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Sarcopenia na doença renal crônica

Resumos

A sarcopenia é uma condição crônica associada ao processo fisiológico de envelhecimento e é definida pela redução da massa, força e função musculares. Na Doença Renal Crônica (DRC), a sarcopenia é prevalente, e associa-se ao aumento da morbimortalidade e à ocorrência de complicações cardiovasculares. Ao analisarmos a sarcopenia em pacientes com insuficiência renal, destacam-se mecanismos complexos que contribuem para a perda de massa muscular, como ativação de mediadores que estimulam o sistema da ubiquitina-proteossoma (SUP) dependente de ATP, inflamação, acidose metabólica, angiotensina II e alguns fatores hormonais. A abordagem terapêutica da sarcopenia na DRC inclui a realização de exercícios, correção da acidose metabólica, reposição hormonal e tratamento da resistência insulínica. Desta forma, é de suma importância o reconhecimento precoce da sarcopenia nesta população, com o intuito de estabelecer intervenções terapêuticas eficazes, evitando-se, assim, toda a gama de complicações associadas à perda de massa muscular na DRC.

desnutrição; força muscular; insuficiência renal crônica; sarcopenia


Sarcopenia is a chronic condition associated with physiological aging process and is defined by the reduction of the mass, muscle strength and function. In Chronic Kidney Disease (CKD), sarcopenia is prevalent and is associated with increased morbidity and mortality and the occurrence of cardiovascular complications. By analyzing sarcopenia in patients with renal insufficiency, complex mechanisms that contribute to loss of muscle mass are highlighted, such as activation of mediators that stimulate the ubiquitin-proteasome system (SUP) ATP-dependent, inflammation, metabolic acidosis, angiotensin II and some hormonal factors. The therapeutic approach to sarcopenia in CKD includes exercises, correction of metabolic acidosis, hormone replacement therapy and insulin resistance. Thus, it is of paramount importance early recognition of sarcopenia in this population, in order to establish effective therapeutic interventions, thus avoiding the full range of complications associated with muscle wasting in CKD.

kidney failure, chronic; malnutrition; muscle strength; sarcopenia


A perda de massa muscular na Doença Renal Crônica (DRC) é considerada um importante complicador, contribuindo para um estilo de vida sedentário e comprometendo a saúde cardiovascular, pelo aumento da morbimortalidade.1Stenvinkel P, Heimbürger O, Paultre F, Diczfalusy U, Wang T, Berglund L, et al. Strong association between malnutrition, inflammation, and atherosclerosis in chronic renal failure. Kidney Int 1999;55:1899-911. PMID: 10231453 DOI: http://dx.doi.org/10.1046/j.1523-1755.1999.00422.x
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Tal fato é de grande relevância, pois a DRC é um grave problema de saúde pública. No Brasil, estima-se que a prevalência e incidência de doença renal em estágio terminal (DRET) seja de 405 e 144 pacientes por 1.000.000 de habitantes, respectivamente.2Sesso RCC, Lopes AA, Thomé FS, Lugon JR, Burdman EA. Censo Brasileiro de Diálise, 2009. J Bras Nefrol 2010;32:380-4. DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S0101-28002010000400007
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O processo do envelhecimento está associado à sarcopenia e ao aumento da prevalência da DRC. É importante enfatizar que tanto a sarcopenia quanto a uremia são doenças progressivas, o que contribuiu para a maximização da morbimortalidade e dos custos dos sistemas de saúde. O termo sarcopenia urêmica parece mais apropriado para descrever o processo de perda de massa muscular progressivo e cumulativo que ocorre na DRC, constituindo-se em um alvo terapêutico prioritário no sentido de prevenção e tratamento da perda de massa muscular nestes pacientes.3Fahal IH. Uraemic sarcopenia: aetiology and implications. Nephrol Dial Transplant 2014;29:1655-65. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gft070
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A sarcopenia ocorre em todos os estágios da DRC e quanto mais grave a perda de função renal, maior o risco de sarcopenia. Foley et al.,4Foley RN, Wang C, Ishani A, Collins AJ, Murray AM. Kidney Function and sarcopenia in the United States general population: NHANES III. Am J Nephrol 2007;27:279-86. DOI: http://dx.doi.org/10.1159/000101827
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ao avaliarem os pacientes do Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III), verificaram associação entre sarcopenia e estágios da DRC, e esta associação foi influenciada por idade avançada, baixo nível socioeconômico, pouca atividade física, baixa ingesta de carboidrato, gordura e proteína, pela hipercalcemia, hipovitaminose D, hipertensão arterial e presença de resistência à insulina.)

