Dysphagie

Der Erfahrungsbericht einer 61-jährigen Patientin beschreibt auf eindrückliche Weise die dysphagiebedingten Einschränkungen der Lebensqualität. Frau G. hatte einen Infarkt im unteren Hirnstamm erlitten, der zu einem Wallenberg-Syndrom mit schwerer Dysphagie führte. Die konservative Therapie über einen Zeitraum von 16 Monaten zeigte keinen Erfolg. Nach eingehender Diagnostik wurden eine cricopharyngeale Myotomie sowie postoperativ eine intensive Schlucktherapie durchgeführt. Danach konnte sich die Patientin wieder voll-oral ernähren.

In diesem Kapitel werden zunächst Begriffe wie Schlucken, Dysphagie und Dysphagiologie erläutert. Danach erfolgt eine Beschreibung des physiologischen Schluckablaufes und der wichtigsten involvierten anatomischen Strukturen; dabei wird aus didaktischen Gründen die übliche Einteilung in vier Schluckphasen zugrunde gelegt. Abbildungen stellen die wichtigsten anatomischen Strukturen der Mundhöhle, des Pharynx und des Larynx dar; in übersichtlichen Tabellen werden alle am Schluckvorgang beteiligten Muskeln sowie deren Innervationsverhältnisse aufgeführt. Der Abschnitt über die normale und gestörte zentrale Steuerung des Schluckvorgangs behandelt die involvierten Strukturen von Großhirn und Hirnstamm; neben der normalen Schluckanatomie werden dabei stets typische Schädigungen mit der resultierenden Pathophysiologie des Schluckvorgangs beschrieben. In diesem neuroanatomischen Abschnitt werden auch wichtige Begriffe wie Schluckkortex, Schluckdominanz, Schluckzentren des Hirnstamms, Pseudobulbärparalyse und Bulbärparalyse im Detail erklärt. Der anschließende Abschnitt über wichtige Einflussfaktoren des Schluckens behandelt den Schluckvorgang des alternden Menschen sowie kognitive Störungen, die Schlucken negativ beeinflussen oder gar Dysphagien verursachen können. Abgerundet wird das Kapitel durch einen Abschnitt über die Bedeutung des Schluckens im Gesamtkontext menschlichen Verhaltens; dabei werden klassische Fragen der Verhaltensforschung auf die Dysphagiologie angewendet: Wie entwickelte bzw. entwickelt sich Schlucken in der menschlichen Phylogenese bzw. Ontogenese und welchen Stellenwert besitzt es in der Evolution?

Die ersten drei Abschnitte dieses Kapitels behandeln häufige dysphagische Störungen – anteriores und posteriores Leaking/Pooling, Residuen sowie laryngeale und nasale Penetrationen einschließlich der zugrunde liegenden Ursachen und wichtiger Folgen. Anschließend wird auf Ursachen und Konsequenzen von Aspirationen, den gefährlichsten Dysphagiefolgen, sowie auf direkte und indirekte Aspirationshinweise eingegangen. Der letzte Abschnitt beschäftigt sich eingehend mit stillen Aspirationen, wobei aktuelle Entstehungshypothesen ebenso diskutiert werden wie ihre speziellen Risiken. Zahlreiche Abbildungen und videoendoskopische sowie videofluoroskopische Filme ergänzen den Text mit typischen und eindrucksvollen klinischen Beispielen.

