Krankenhaus-Report 2019

Die Einführung einer elektronischen Patientenakte in Deutschland verzögert sich seit Jahren. Im Vergleich zur Bundesrepublik sind hier international strukturähnliche Länder – insbesondere diejenigen mit skandinavischer Prägung wie Dänemark und Estland – bei der Etablierung von elektronischen Patientenakte sehr viel weiter (7 Kapitel 9 in diesem Band). Diesen Vorsprung erreichten diese Länder mittels starker Governance und durch frühzeitige Setzung verbindlicher Ziele und zeitlicher Rahmen bei der Digitalisierung des Gesundheitswesens. Inhalte und Funktionen der elektronischen Patientenakte wurden von Anfang an klar definiert und technische sowie Interoperabilitätsstandards vorgegeben. Deutschland sollte sich diese Best-Practice-Länder und deren Wissensvorsprung zum Vorbild nehmen, um die elektronische Patientenakte nach über 14 Jahren des gefühlten Stillstandes auch hierzulande erfolgreich umzusetzen.

Der Transformationsprozess in eine digitale Welt macht auch vor Krankenhäusern nicht halt. Jedoch ist unklar, wie fortgeschritten der Einsatz von Informationstechnologie (IT) in Deutschland ist. Daher analysiert dieser Beitrag den Digitalisierungsgrad deutscher Krankenhäuser im internationalen Vergleich. Dazu wird die Logik des „Electronic Medical Record Adoption Model“ (EMRAM) genutzt, das die Krankenhäuser anhand einer Skala von 0 (keine Digitalisierung) bis 7 (papierloses Krankenhaus) bewertet. Nach der EMRAM-Logik erreichen die deutschen Krankenhäuser im Durchschnitt einen Wert von 2,3 und sind damit im Vergleich zu anderen Ländern nur unterdurchschnittlich digitalisiert. Der Abstand zum europäischen Durschnitt (3,6) hat sich zudem in den letzten Jahren vergrößert. Länder wie die Türkei (3,8) oder die USA (5,3) sind deutlich weiterentwickelt. Auch gibt es derzeit in Deutschland kein einziges Krankenhaus auf Stufe 7.

Das Ausmaß der Digitalisierung im Gesundheitswesen bemisst sich daran, wie gut die vorhandene IT Informationslogistik bedienen kann. Der IT-Report Gesundheitswesen ist eine Umfragereihe, die seit 16 Jahren den Digitalisierungsgrad in Krankenhäusern untersucht und eine Familie von Composite Scores bereitstellt, insbesondere den Workflow Composite Score (WCS) zur Messung der klinischen Informationslogistik. Dieser lag mit durchschnittlich 56 von 100 Punkten im Jahr 2017 nur knapp über der Marke von 50 Punkten. Weitere Sub-Scores wie z. B. der für den Aufnahmeprozess lagen mit 44 Punkten sogar darunter. Dieses Ergebnis zeigt, dass es ein großes Potenzial zur Verbesserung gibt, das ausgeschöpft werden muss, soll Digitalisierung ihren Effekt der Vernetzung, Transparenz, Datenanalytik und Wissensgenerierung entfalten.

Insbesondere in wissensintensiven Unternehmen wie dem Krankenhaus birgt die Umstellung auf digitale Prozesse ein großes Innovations- und Produktivitätspotenzial. Der Beitrag erörtert und bewertet die Digitalisierungsfrage aus der betrieblichen Sicht des Krankenhausmanagements hinsichtlich der Voraussetzungen und der aktuell als realistisch einzuschätzenden Potenziale für das Unternehmen. Ausgehend von einer Begriffsklärung der Digitalisierung wird der Zusammenhang zwischen Digitalisierung und Krankenhausorganisation betrachtet. Daran knüpfen Ausführungen zu organisatorischen, personellen und finanziellen Voraussetzungen eines digitalen Krankenhauses an. Bei der Darstellung der Potenziale wird zwischen innerbetrieblichen und unternehmens- bzw. institutionenübergreifenden Aspekten eines digitalen Krankenhauses unterschieden. Ein besonderes Augenmerk wird auf die Elektronische Patientenakte (EPA) gelegt, da sie für den medizinisch-pflegerischen Kernprozess im Krankenhaus besonders wertvoll ist. Am Beispiel der Materialwirtschaft/Logistik werden die digitalen Anwendungsmöglichkeiten in den Unterstützungsprozessen des Krankenhauses erläutert.