A sarcopenia pode acarretar maior prejuízo funcional para os pacientes nos estágios mais avançados da DRC, conforme comprovaram McIntery et al.,5McIntyre CW, Selby NM, Sigrist M, Pearce LE, Mercer TH, Naish PF. Patients receiving maintenance dialysis have more severe functionally significant skeletal muscle wasting than patients with dialysis-independent chronic kidney disease. Nephrol Dial Transplant 2006;21:2210-6. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfl064
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comparando pacientes em estágios 4 e 5 de DRC, tanto em hemodiálise (HD) quanto em diálise peritoneal (DP). Os dados demonstram que houve diferença significativa na área de seção transversa da musculatura avaliada e na capacidade funcional entre os pacientes dos estágios 4 e 5; entretanto, não houve diferença entre os pacientes em HD e DP, o que conota que as modalidades dialíticas podem não interferir diferentemente na sarcopenia dos pacientes.

Anormalidades na musculatura esquelética na DRC

A fraqueza muscular e a fadiga são frequentemente relatadas pelos pacientes com DRC e vários são os mecanismos responsáveis pelo desenvolvimento desses sintomas, como desequilíbrio hormonal, má nutrição, depleção de ATP e glicogênio, transporte inadequado de oxigênio como consequência da anemia, acidose metabólica e distúrbio eletrolítico, alteração no estilo de vida, perda de massa muscular e fraqueza devido à atrofia de fibras musculares.3Fahal IH. Uraemic sarcopenia: aetiology and implications. Nephrol Dial Transplant 2014;29:1655-65. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gft070
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Em pacientes urêmicos, a anormalidade mais comum na biópsia muscular é a atrofia das fibras musculares do tipo II, as quais apresentam menor área transversa e grupamento de fibras musculares.6Diesel W, Emms M, Knight BK, Noakes TD, Swanepoel CR, van Zyl Smit R, et al. Morphologic features of the myopathy associated with chronic renal failure. Am J Kidney Dis 1993;22:677-84. PMID: 8238013 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0272-6386(12)80430-6
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Mecanismos de perda de proteínas musculares

A etiologia da perda de massa muscular, nos pacientes renais, é multifatorial e semelhante à da sarcopenia em geral, estando envolvidas causas hormonais, alterações imunológicas e miocelulares, inflamação, acidose metabólica, redução na ingesta proteica, inatividade física, excesso de angiotensina II, anormalidades na sinalização da insulina/IGF-1, na expressão da miostatina e redução na função de células satélites (Figura 1). A maioria desses mecanismos estimula a via do SUP dependente de ATP, que é reconhecida como uma das mais importantes vias de perda muscular.7Workeneh BT, Mitch WE. Review of muscle wasting associated with chronic kidney disease. Am J Clin Nutr 2010;91:1128S-1132S. PMID: 20181807 DOI: http://dx.doi.org/10.3945/ajcn.2010.28608B
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Figura 1
Etiologia da sarcopenia urêmica. Representação esquemática dos mecanismos etiológicos da sarcopenia urêmica.

Células progenitoras e células satélites

Após um dano muscular, as células satélites são ativadas e expressam, em sua superfície, a MyoD e fatores de transcrição da miogenina, o que leva a uma proliferação e formação de mioblastos, os quais se diferenciam, formando novas fibras musculares para reparar o dano muscular. Na DRC, a função das células satélites está prejudicada, ocorrendo níveis reduzidos da proteína MyoD e miogenina, o que leva a um prejuízo da regeneração muscular.8Wang XH, Du J, Klein JD, Bailey JL, Mitch WE. Exercise ameliorates chronic kidney disease-induced defects in muscle protein metabolism and progenitor cell function. Kidney Int 2009;76:751-9. PMID: 19641484 DOI: http://dx.doi.org/10.1038/ki.2009.260
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Inflamação