Dieses Kapitel widmet sich zunächst der Epidemiologie von Dysphagien, also den Häufigkeiten, Ätiologien und Folgen von Schluckstörungen. Danach werden mit Dysphagien assoziierte neurologische Erkrankungen behandelt, wobei in kraniokaudaler Richtung vorgegangen wird – vom Gehirn über die Hirnnerven und die neuromuskuläre Übergangsregion bis zur Muskulatur; auch psychiatrische und psychogene Dysphagien werden dabei berücksichtigt. Es folgt eine Darstellung von HNO-Erkrankungen, die zu Dysphagien führen: unter anderem Kopf-Hals-Tumoren, Zenker-Divertikel, entzündliche Ätiologien und obstruktives Schlafapnoe-Syndrom. Gegenstand des dritten Abschnitts sind internistische Erkrankungen, die in dysphagiologischer Hinsicht überwiegend die Speiseröhre betreffen und daher schlucktherapeutisch nicht direkt angegangen werden können; weil ösophageale Störungen aber oropharyngeale Dysphagien nicht selten begleiten oder „vortäuschen“, sind sie differenzialdiagnostisch sehr wichtig. Schließlich werden iatrogene Ursachen von Dysphagien erörtert; sie umfassen zahlreiche Medikamente, an die man in unklaren Fällen stets denken sollte, und Operationen – etwa Eingriffe an der Arteria carotis interna oder der Halswirbelsäule. Ein eigener Abschnitt über medizinische Begutachtung von Dysphagien in den Bereichen des Schwerbehindertenrechts, des sozialen Entschädigungsrechts und der gesetzlichen Unfallversicherung rundet die Thematik des Kapitels ab. Dieses Kapitel ist inhaltlich recht umfassend und berücksichtigt auch seltene Erkrankungen verschiedenster Fachdisziplinen. Für Dysphagien aller Ätiologien werden jeweils krankheitstypische Störungsmuster sowie Möglichkeiten der medikamentösen, operativen, ernährungsmedizinischen und schlucktherapeutischen Interventionen eingehend beschrieben.

In drei Abschnitten dieses Kapitels wird auf wichtige medizinische Folgen von Dysphagien eingegangen, nämlich auf – besonders ältere Menschen bedrohende – Malnutrition und Dehydration sowie auf Aspirationspneumonie, die häufigste mittelbare Todesursache dysphagischer Personen. Neben Begriffsdefinitionen erfolgt jeweils eine detaillierte Beschreibung diagnostischer Möglichkeiten und wirksamer therapeutischer bzw. prophylaktischer Interventionen. Der letzte Abschnitt widmet sich Faktoren, die bislang noch nicht so gut untersucht sind; dabei werden insbesondere dysphagiebedingte Einschränkungen der Lebensqualität und Kosten für das Gesundheitssystem behandelt.

Der erste Abschnitt dieses Kapitels beschäftigt sich mit Ernährungssonden, wobei die wichtigsten Typen, Indikationen und Komplikationen von Ernährungssonden sowie Grundzüge der enteralen Sondenernährung beschrieben werden. Der zweite Abschnitt widmet sich den Indikationen, Arten und Folgen einer Tracheotomie; hiernach wird ausführlich auf die zahlreichen Typen von Trachealkanülen sowie auf das Trachealkanülenhandling eingegangen.

Der erste Abschnitt beschäftigt sich mit der Auswertung wichtiger Vorbefunde, die Hinweise auf Art und Schweregrad der Dysphagie geben können; dabei wird der sog. Dysphagiepass vorgestellt, ein sehr sinnvolles sektorenübergreifendes Kommunikationsmedium für die Befund- und Verlaufsdokumentation. Im zweiten Abschnitt werden praktische Ratschläge zum Anamnesegespräch gegeben; es geht dabei um Fragen wie: Wann ist der richtige Zeitpunkt des Gespräches, wie ist die Gesprächsatmosphäre zu gestalten, welche Emotionen und Fragen des Patienten und seiner Angehörigen sind zu erwarten und wie ist darauf einzugehen, welche alternative Kommunikationsmittel gibt es bei eingeschränkter Mitteilungsfähigkeit des Patienten, wie ist mit bewussten Fehlauskünften umzugehen? Der dritte Abschnitt thematisiert das vor Behandlungsbeginn zu führende Anamnesegespräch; dabei wird ein konkreter Katalog von Fragen vorgestellt, die im Rahmen der Eigen- und Fremdanamnese gestellt werden sollten.