Die geburtenstarken Jahrgänge werden schon bald aus dem Erwerbsleben ausscheiden. Der große „Rentenansturm“ ist im Laufe der 2020er Jahre zu erwarten und mithin auch eine wachsende Nachfrage nach Gesundheitsleistungen. Gleichzeitig droht allerdings eine Rationierung auf dem Arbeitsmarkt für Gesundheitsberufe und infolgedessen auch der Leistungen für Patienten. Zentrale Aufgabe wird es daher sein, mit weniger Fachkräften mehr hilfsbedürftige Menschen zu versorgen, ohne dass die Arbeitsbelastung dieser Fachkräfte so sehr steigt, dass sie am Ende das Interesse am Gesundheitswesen verlieren und in anderen Branchen attraktivere Tätigkeiten suchen. Der Fokus muss daher auf arbeitssparendem technischem Fortschritt liegen. Dabei ist die unternehmerische Gestaltungsfreiheit ein zentrales Element, um medizinischen und besonders technologischen Innovationen Zugang zum Gesundheitswesen zu ermöglichen. Die anstehenden gewaltigen Herausforderungen im Gesundheitswesen werden nämlich nicht allein dadurch gemeistert werden können, dass die Ablauf- und Aufbauorganisation der einzelnen Leistungserbringer immer weiter optimiert werden. Vielmehr werden dazu auch völlig neue effizienzsteigernde Innovationen nötig sein, wie Digitalisierung der Medizin, Telemedizin, künstliche Intelligenz oder auch Robotik. Da sie Zeit bis zur Marktreife brauchen, gilt es, die Digitalisierung im Gesundheitswesen schon jetzt voranzutreiben. Länder wie Dänemark können hierbei gute Vorbilder sein. So hat die Digitalisierung dort u. a. in deren Krankenhausreform einen besonderen Stellenwert. Auch in Deutschland braucht es eine breit angelegte Digitalisierungsstrategie. Die Autoren schlagen daher einen „Digital Boost“ vor, der Investitionen im Krankenhausbereich in die Digitalisierung durch ein zeitlich befristetes Investitionsprogramm von acht Jahren vorsieht. Dessen Ziel ist es, eine zeitgemäße IT-Infrastruktur und die elektronische Vernetzung der Krankenhäuser zu ermöglichen, wie sie manch anderen Ländern bereits existiert.

Dieses Kapitel beschreibt ein Fallbeispiel für die umfassende Digitalisierung einer Patientenakte anhand des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf. In diesem Rahmen werden die Ausgangslage, wesentliche Faktoren und Begleitmaßnahmen, der aktuelle Stand und die geplante Weiterentwicklung angesprochen. Zur Veranschaulichung der positiven Auswirkungen der Digitalisierung auf die Leistungsfähigkeit eines Krankenhauses werden detaillierte Betrachtungen des Medikationsprozesses und der damit verbundenen Arzneimitteltherapiesicherheit herangezogen.

Seit mehr als einem Jahrzehnt befindet sich das dänische Gesundheitssystem im Wandel hin zu einem kohärenteren Gesundheitssystem: Das Rückgrat des Gesundheitssystems sind Krankenhäuser, die Patienten nur dann aufsuchen, wenn eine hochspezialisierte Versorgung und komplexe medizinische Verfahren notwendig sind. Im kohärenten Gesundheitssystem werden Krankenhausaufenthalte sehr kurz sein, mit rascheren und dynamischeren Übergängen zwischen den verschiedenen Sektoren im Gesundheitssystem. Treibende Kraft für das zukünftige Gesundheitssystem sind Initiativen, die in Dänemark seit Jahrzehnten die Digitalisierung sowohl der Krankenhäuser als auch aller anderen Gesundheitseinrichtungen forcieren.