Na DRC, ocorrem altos níveis circulantes de marcadores inflamatórios como proteína C reativa (PCR), interleucina-6 (IL-6) e fator de necrose tumoral alfa (TNF-α) e a inflamação é uma causa importante de perda de massa muscular nessa população.9Stenvinkel P, Alvestrand A. Inflammation in end-stage renal disease: sources, consequences and therapy. Semin Dial 2002;15:329-37. PMID: 12358637 DOI: http://dx.doi.org/10.1046/j.1525-139X.2002.00083.x
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Vários mecanismos podem explicar o papel da inflamação neste contexto, como indução da via NFκβ, inibição da síntese proteica induzida pela insulina, e alteração na sinalização da via da insulina/IGF-1. A inflamação também leva à perda muscular, por meio da ativação do SUP.1010 Kaizu Y, Ohkawa S, Odamaki M, Ikegaya N, Hibi I, Miyaji K, et al. Association between inflammatory mediators and muscle mass in long-term hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2003;42:295-302. PMID: 12900811 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0272-6386(03)00654-1
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SUP dependente de ATP

A proteólise via sistema ubiquitina-proteossoma dependente de ATP destaca-se como a principal causa de degradação de massa muscular na DRC. A inflamação e a acidose metabólica desempenham um papel fundamental na ativação do SUP1111 Mitch WE, Goldberg AL. Mechanisms of muscle wasting. The role of the ubiquitin-proteasome pathway. N Engl J Med 1996;335:897-905. (Figura 2).

Figura 2
Sistema ubiquitina-proteossoma dependente de ATP. As proteínas que serão degradadas primeiramente são ubiquitinizadas. A enzima E1 ativa a ubiquitina, a qual é transferida para uma das enzimas E2 carreadoras de proteínas. Uma enzima E3 catalisa a transferência da ubiquitina para o substrato proteico em uma reação dependente de ATP. Este processo se repete, formando uma cadeia de moléculas de ubiquitina. Esta cadeia é então reconhecida pelo proteossoma 19S, o qual catalisa a entrada do substrato proteico no proteossoma 20S, e clivada em peptídeos no proteossoma 26S. Os peptídeos são degradados em aminoácidos, os quais serão utilizados na formação de proteínas celulares ou liberados pelas células. ADP: difosfato de adenosina; ATP: trifosfato de adenosina.

A inflamação ativa o SUP, o que leva à clivagem de um fragmento de actina de 14-kD, o qual é a marca registrada da proteólise muscular na DRC.1212 Du J, Wang X, Miereles C, Bailey JL, Debigare R, Zheng B, et al. Activation of caspase-3 is an initial step triggering accelerated muscle proteolysis in catabolic conditions. J Clin Invest 2004;113:115-23. PMID: 14702115 DOI: http://dx.doi.org/10.1172/JCI18330
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A densidade deste fragmento de actina pode servir como um marcador para detectar a perda muscular em estágios bem precoces.1313 Workeneh BT, Rondon-Berrios H, Zhang L, Hu Z, Ayehu G, Ferrando A, et al. Development of a diagnostic method for detecting increased muscle protein degradation in patients with catabolic conditions. J Am Soc Nephrol 2006;17:3233-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2006020131
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A acidose metabólica, que é comum em pacientes com DRC, também pode estimular o SUP, o que leva à oxidação de aminoácidos na musculatura esquelética.1414 Bailey JL, Zheng B, Hu Z, Price SR, Mitch WE. Chronic kidney disease causes defects in signaling through the insulin receptor substrate/phosphatidylinositol 3-kinase/Akt pathway: implications for muscle atrophy. J Am Soc Nephrol 2006;17:1388-94. DOI: http://dx.doi.org/10.1681/ASN.2004100842
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Acidose metabólica

A acidose metabólica, além de estimular a via do SUP, acarreta perda de proteína muscular e perda proteico-calórica (PPC), por meio da degradação de proteínas e redução da síntese proteica.1515 Bailey JL, Wang X, England BK, Price SR, Ding X, Mitch WE. The acidosis of chronic renal failure activates muscle proteolysis in rats by augmenting transcription of genes encoding proteins of the ATP-dependent ubiquitin-proteasome pathway. J Clin Invest 1996;97:1447-53. DOI: http://dx.doi.org/10.1172/JCI118566
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Alterações na vitamina D