Dieses Kapitel beschäftigt sich mit der Dokumentation und der klinischen bzw. apparativen Diagnostik von Dysphagien. Zunächst wird auf Klassifikationssysteme des deutschen Gesundheitssystems eingegangen, in denen Dysphagien und assoziierte Störungen (wie Sondenernährung und Trachealkanülen) erfasst bzw. dokumentiert werden können: ICF, ICD-10-GM-2017, OPS- und DRG-Katalog; dabei wird auch der Stellenwert von Dysphagien im Rahmen des Bundesteilnahmegesetzes und der reformierten Pflegeversicherung berücksichtigt. Es folgt ein Abschnitt, in dem sehr ausführlich eingegangen wird auf verschiedene Screeningverfahren (insbesondere bezüglich Dysphagien und Aspirationen in der akuten Schlaganfallphase) und auf die ausführliche klinische Schluckuntersuchung. Danach werden die drei wichtigsten apparativen Verfahren der Dysphagiologie ausführlich dargestellt: die Videoendoskopie und die Videofluoroskopie des Schluckens sowie die Manometrie von Pharynx und Ösophagus; es werden jeweils Indikationen, Methodik, Nebenwirkungen, Stellenwert in Diagnostik und Therapie sowie Vor- bzw. Nachteile der einzelnen Verfahren erörtert. Der letzte Abschnitt befasst sich mit der Bedeutung klinischer und apparativer Diagnostikinstrumente für die Verlaufskontrolle; dabei geht es unter anderem um Fragen, wann welche Verlaufsdiagnostik indiziert ist, nach welchen Kriterien sie bewertet wird und welche Konsequenzen sich aus den Befunden ergeben

In diesem Kapitel werden die Prinzipien wichtiger Therapiekonzepte der Dysphagiologie vorgestellt. Der 1. Abschnitt widmet sich der funktionellen Dysphagietherapie (FDT). Dabei handelt es sich um funktions- und problemorientierte Verfahren der Restitution, Kompensation und Adaption, deren Wirksamkeit im Sinne der „evidence-based medicine“ nachgewiesen wurde oder aufgrund der Pathophysiologie wahrscheinlich ist. Es folgt ein Abschnitt zum Behandlungsansatz nach Castillo Morales; dieses neurophysiologisch orientierte Therapiekonzept wurde für Kinder und Erwachsene mit kommunikativen, sensomotorischen und orofazialen Störungen entwickelt. Der 3. Abschnitt behandelt die Fazio-Orale-Trakt-Therapie (F.O.T.T.); dieses auf dem Bobath-Konzept basierende Verfahren fokussiert neurogene Störungen mimischer und oraler Bewegungen, des Schluckens, der Atmung, der Stimme und des Sprechens bei Menschen mit erworbenen Hirnschädigungen. Der darauffolgende Abschnitt über propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) behandelt schwerpunktmäßig das schlucktherapeutische Hauptelement des PNF-Konzeptes, das sog. Kopf-Hals-Muster, welches durch Aktivierung der Halsmuskulatur verschiedene schluckrelevante Bewegungen anbahnt bzw. erleichtert. Der letzte Abschnitt widmet sich neuen bzw. experimentellen Verfahren, die in Zukunft bei bestimmten Indikationen die „traditionelle“ Schlucktherapie zunehmend ergänzen werden; im Einzelnen werden dabei pharyngeale Elektrostimulation, neuromuskuläre Stimulation des Halsbereichs, repetitive transkranielle Magnetstimulation und transkranielle Gleichstromstimulation behandelt.

Dieses Kapitel zur Therapieplanung behandelt zunächst die notwendige therapeutische Grundhaltung, zu der unter anderem Empathie, Akzeptanz und Wertschätzung der Betroffenen sowie ein ICF-orientiertes Arbeiten gehören. Es folgt ein Abschnitt zur in der Dysphagiologie unverzichtbaren interdisziplinären Zusammenarbeit, sei es im stationären oder ambulanten Setting. Zielformulierungen werden im 3. Abschnitt thematisiert, wobei allgemeine sowie Funktions- und Alltagsziele unterschieden werden. Der 4. Abschnitt widmet sich wichtigen Fragen der Therapieindikation, -qualität und -intensität: Wann, wie oft und wie lange sollte eine Therapie erfolgen? Im letzten Abschnitt geht es um den adäquaten Umgang mit häufigen Begleitstörungen von Dysphagien – Dysarthrien, Dysglossien, Dysphonien, bukkofaziale Apraxien und Sprechapraxien sowie Aphasien.

