrittweise mit einer bio-psycho-sozialen Sicht von psycho-physiologischen Wechselwirkungen vertraut zu machen, die reduktionistisch-linearen Kausalitätsmodellen entgegensteht.

Das Manual für die Psychoedukation bei chronischen Schmerzerkrankungen wird sowohl in der Einzeltherapie als auch in Gruppen eingesetzt. Die 12 Module können individuell und Mechanismen bezogen zusammengestellt werden, ihre didaktische Umsetzung ist manualisiert, eine Gliederung strukturiert die einzelnen Module. Der Ablauf der einzelnen Sitzungen sieht Grundlageninformationen, Austausch, Selbstmanagement, aktive Pausen, passende Bewegungsübungen und Arbeitsblätter vor. Der Einsatz in verschiedenen Settings, Modifikationen und eine Kurzversion werden vorgestellt.

Das Modul „Ursachen und Folgen von chronischen Schmerzerkrankungen“ ist das Herzstück der Psychoedukation und dient dazu, Basisinformationen für ein bio-psychosoziales Krankheitsmodell zu vermitteln. Es beginnt mit der Definition von Schmerzen und der Unterscheidung zwischen akuten und chronischen Schmerzen. Anschließend wird ein bio-psychosoziales Modell der Schmerzentstehung und -verarbeitung vorgestellt. Auf Wechselwirkungen von Schmerz, Depression und Angst wird ebenso eingegangen wie auf die körperlichen, aber auch psychosozialen Folgen von chronisch anhaltenden Schmerzen.

Im Modul 2 werden verschiedene Schmerzerkrankungen vorgestellt. Im Vordergrund stehen dabei Unterschiede in der Ätiopathogenese, in den zugrundeliegenden Mechanismen sowie die Unterschiede in Behandlung und Prognose. Auf die Bedeutung krankheitsbeeinflussender Komorbiditäten wird eingegangen.

In diesem Modul geht es um die Quantifizierung von Schmerzen mittels Skalen, deren Einsatz und den von Schmerztagebüchern sowie die Festlegung von realistischen Behandlungszielen. Auch Alternativen zu Schmerztagebüchern wie Aktivitätstagebücher werden vorgestellt.

In diesem Modul werden den Patienten Techniken zur Schmerzbewältigung vorgestellt. Es geht um die Veränderung von dysfunktionalen schmerzassoziierten Kognitionen, Emotionen und Verhaltensweisen, die zur Schmerzauslösung oder Verschlimmerung beitragen. Grenzen des Modells werden thematisiert und der Unterschied zwischen dem Fokus Veränderung versus dem Fokus Akzeptanz erklärt.

Bei chronischen Erkrankungen spielen Verluste und Einschränkungen durch die Erkrankung eine wichtige Rolle. Solche Verluste und damit verbundene Gefühle werden in diesem Modul thematisiert. Einerseits geht es im Sinne eines balanced coping um Akzeptanz der Erkrankung, andererseits darum, verbliebene Spielräume besser zu nutzen und die Flexibilität im Umgang mit der Erkrankung zu erhöhen. Interventionen aus der Akzeptanz- und Commitmenttherapie ACT können dabei hilfreich sein. Der Blick auf Lebensziele und Werte im Leben trotz Schmerzen und Einschränkungen soll erleichtert werden.

Vor allem bei funktionellen Schmerzerkrankungen ist der Zusammenhang zwischen Stress, muskulärer Anspannung und vermehrter Schmerzwahrnehmung bedeutsam. Hier geht es darum, Belastungsgrenzen zu erkennen und Ansprüche zu relativieren. Pausen und Aktivitäten sollten nach festen Zeitvorgaben unabhängig von der Schmerzstärke geplant werden. Der Transfer in den Alltag und zum Arbeitsplatz spielt dabei die entscheidende Rolle. Verschiedene Entspannungsverfahren werden vorgestellt.

Viele Schmerzpatienten haben Angst vor Bewegung. Bewegung ist ein wichtiger Therapiebaustein zur Erhaltung der Bewegungsfähigkeit, zum Muskelaufbau und zur Schmerzlinderung. In diesem Modul geht es um positive Effekte von Bewegung, Motivation zur Bewegung sowie das richtige Maß an Bewegung. Die Integration von Bewegungseinheiten in den Alltag wird gefördert.