Níveis séricos adequados de vitamina D estão associados à proliferação e diferenciação de várias células, incluindo a musculatura esquelética.1616 Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357:266-81. PMID: 17634462 DOI: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMra070553
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A suplementação com vitamina D está associada à melhora nos testes de função muscular, redução de quedas, e pode impactar na composição e morfologia das fibras musculares em idosos.1717 Sato Y, Iwamoto J, Kanoko T, Satoh K. Low-dose vitamin D prevents muscular atrophy and reduces falls and hip fractures in women after stroke: a randomized controlled trial. Cerebrovasc Dis 2005;20:187-92. DOI: http://dx.doi.org/10.1159/000087203
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Os pacientes com DRC apresentam as fases de relaxamento da contração muscular mais prolongadas, independente dos níveis séricos de cálcio, fósforo e paratormônio.1818 Fahal IH, Bell GM, Bone JM, Edwards RH. Physiological abnormalities of skeletal muscle in dialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1997;12:119-27. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/12.1.119
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Essas observações sugerem um possível papel da vitamina D sobre a miopatia em pacientes com DRC.

Alterações na angiotensina II

O sistema renina-angiotensina é ativado em várias condições catabólicas, incluindo a DRC, o que leva a ativação da caspase-3 na musculatura esquelética, resultando em clivagem da actina.1919 Song YH, Li Y, Du J, Mitch WE, Rosenthal N, Delafontaine P. Muscle-specific expression of IGF-1 blocks angiotensin II-induced skeletal muscle wasting. J Clin Invest 2005;115:451-8. PMID: 15650772 DOI: http://dx.doi.org/10.1172/JCI22324
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A angiotensina II pode aumentar a proteólise muscular por meio da redução dos níveis circulantes de IGF-1 e ativar a via do TGF-β, que é um dos principais mecanismos de perda de massa muscular.2020 Cohn RD, van Erp C, Habashi JP, Soleimani AA, Klein EC, Lisi MT, et al. Angiotensin II type 1 receptor blockade attenuates TGF-beta-induced failure of muscle regeneration in multiple myopathic states. Nat Med 2007;13:204-10. DOI: http://dx.doi.org/10.1038/nm1536
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Alterações no apetite

A anorexia é uma alteração comum e complexa na DRC. As principais causas citadas na literatura são distúrbios de hormônios que atuam na regulação do apetite, como a leptina e a grelina, redução na capacidade de distinguir os sabores, sintomas gastrointestinais associados à uremia, depressão, instabilidade hemodinâmica resultante da exposição a medicamentos anti-hipertensivos ou hemodiálise, e sensação de plenitude durante a diálise peritoneal.3Fahal IH. Uraemic sarcopenia: aetiology and implications. Nephrol Dial Transplant 2014;29:1655-65. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gft070
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Alterações nos hormônios sexuais

Mais de 60% dos pacientes com DRC avançada têm baixos níveis séricos de testosterona, o que poderia contribuir para a perda de massa muscular.2121 Leavey SF, Weitzel WF. Endocrine abnormalities in chronic renal failure. Endocrinol Metab Clin North Am 2002;31:107-19. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0889-8529(01)00006-8
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Os potenciais mecanismos pelos quais os baixos níveis de testosterona poderiam levar ao catabolismo muscular incluem sinalização alterada do IGF-1 e um aumento nos níveis de miostatina.2222 Sun DF, Chen Y, Rabkin R. Work-induced changes in skeletal muscle IGF-1 and myostatin gene expression in uremia. Kidney Int 2006;70:377-9. DOI: http://dx.doi.org/10.1038/sj.ki.5001552
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As mulheres com DRC geralmente são oligomenorreicas e apresentam deficiência estrogênica em estágios precoces da doença, o que poderia acarretar redução da força muscular.2323 Phillips SK, Gopinathan J, Meehan K, Bruce SA, Woledge RC. Muscle strength changes during the menstrual cycle in adductor pollicis. J Physiol 1993;473:125P.