Die digitale Transformation des Krankenhauses als „smart factory“ stellt die Organisation im Allgemeinen und das Berufsbild des Arztes im Besonderen vor enorme Veränderungen. Dies geht mit einer veränderten medizinischen Berufsausbildung einher und ist mit neuen beruflichen Anforderungen verbunden. Neben den neuen Möglichkeiten in der Diagnostik und Therapie fallen einerseits bisherige Aufgaben weg, während andererseits neue Aufgaben hinzukommen. Auch die Arzt-Patienten-Beziehung verändert sich, da der Arzt einem zunehmend gut informierten Patienten gegenübersteht. Der Beitrag diskutiert thesenhaft, wie sich die Berufsausübung des Arztes im Krankenhaus durch die verstärkte Einführung technischer Lösungen verändert, was dies in Folge für die berufliche Ausbildung bedeutet, welche neuen Anforderungen (etwa Spezialisierungen) für die Ärzte hiermit verbunden sind und wie sich schließlich hierdurch das Verhältnis zu anderen Berufsgruppen und zum Patienten im Krankenhaus wandelt.

In deutschen Krankenhäusern ergeben sich Anpassungserfordernisse hinsichtlich der Pflege zur Bewältigung der zahlreichen Herausforderungen, zu denen die Zunahme der absoluten Zahl an älteren Menschen, die Veränderungen der Beschäftigtenstruktur, die Arbeitsbedingungen in der Pflege wie auch der Prozess der Digitalisierung gehören. Vor diesem Hintergrund wird digitalen Techniken das Potenzial zugesprochen, die Situation in der Krankenhauspflege verbessern zu können. Es zeigt sich, dass digitale Technologien bereits zur Dokumentation, Informationsverarbeitung und Organisation sowie Kommunikation zwischen den professionellen Pflegekräften eingesetzt werden. Es wird davon ausgegangen, dass weitere Informations- und Kommunikationstechnologien, Roboter und assistierende Technologien in den nächsten Jahren vermehrt in Krankenhäusern eingesetzt werden. Die zunehmende Nutzung derartiger Technologien hat Auswirkungen auf die Arbeitsorganisation, das Berufsbild und das Selbstverständnis der Pflege.

Um mögliche Zusammenhänge zwischen der zunehmenden Digitalisierung der Patientenversorgung und der Patientensicherheit zu identifizieren, haben die Autoren eine systematische Literaturrecherche in der PubMed-Datenbank des National Center for Biotechnology Information (USA) durchgeführt. Die Suche wurde auf den Bereich der Krankenhausversorgung eingegrenzt und durch eine Handsuche in einschlägigen deutschen Zeitschriften ergänzt. In den Funden zeigten sich deutliche Bezüge zwischen beiden Themen. Einerseits können bestimmte digitale Anwendungen zu einer deutlichen Verbesserung der Patientensicherheit führen. Andererseits ergeben sich aus technischen Mängeln in IT-Systemen oder durch ihre fehlerhafte Anwendung teils gravierende Risiken für die Sicherheit. Um tatsächlich die Potenziale der Digitalisierung für die Patientensicherheit zu realisieren, sind fortwährende gemeinsame Anstrengungen von Herstellern, Betreibern und Anwendern von IT-Systemen erforderlich.

Telemedizin, definiert als ärztliche Leistungserbringung über räumliche oder zeitliche Distanz hinweg und unter Einsatz moderner Informations- und Kommunikationstechnologien, gewinnt auch in der Versorgung von Krebspatienten an Bedeutung. Die onkologische Versorgung in Deutschland wird maßgeblich von den zertifizierten Zentren der Deutschen Krebsgesellschaft geprägt. Die Zentren erfüllen hohe Qualitätsanforderungen, beispielsweise mit Blick auf die fachliche Expertise und interdisziplinäre Zusammenarbeit. Der so bestehende große Kommunikationsbedarf eröffnet potenzielle Einsatzfelder für die Telemedizin. Anhand der Beispiele Tele-Tumorkonferenz und Telepathologie beschreibt dieser Beitrag Chancen und Risiken bei der Implementierung von Telemedizin in der Onkologie: Sie ermöglicht den Leistungserbringern eine effizientere Zusammenarbeit und die flächendeckende Einbringung onkologischen Wissens. Andererseits besteht je nach Einsatzbereich und Umsetzung die Gefahr von Informationsverlusten oder Einbußen für den Versorgungsstandard. Diese Aspekte gilt es kritisch abzuwägen, damit die Telemedizin die Onkologie positiv weiterentwickelt und gleichzeitig die Qualität der Patientenversorgung erhalten bleibt.