Schlafstörungen führen zu einer Verstärkung von chronischen Schmerzen und umgedreht. In diesem Modul werden die Zusammenhänge und Ursachen von Schlafstörungen beschrieben. In der Psychoedukation wird der physiologische Teufelskreis der Schlafstörung und die Bedeutung der psychotherapeutischen Interventionen vorgestellt. Auch die medikamentöse Behandlung wird mit Vor- und Nachteilen thematisiert. Schlafanstoßende Übungen werden vorgestellt.

Ressourcen helfen mit chronischer Krankheit besser umzugehen. Ressourcenaktivierung gilt als wichtiger Wirkfaktor in der Psychotherapie und kann in der Behandlung von Schmerzpatienten gewinnbringend eingesetzt werden. In diesem Modul werden nützliche Interventionen zur Ressourcenaktivierung bei Schmerzpatienten und ihre Anwendung beschrieben.

In diesem Modul werden die Zusammenhänge zwischen Emotionen, vegetativen Körperreaktionen und Schmerzerleben dargestellt. Patienten soll die Differenzierung zwischen Schmerz und Affekt exemplarisch vorgestellt werden. Im Weiteren geht es um den Umgang mit Grundbedürfnissen im biographischen Kontext. Schützende Verhaltensweisen, die sich in der Kindheit bewährt haben, aber im Erwachsenalter dysfunktional fortbestehen, werden aufgezeigt. Strategien für einen ausgeglichenen Umgang mit Bedürfnissen und Wünschen werden erarbeitet.

Es werden die bei chronischen Schmerzen zum Einsatz kommenden Medikamente vorgestellt und relevante Informationen zu Einnahme und Nebenwirkungen gegeben. Die einzelnen Substanzgruppen bei verschiedenen Indikationen werden vorgestellt, ein Austausch über Erwartungen und Erfahrungen mit Medikamenten und Alternativen wird forciert. Es wird herausgearbeitet, wie wichtig es ist, die Wirksamkeit und Dosis im Verlauf zu kontrollieren.

Auch die Angehörigen leiden unter den Auswirkungen der Schmerzerkrankung und reagieren oft mit Unsicherheit und Hilflosigkeit. Dementsprechend liegt es nahe, sie in die Behandlung mit einzubeziehen. Dafür bietet die Psychoedukation zusammen mit Angehörigen eine gute Plattform. Zwei verschiedene Settings werden vorgestellt, Inhalte und Fragen, die sich in der Psychoedukation mit Angehörigen bewährt haben, werden illustriert.

In der Peer-Edukation werden Betroffene aus der Selbsthilfe bzw. ehemalige Patienten hinzugezogen. Es werden 2 Projekte vorgestellt. Selbsthilfegruppenleiter berichten authentisch über eigene Erfahrungen im Umgang mit Schmerzen und vermitteln Informationen über ambulante Behandlungsmöglichkeiten. Eine andere Möglichkeit wäre, dass ehemalige Patienten schildern, wie sie das in der Therapie Erlernte im Alltag umsetzen. Hierbei kann sich auch über die Reaktionen von Angehörigen und Kollegen nach der Entlassung und über Erfahrungen mit der Weiterbehandlung ausgetauscht werden. Die Peer-Arbeit lässt sich ebenfalls in der ambulanten Schmerzbehandlung einsetzen.

Kleine erlebnisorientierte Übungen lockern die Psychoedukation auf. Gemeinsames Üben motiviert, diese Elemente in den Alltag einzubauen. Passende Bewegungs-, Dehnungs-, Atem-, Imaginations- und Entspannungsübungen werden hier vorgestellt. Zugehörige Geschichten und Erläuterungen dienen zur Motivation.

Auf Informationsseiten im Internet, in Gesundheitsforen und in der Ratgeberliteratur suchen Patienten und Angehörige Rat, Hilfe und Orientierung. In diesem Kapitel werden zahlreiche zum Thema passende und für Patienten geeignete Bücher, Filme und Internetressourcen empfohlen. In der Zusammenstellung werden nur für Patienten relevante, bio-psychosozial ausgewogene, von der Industrie möglichst unabhängige und leicht verständliche Materialen vorgestellt.