Alterações no hormônio do crescimento

A DRC está associada a uma resistência ao GH, sendo considerada uma potencial causa de catabolismo proteico aumentado e perda de massa muscular esquelética.2424 Mahesh S, Kaskel F. Growth hormone axis in chronic kidney disease. Pediatr Nephrol 2008;23:41-8. Tal fato pode ser explicado por uma resistência do hormônio anabólico IGF-1 ao turnover proteico na musculatura esquelética e a redução da bioatividade do IGF na DRET, o que levaria a uma diminuição da IGF-1 livre, proporcionalmente ao grau de falência renal.2525 Ding H, Gao XL, Hirschberg R, Vadgama JV, Kopple JD. Impaired actions of insulin-like growth factor 1 on protein Synthesis and degradation in skeletal muscle of rats with chronic renal failure. Evidence for a postreceptor defect. J Clin Invest 1996;97:1064-75. DOI: http://dx.doi.org/10.1172/JCI118499
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Alterações na insulina

A DRC está associada à resistência à insulina desde os estágios iniciais da doença, quando a filtração glomerular ainda é normal.2626 Fliser D, Pacini G, Engelleiter R, Kautzky-Willer A, Prager R, Franek E, et al. Insulin resistance and hyperinsulinemia are already present in patients with incipient renal disease. Kidney Int 1998;53:1343-47. DOI: http://dx.doi.org/10.1046/j.1523-1755.1998.00898.x
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A deficiência de vitamina D e a anemia podem contribuir para a resistência insulínica aumentada nestes pacientes.2727 Kautzky-Willer A, Pacini G, Barnas U, Ludvik B, Streli C, Graf H, et al. Intravenous calcitriol normalizes insulin sensitivity in uremic patients. Kidney Int 1995;47:200-6. PMID: 7731147 DOI: http://dx.doi.org/10.1038/ki.1995.24
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A resistência insulínica também está associada à perda proteica muscular, principalmente através da via do SUP.2828 Wang X, Hu Z, Hu J, Du J, Mitch WE. Insulin resistance accelerates muscle protein degradation: Activation of the ubiquitin-proteasome pathway by defects in muscle cell signaling. Endocrinology 2006;147:4160-8. PMID: 16777975 DOI: http://dx.doi.org/10.1210/en.2006-0251
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Perda proteico-calórica (PPC)

A etiologia da PPC na DRC é complexa, incluindo inflamação, doenças associadas com catabolismo aumentado que podem ocorrer em concomitância com a DRC, por perda de nutrientes através do dialisado, acidose metabólica, resistência à insulina, GH e IGF-1, hiperglucagonemia, hiperparatiroidismo e perda de sangue na máquina de hemodiálise, fezes ou coleta de sangue.2929 Grodstein GP, Blumenkrantz MJ, Kopple JD. Nutritional and metabolic response to catabolic stress in uremia. Am J Clin Nutr 1980;33:1411-6. PMID: 7395769

Em recente consenso da International Society of Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM), os autores ressaltam que a desnutrição que ocorre no paciente com DRC, pela falta de apetite e restrições alimentares, contribui para a etiologia da PPC, mas outros fatores altamente prevalentes são necessários para a síndrome completa se desenvolver. Estes incluem alterações induzidas pela uremia, como aumento do gasto energético, inatividade física e fragilidade.3030 Carrero JJ, Stenvinkel P, Cuppari L, Ikizler TA, Kalantar-Zadeh K, Kaysen G, et al. Etiology of the protein-energy wasting syndrome in chronic kidney disease: a consensus statement from the International Society of Renal Nutrition and Metabolism (ISRNM). J Ren Nutr 2013;23:77-90. DOI: http://dx.doi.org/10.1053/j.jrn.2013.01.001
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Marcadores inflamatórios séricos, como a PCR e IL-6, podem estar persistentemente elevados no processo de PPC, mas não foram incluídos como parte dos critérios diagnósticos dessa síndrome. Outros fatores, além da inflamação, parecem ser determinantes na etiologia da PPC. A perda de massa muscular constitui-se no principal critério para a presença da PPC na DRC, contribuindo, consequentemente, para o desenvolvimento da sarcopenia. Hipoalbuminemia, baixo IMC e dieta hipoproteica e hipocalórica também estão envolvidos.3131 Mak RH, Ikizler AT, Kovesdy CP, Raj DS, Stenvinkel P, Kalantar-Zadeh K. Wasting in chronic kidney disease. J Cachexia Sarcopenia Muscle 2011;2:9-25. DOI: http://dx.doi.org/10.1007/s13539-011-0026-6
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No Brasil, estudo realizado pela Comissão de Nutrição da Sociedade Brasileira de Nefrologia avaliou 2.622 pacientes com DRC e demonstrou que 37,4% da amostra apresentou níveis séricos compatíveis com hipoalbuminemia.3232 Biavo BM, Tzanno-Martins C, Cunha LM, Araujo ML, Ribeiro MM, Sachs A, et al. Nutritional and epidemiological aspects of patients with chronic renal failure undergoing hemodialysis from Brazil, 2010. J Bras Nefrol 2012;34:206-15. DOI: http://dx.doi.org/10.5935/0101-2800.20120001
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Em outro estudo brasileiro, Piratelli & Telarolli Junior3333 Piratelli CM, Telarolli Junior R. Nutritional evaluation of stage 5 chronic kidney disease patients on dialysis. São Paulo Med J 2012;130:392-7. PMID: 23338736 DOI: http://dx.doi.org/10.1590/S1516-31802012000600006
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observaram desnutrição moderada ou grave variando de 22 a 54% de 48 pacientes de um centro de diálise e, desses, 29% tinham peso 75% abaixo do normal.