Aktuell weist die Notfallversorgung in Deutschland vielfältige Probleme und Ineffizienzen auf. Durch so genannte Notfallzentren soll die sektorenübergreifende, patientenorientierte Koordination der Versorgungsstrukturen verbessert werden. Im Rahmen von Simulationsanalysen – erstellt vom RWI im Auftrag der Kassenärztlichen Bundesvereinigung – werden zwei unterschiedliche Modellansätze zur Ermittlung der notwendigen Mindestanzahl solcher Notfallzentren angewendet: „Grüne Wiese“ und „Reale Standorte“. Bei ersterem werden die benötigten Zentren „frei“ von derzeit vorhandenen Standorten in Deutschland verteilt, sodass eine maximale Entfernung von 30 Minuten Fahrzeit zum nächstliegenden Versorger für 99,0 Prozent der Bevölkerung gegeben ist. Hierfür sind 337 Zentren nötig. Im zweiten Ansatz wird bei der Verteilung der Zentren die in Deutschland vorhandene Krankenhausstruktur explizit berücksichtigt. Das heißt, dass potenzielle Zentren nur an bestehenden und an der Notfallversorgung teilnehmenden Krankenhäuser verortet werden. Hier wird das Erreichbarkeitsniveau von maximal 30 Minuten Fahrzeit für 99,6 Prozent der Bevölkerung mit 736 Notfallzentren erreicht. In beiden Ansätzen liegt die Zahl weit unter den 1.456 somatischen Krankenhäusern, die im Jahr 2014 offiziell an der Notfallversorgung teilnahmen. Diese Zahlen machen deutlich, dass eine flächendeckende Notfallversorgung mit deutlich weniger Teilnehmern möglich wäre und aus wirtschaftlichen und versorgungstechnischen Gesichtspunkten sinnvoll erscheint. Je nach zugrundeliegendem Öffnungszeitenmodell (derzeitige, eingeschränkte Öffnungszeiten oder „24/7-Öffnung“) ist der Betrieb der Notfallzentren mit hohen personellen Ressourcen verbunden, die teilweise ein nicht unerhebliches wirtschaftliches Defizit verursachen. Neben einer optimalen Verortung der an der Notfallversorgung teilnehmenden Krankenhäuser und Notdienstpraxen sind außerdem eine Verbesserung der Patientensteuerung sowie klare Strukturvorgaben und Zuständigkeiten der beteiligten Einrichtungen notwendig.

Von Versorgungsforschung wird gegenwärtig viel erwartet, wenn altbekannte Probleme der Kooperation und Koordinierung und Versorgungsmängel aller Art immer wieder erneut angegangen werden. Für die Digitalisierung gilt dies mindestens alles auch. Fällt diese so eingreifend und umfassend wie vielfach erwartet auch in der Praxis der Gesundheitsversorgung aus, so ist zumindest eine kritische Untersuchung durch Versorgungsforschung nötig. Naheliegend ist auch, die durch Digitalisierung gewonnenen Daten zu Versorgungsforschungszwecken zu nutzen. Wissenschaftliche Daten gelten als besonders wertvolles Gut im Vergleich zu Daten, die zu administrativen, kommerziellen und anderen an praktischen Prozessen orientierten Zwecken erhoben werden. Dieser Wert droht durch das Verschwinden der Unterscheidung von wissenschaftlicher Analyse und alltäglicher Datennutzung zu Analyse- und Entscheidungsfindungszwecken verloren zu gehen, besonders wenn letztere nicht ihrerseits wissenschaftlich begründet werden kann. Die Digitalisierung kann sich als sehr nützlich erweisen – gerade auch, um noch immer bestehende unberechtigte Erwartungen an Medizin und Versorgung zu erkennen und zu diskutieren. Sie kann jedoch ebenso diesen Problembestand noch vergrößern, wenn „Daten“ an die Stelle wissenschaftlicher Ergebnisse treten und damit sowohl digitalen als auch konventionellen Interventionen und Prozessen Wirkungen zugeschrieben werden, die sie nicht wirklich besitzen.