Bei der Therapieplanung und der Auswahl der geeigneten Therapieverfahren ist das Störungsprofil richtungsweisend. In diesem Kapitel werden zahlreiche Therapiemaßnahmen im Sinne einzelner Therapiebausteine vorgestellt: Praxisnah werden Indikationen, vorbereitende Maßnahmen, Instruktionen und die eigentliche Durchführung detailliert beschrieben; falls ein Wirksamkeitsnachweis der jeweiligen Intervention in der Literatur belegt ist, wird auch darauf eingegangen. Im Einzelnen werden in diesem Kapitel folgende Therapiebausteine näher beleuchtet: Notfallmaßnahmen bei Verschlucken, vorbereitende und begleitende Therapiemaßnahmen, Verbesserung sensibler Störungen und Abbau pathologischer Reflexe, tonusregulierende Maßnahmen, Verbesserung der oralen Bolusvorbereitung, des oralen Transports, der Gaumensegelfunktion, der Rachenpassage, der Kehlkopfhebung und der Öffnung des oberen Ösophagussphinkters sowie Schutz der Atemwege. Tipps zum Trachealkanülenmanagement und zur stufenweisen Steigerung der Entblockungszeiten sowie zur Optimierung der Ernährungssituation runden das Kapitel ab. Abschließend werden Aspekte einer guten Zusammenarbeit mit Patienten und Angehörigen hervorgehoben und Inhalte der Beratung exemplarisch erläutert.

In diesem Kapitel finden Sie 5 Fallbeispiele mit mehreren Fragen und entsprechenden Auflösungen. Die klinischen „Fälle“ wurden so gewählt, dass Sie Ihr Wissen in unterschiedlichen Bereichen der Dysphagiologie testen können: Es geht um (Patho-)Anatomie und (Patho-)Physiologie, klinische und apparative Diagnostik, Pharmakotherapie, invasive Interventionen und natürlich insbesondere um störungsspezifische Verfahren der Schlucktherapie.

In diesem Kapitel werden Pharmakotherapie und invasive medizinische Interventionen behandelt, die bei schluckgestörten Menschen zu Einsatz kommen können. Der 1. Abschnitt widmet sich der Pharmakotherapie und zeigt auf, dass – abgesehen von einer kausalen Therapie der Grunderkrankung – nur wenige Präparate existieren, die Schluckstörungen positiv beeinflussen bzw. das Risiko von Aspirationspneumonien minimieren können. Bei Öffnungsstörungen des oberen Ösophagussphinkters (oÖS) ist im Falle einer gegebenen Indikation eine cricopharyngeale Injektion von Botulinum-Neurotoxin (BoNT) oft sehr wirksam; schließlich gibt es zahlreiche mit Dysphagien assoziierte oder interagierende Störungen – etwa gastroösophagealen Reflux oder Sialorrhö –, die auf Pharmakotherapie meist gut ansprechen. Im 2. Abschnitt geht es schwerpunktmäßig um die cricopharyngeale Myotomie und ihre Indikation bei primärer oÖS bzw. beim Zenker-Divertikel; auch operative Verfahren zur Verhinderung von Aspirationen – z. B. (reversibler) Glottisverschluss – werden behandelt. Der 3. Abschnitt beschäftigt sich mit der Dilatation des oÖS bei strukturell oder funktionell bedingten Öffnungsstörungen; in diesem Abschnitt wird abschließend auch die Wirksamkeit von Myotomie, BoNT-Behandlung und Dilatationstherapie bei Öffnungsstörung des oÖS miteinander verglichen.

Im 1. Abschnitt des Kapitels werden Qualität und Qualitätssicherung definiert und ihre Bedeutung in der Dysphagiologie erörtert; unter konkreten Beispielen wird unter anderem auf das FEES-Ausbildungscurriculum (der Deutschen Gesellschaft für Neurologie und der Deutschen Schlaganfallgesellschaft) eingegangen. Der 2. Abschnitt beschäftigt sich mit Sinn und Zweck von medizinischen Leitlinien; dabei werden wichtige Begriffe wie Empfehlungsstärke, Konsensstärke und Evidenzgrad erklärt, die in Leitlinien deutscher medizinischer Fachgesellschaften bzw. der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) Verwendung finden. Da für klinisch tätige Personen in der Medizin und verwandten Fachgebieten eine ständige Reflexion des eigenen Handelns notwendig ist, wird im 3. Abschnitt das sog. Clinical Reasoning thematisiert; hierunter versteht man die stetige Kontrolle bzw. Modifikation von Zielsetzungen, Methoden- und Übungsauswahl sowie von Entscheidungsprozessen. Die verschiedenen Reasoningformen werden anhand eines Fallbeispiels im Detail erläutert. Schließlich sind im 4. Abschnitt die Adressen von Leitlinien aufgeführt, die in Dysphagiologie, Ernährungsmedizin, Neurologie und Geriatrie von besonderer Bedeutung sind.