Araújo et al.3434 Araújo IC, Kamimura MA, Draibe SA, Canziani ME, Manfredi SR, Avesani CM, et al. Nutritional parameters and mortality in incident hemodialysis patients. J Ren Nutr 2006;16:27-35. DOI: http://dx.doi.org/10.1053/j.jrn.2005.10.003
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realizaram um estudo prospectivo que acompanhou 344 pacientes incidentes em HD por período de 10 anos. Os autores concluíram que menor circunferência do médio braço e baixa ingesta calórica no início da diálise foram fatores de risco para mortalidade.

Inatividade física e exercícios

Os pacientes com DRC e em diálise apresentam nível reduzido de atividade física, o que pode induzir à perda de proteínas musculares e atrofia muscular por meio de um mecanismo complexo que inclui inatividade física e falta de condicionamento.3535 Johansen KL, Shubert T, Doyle J, Soher B, Sakkas GK, Kent-Braun JA. Muscle atrophy in patients receiving hemodialysis: effects on muscle strength, muscle quality, and physical function. Kidney Int 2003;63:291-7. PMID: 12472795 DOI: http://dx.doi.org/10.1046/j.1523-1755.2003.00704.x
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Alterações na miostatina e folistatina

A miostatina e a folistatina são membros da família TGF-β. A expressão de miostatina está aumentada na caquexia urêmica, representando um impacto negativo na massa muscular esquelética e no crescimento, levando à atrofia muscular.3Fahal IH. Uraemic sarcopenia: aetiology and implications. Nephrol Dial Transplant 2014;29:1655-65. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gft070
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A folistatina, uma glicoproteína regulatória, previamente reconhecida como uma proteína supressora do FSH, é um potente antagonista da miostatina e evidências experimentais sugerem que a sua expressão exacerbada induz a uma melhora significativa na massa muscular.3636 Haidet AM, Rizo L, Handy C, Umapathi P, Eagle A, Shilling C, et al. Long-term enhancement of skeletal muscle mass and strength by single gene administration of myostatin inhibitors. Proc Natl Acad Sci U S A 2008;105:4318-22. PMID: 18334646 DOI: http://dx.doi.org/10.1073/pnas.0709144105
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,3737 Lee SJ, McPherron AC. Regulation of myostatin activity and muscle growth. Proc Natl Acad Sci USA 2001;98:9306-11. PMID: 11459935 DOI: http://dx.doi.org/10.1073/pnas.151270098
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Entretanto, os mecanismos envolvidos nos efeitos relacionados à folistatina ainda são desconhecidos, sendo que em estudo realizado por Gilson et al.3838 Gilson H, Schakman O, Kalista S, Lause P, Tsuchida K, Thissen JP. Follistatin induces muscle hypertrophy through satellite cell proliferation and inhibition of both myostatin and activin. Am J Physiol Endocrinol Metab 2009;297:E157-64. DOI: http://dx.doi.org/10.1152/ajpendo.00193.2009
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demonstrou que a proliferação de células satélite contribuiu significativamente para o ganho de massa muscular induzido pela folistatina e provavelmente ao aumento da síntese proteica.