Die Finanzierung der Investitionskosten im deutschen Krankenhauswesen ist seit Jahren Gegenstand politischer Debatten. Nicht zuletzt aufgrund der im Zeitverlauf sinkenden Fördermittel der Länder rückt dieses Thema immer weiter in den Vordergrund. Als Datengrundlage zur Messung des Fördermittelvolumens nach KHG dient für diese Diskussion die Statistik der Arbeitsgemeinschaft der Obersten Landesgesundheitsbehörden (AOLG). Dieser Beitrag zeigt, dass es Abweichungen im Fördervolumen zwischen der AOLG-Statistik und anderen Quellen zur Investitionsförderung gibt. Somit stellt sich die Frage, ob die AOLG-Statistik das tatsächliche Fördervolumen korrekt abbildet. Für die Jahre 2010 bis 2016 wird die AOLG-Statistik (i) den Eigenangaben der Landesministerien für Gesundheit aus einer Befragung sowie (ii) den Soll- und Ist-Ausgaben zur Investitionsförderung aus den Landeshaushalten gegenübergestellt. Darüber hinaus wird gezeigt, wie die Länder die Fördermittel unter den Krankenhausträgern aufteilen und welche Rolle Sonderfördermaßnahmen bei der Investitionsfinanzierung der Krankenhäuser spielen.

Der Bundestag, dessen Abgeordnete im Ausschuss für Gesundheit, das Bundesgesundheitsministerium, die Landesgesundheitsminister und der Bundesrat setzen jährlich neben den gesundheits- auch die krankenhauspolitischen Rahmenbedingungen. Die Gesundheitsexperten der Parteien, diverse Verbände, die (Sozial-)Gerichtsbarkeit und Bundesbehörden sowie politiknahe und wissenschaftliche Institute prägen dabei die öffentliche Diskussion um diese Regelungen. Die Selbstverwaltungspartner auf Bundesebene nutzen die ihnen übertragenen vertraglichen Freiräume, um die medizinische und pflegerische Versorgung in den Krankenhäusern weiterzuentwickeln. Mit der „Krankenhauspolitischen Chronik“ liegt eine Übersicht über alle wesentlichen Entscheidungen Akteure der deutschen Gesundheits- und Krankenhauspolitik vor und informiert über die Aktivitäten in den vergangenen 12 Monaten.

Der Beitrag untersucht die Veränderungen in den jährlich zu vereinbarenden Budgets der Jahre 2016 und 2017 auf Basis 1.230 somatischer Krankenhäuser. Deren Budgets sind ausgleichsbereinigt um 3,0 % gestiegen, was einem Mittelzuwachs von etwa 1,8 Mrd. Euro entspricht. Diese ermittelte Budgetsteigerungsrate im ersten Umsetzungsjahr des Krankenhausstrukturgesetzes ist die niedrigste seit 2011. Dabei liegt der ausgleichsbereinigte Preiseffekt von 2,2 % im Mittel der Vorjahre. Ursächlich für die niedrige Budgetveränderungsrate ist vielmehr eine vereinbarte Mengenentwicklung von nur 0,9 % nach einem Rekordwert im Vorjahr, die sich durch nahezu alle Leistungsbereiche zieht. Für eine Bewertung, inwieweit dies auch eine unmittelbare Folge der geänderten Budgetmechanismen für die Finanzierung von Mehrmengen ist oder gar eine Trendumkehr in der Mengenentwicklung in der stationären Versorgung eingeleitet hat, ist es noch zu früh. Fakt ist aber, dass die neuen, komplexen und streitbefangenen Detailregelungen zu deutlich späteren Verhandlungen und Umsetzungszeitpunkten geführt haben. Erstmals seit 2009 wurde weniger als die Hälfte des Gesamtbudgetvolumens innerhalb des Budgetjahrs auch umgesetzt mit den entsprechenden Konsequenzen für die Planungs- und Kalkulationssicherheit der Krankenhäuser und Kostenträger.