Em uma publicação recente, Miyamoto et al.3939 Miyamoto T, Carrero JJ, Qureshi AR, Anderstam B, Heimbürger O, Bárány P, et al. Circulating follistatin in patients with chronic kidney disease: implications for muscle strength, bone mineral density, inflammation, and survival. Clin J Am Soc Nephrol 2011;6:1001-8. DOI: http://dx.doi.org/10.2215/CJN.10511110
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observaram que os níveis de folistatina não estavam alterados em pacientes com DRC, exceto naqueles muito consumidos e com maior atividade inflamatória, sendo que, nestes pacientes, houve associação negativa com a força muscular e densidade mineral óssea. Estratégias para aumentar a massa e força muscular por meio da inibição da miostatina pela folistatina podem representar uma potencial abordagem terapêutica na atrofia muscular que ocorre na uremia e em outras condições.

Prevenção e intervenções terapêuticas potenciais para a perda muscular

Exercícios de resistência

Storer et al.4040 Storer TW, Casaburi R, Sawelson S, Kopple JD. Endurance exercise training during hemodialysis improves strength, power, fatigability and physical performance in maintenance hemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 2005;20:1429-37. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gfh784
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demonstraram que exercícios de resistência realizados em bicicleta ergométrica, realizados imediatamente antes do início da hemodiálise, melhoraram a força, a fadiga e a performance física dos pacientes.

Em um estudo controlado, randomizado, de 26 pacientes em pré-diálise, os marcadores inflamatórios (IL-6 e PCR) diminuíram após 12 semanas de treinamento com exercícios de resistência.4141 Castaneda C, Gordon PL, Parker RC, Uhlin KL, Roubenoff R, Levey AS. Resistance training to reduce the malnutrition-inflammation complex syndrome of chronic kidney disease. Am J Kidney Dis 2004;43:607-16. DOI: http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2003.12.025
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Estes achados sugerem efeitos benéficos do treinamento aeróbico e de resistência na massa muscular em pacientes na pré-diálise e diálise.

Suplementação nutricional

Existem evidências de que a abordagem nutricional pode melhorar a PPC em adultos com DRET.

Caglar et al.4242 Caglar K, Fedje L, Dimmitt R, Hakim RM, Shyr Y, Ikizler TA. Therapeutic effects of oral nutritional supplementation during hemodialysis. Kidney Int 2002;62:1054-9. PMID: 12164890 DOI: http://dx.doi.org/10.1046/j.1523-1755.2002.00530.x
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avaliaram 55 pacientes com PPC em HD, os quais receberam aconselhamento nutricional convencional por 3 meses e, nos 6 meses subsequentes, receberam um suplemento nutricional específico para pacientes em diálise 3 vezes por semana, durante o tratamento hemodialítico. Houve aumento significativo nos níveis séricos de albumina e pré-albumina.

Alguns estudos randomizados que utilizaram os níveis séricos de albumina como desfecho demonstraram melhora significativa da hipoalbuminemia.4343 Sundell MB, Cavanaugh KL, Wu P, Shintani A, Hakim RM, Ikizler TA. Oral protein supplementation alone improves anabolism in a dose-dependent manner in chronic hemodialysis patients. J Ren Nutr 2009;19:412-21. DOI: http://dx.doi.org/10.1053/j.jrn.2009.01.019
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44 Volpi E, Lucidi P, Cruciani G, Monacchia F, Reboldi G, Brunetti P, et al. Contribution of amino acids and insulin to protein anabolism during meal absorption. Diabetes 1996;45:1245-52. DOI: http://dx.doi.org/10.2337/diab.45.9.1245
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45 Ikizler TA. Nutrition support for the chronically wasted or acutely catabolic chronic kidney disease patient. Semin Nephrol 2009;29:75-84. PMID: 19121477 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.semnephrol.2008.10.011
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49 Patel MG, Kitchen S, Miligan PJs. The effect of dietary supplements on the npcr in stable hemodialysis patients. J Ren Nutr 2000;10:69-75. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S1051-2276(00)90002-5
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-5151 Leon JB, Albert JM, Gilchrist G, Kushner I, Lerner E, Mach S, et al. Improving albumin levels among hemodialysis patients: a community-based randomized controlled trial. Am J Kidney Dis 2006;48:28-36. PMID: 16797384 DOI: http://dx.doi.org/10.1053/j.ajkd.2006.03.046
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No Brasil, Maduro et al.5252 Maduro IP, Nonino CB, Sakamoto LM, Meirelles MG, Cardeal Da Costa JA, Marchini JS. Red meat snacks for chronic hemodialysis patients: effect on inflammatory activity (a pilot study). Ren Fail 2013;35:830-4. DOI: http://dx.doi.org/10.3109/0886022X.2013.794659
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observaram, em um estudo piloto, que a suplementação hiperproteica intradialítica não associou-se com inflamação, mas pode ter efeito benéfico na HD.

Correção da acidose metabólica

Stein et al.5353 Stein A, Moorhouse J, Iles-Smith H, Baker F, Johnstone J, James G, et al. Role of an improvement in acid-base status and nutrition in CAPD patients. Kidney Int 1997;52:1089-95. PMID: 9328950 DOI: http://dx.doi.org/10.1038/ki.1997.433
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avaliaram os efeitos da correção da acidose metabólica em pacientes em diálise ambulatorial peritoneal contínua. A correção da acidose levou a ganho de aproximadamente 2 kg de peso e evidências de aumento da massa muscular baseada em medidas antropométricas.

Testosterona

A administração semanal de 100 mg de nandrolona, durante 24 semanas, aumentou a massa magra apendicular em cerca de 2 vezes.5454 Macdonald JH, Marcora SM, Jibani MM, Kumwenda MJ, Ahmed W, Lemmey AB. Nandrolone decanoate as anabolic therapy in chronic kidney disease: a randomized phase II dose-finding study. Nephron Clin Pract 2007;106:c125-35. PMID: 17522475 DOI: http://dx.doi.org/10.1159/000103000
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Informações adicionais são necessárias para que a reposição de testosterona seja amplamente recomendada, principalmente em mulheres.

Correção da resistência insulínica

Em modelos animais de DRC, há uma forte associação entre a sinalização alterada da relação insulina/IGF-1 e perda muscular.2828 Wang X, Hu Z, Hu J, Du J, Mitch WE. Insulin resistance accelerates muscle protein degradation: Activation of the ubiquitin-proteasome pathway by defects in muscle cell signaling. Endocrinology 2006;147:4160-8. PMID: 16777975 DOI: http://dx.doi.org/10.1210/en.2006-0251
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Desta forma, mecanismos que prejudiquem a sinalização da relação insulina/IGF-1 deveriam ser identificados na tentativa de se desenvolver estratégias terapêuticas.3Fahal IH. Uraemic sarcopenia: aetiology and implications. Nephrol Dial Transplant 2014;29:1655-65. DOI: http://dx.doi.org/10.1093/ndt/gft070
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Sarcopenia e DRC

Na literatura mundial, alguns estudos abordaram o tema sarcopenia e DRC, como mostra a Tabela 1. Entretanto, ainda há uma lacuna no que diz respeito a esse assunto, e mais trabalhos são necessários para uma maior compreensão da fisiopatologia, implicações clínicas, diagnóstico e abordagem terapêutica.

Tabela 1
Sarcopenia e DRC

Conclusão

A perda muscular urêmica é complexa, progressiva, e sua patogênese é semelhante à da sarcopenia. Esta complicação devastadora não apenas contribui para um estilo de vida sedentário e piora na qualidade de vida, mas também aumenta a ocorrência de complicações cardiovasculares e a morbimortalidade. Os pacientes com DRC devem ser submetidos a medidas preventivas e avaliados quanto à presença de sarcopenia em estágios mais precoces, quando a instituição de medidas terapêuticas possa ser capaz de reverter o processo de perda muscular e, desta forma, reduzir toda a gama de complicações que podem ocorrer como consequência da sarcopenia nos doentes renais.

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Datas de Publicação

  • Publicação nesta coleção
    Jan-Mar 2015

Histórico

  • Recebido
    03 Fev 2014
  • Aceito
    03 Abr 2014
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