Dieser Beitrag fasst die Ergebnisse der Krankenhausstatistik zu den Grunddaten der Krankenhäuser für das Berichtsjahr 2017 zusammen. Er gibt einen Überblick über die sachlichen und personellen Ressourcen (z. B. Betten, Fachabteilungen, Personal) sowie die Inanspruchnahme von Krankenhausleistungen (Patientenbewegungen). Die Krankenhausstatistik ist eine seit 1991 bundeseinheitlich durchgeführte jährliche Vollerhebung. Auskunftspflichtig sind die Träger der Krankenhäuser. Die Diagnosedaten der Krankenhauspatienten werden wie die fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik (DRG-Statistik) jeweils in einem gesonderten Beitrag behandelt (7 Kapitel 19 und 20).

Die Diagnosen der Krankenhauspatienten bilden das gesamte vollstationäre Geschehen in den deutschen Krankenhäusern ab. Dieser Beitrag beschreibt die Ergebnisse der Diagnosedaten der Krankenhauspatienten für das Jahr 2017. Diese amtliche Statistik wird seit 1993 jährlich als Vollerhebung durchgeführt, alle Krankenhäuser in Deutschland sind auskunftspflichtig. Erfasst werden alle Patienten, die im Berichtsjahr aus der vollstationären Behandlung eines Krankenhauses entlassen werden. Im Jahr 2017 waren dies knapp 20 Millionen Patienten, damit ist die Fallzahl im Vorjahresvergleich gesunken. Die Ergebnisse der Diagnosen werden nach wichtigen Indikatoren wie Hauptdiagnosen, Alter, Geschlecht und Verweildauer dargestellt. Aufgrund geschlechts- und altersspezifischer Morbiditätshäufigkeiten werden die Ergebnisse teilweise standardisiert und so um den demografischen Effekt bereinigt. Dadurch sind bevölkerungsunabhängige Aussagen möglich.

Mit den DRG-Daten nach § 21 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) steht den Nutzerinnen und Nutzern im Rahmen des Angebots des Statistischen Bundesamtes seit dem Jahr 2005 neben den Grund- und Kostendaten und den Diagnosedaten der Krankenhäuser eine weitere wichtige Datenquelle zur Verfügung. Gegenstand dieses Beitrags sind zentrale Ergebnisse zur stationären Versorgung des Jahres 2017, die das Informationsspektrum der herkömmlichen amtlichen Krankenhausstatistik ergänzen und erweitern. Im Vordergrund stehen die Art und Häufigkeit durchgeführter Operationen und medizinischer Prozeduren sowie die Darstellung wichtiger Hauptdiagnosen, ergänzt um ihre jeweiligen Nebendiagnosen auch unter fachabteilungsspezifischen Gesichtspunkten der vollstationär behandelten Krankenhauspatientinnen und -patienten. Ausgewählte Ergebnisse zum erbrachten Leistungsspektrum der Krankenhäuser, insbesondere zur Art und zum Umfang der abgerechneten Fallpauschalen (DRGs), den Hauptdiagnosegruppen (MDCs) sowie zum Casemix (CM) und Casemix-Index (CMI) werden in diesem Beitrag ebenfalls dargestellt.

Das Directory deutscher Krankenhäuser bietet eine jährlich aktualisierte Übersicht stationärer Leistungserbringer. Die Darstellung umfasst unter anderem Informationen zur Struktur des vereinbarten Leistungsangebots, zum Grad der Spezialisierung, zur regionalen Marktpositionierung und Wettbewerbssituation sowie Informationen zur Ergebnisqualität nach dem Verfahren Qualitätssicherung mit Routinedaten (QSR). Insgesamt finden mehr als 1.300 Krankenhäuser Eingang, zu denen eine Budgetvereinbarung für das Jahr 2017 oder QSR-Behandlungsergebnisse vorliegen.