Delirium en pacientes de una
Unidad de cuidados intermedios:
estudio prospectivo

Prevalence of delirium in an
Intermediate Care Unit

Jorge González H, Jorge Barros B.

Background: Delirium or acute confusional state is defined as an acute disturbance of consciousness and attention. Its prevalence among hospitalized patients fluctuates between 25 and 60%. Aim: To assess the prevalence and features of delirium in an intermediate care unit. Patients and methods: All patients admitted to intermediate care unit during a period of two months were assessed and followed. Delirium was assessed daily during the stay in the unit, using the Inouye Confusion Assessment Method. Delirium was classified as hyperactive if the patient required pharmacological or physical restraining methods. Results: Sixty four patients, 32 female, aged 19 to 90 years old were assessed. Forty one percent had delirium. Of these, delirium started after admission in 46% and was hyperactive in 35%. Cognitive disturbances were ascertained by the health care team in 69% of patients with delirium. Age over 70 years old and a history of dementia were defined as predisposing factors for delirium. Serum albumin was > 3.5 g/dl in 14 of 18 patients with and in 11 of 27 patients without delirium (p=0.04). The most frequent risk factors were systemic infections, metabolic disturbances and intracranial lesions. Physical restraining and neuroleptics were the most commonly used measures to deal with hyperactive patients. Conclusions: The prevalence of delirium found in this study is similar to that reported elsewhere, except for the high proportion of patients whose delirium started after admission. (Rev Méd Chile 2000; 128: 75-79)
(Key Words: Aging; Delirium; Dementia)

Recibido el 9 de agosto, 1999. Aceptado en versión corregida el 25 de octubre, 1999.
Departamentos de Neurología y Psiquiatría, Hospital Clínico, Pontificia Universidad
Católica de Chile.

El delirium o estado confusional agudo es un síndrome caracterizado por alteración aguda de la atención y cognición. Si bien es cierto su descripción data de 2500 años, sólo en 1980, con la publicación del DSM-III, se establecieron criterios diagnósticos estandarizados¹.

Con una incidencia estimada entre el 25 a 60% de pacientes ancianos hospitalizados, se asocia a una mortalidad de alrededor de 30%, a una considerable prolongación en el tiempo de hospitalización y a la posibilidad de permanecer con un deterioro cognitivo residual. Es la disfunción orgánica cerebral más frecuentemente vista por psiquiatras y médicos en general^2-5.

Este síndrome es inespecífico dado que ni su presencia ni sus características clínicas revelan la naturaleza del factor etiológico, y a menudo se encuentra más de un factor implicado. Se trataría de un fenómeno de umbral en el que se acumulan factores cerebrales y sistémicos^2,6.

Los profesionales de la salud tienden a pensar en el delirium como una entidad que se presenta con agitación, alucinaciones y conducta inapropiada; sin embargo, a menudo se manifiesta con letargia y actividad disminuida (forma hipoactiva), pudiendo erróneamente interpretarse como depresión¹.

Aunque en los últimos años han aparecido algunos estudios prospectivos con datos acerca de los factores predisponentes y desencadenantes, no contamos con estudios nacionales. Tampoco hay trabajos en Unidades de Cuidados Intermedios (UCI), en que ingresan pacientes con enfermedades médicas agudas y graves, pero no sometidos a ventilación mecánica. El objetivo de este trabajo fue determinar la frecuencia de delirium en una UCI y analizar los principales factores relacionados, utilizando instrumentos estandarizados y validados en el diagnóstico de delirium y demencia.

MATERIAL Y MÉTODO

En forma prospectiva, se encuestaron todos los pacientes de la UCI del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile, entre los meses de mayo y julio de 1997. La evaluación y seguimiento fueron realizados por residentes de neurología.

Se solicitó el consentimiento informado al paciente o a algún familiar cercano en caso de presentar, el enfermo, algún deterioro cognitivo. Sólo un paciente rechazó su participación.

Se excluyeron aquellos casos con compromiso profundo de conciencia o alteración del lenguaje que impidiera evaluar la atención. Tampoco se incluyó a aquellos cuya estadía fue menor a un día.

Se siguió diariamente a los pacientes con el fin de detectar los delirium intrahospitalarios.

Para el diagnóstico de delirium se usó el "Método de Evaluación de la Confusión de Inouye"⁵. Se definió como delirium hiperactivo a aquel que requirió medidas de contención física y/o farmacológicas.

En la determinación de factores desencadenantes de delirium, se consideró la documentación del trastorno en la ficha clínica y su relación temporal con el inicio de la confusión mental³.

Se usó el "Cuestionario de Actividades Funcionales de Pfeffer" para precisar la existencia de demencia previa a la hospitalización. Este cuestionario se aplica a un familiar o conviviente del paciente y tiene una sensibilidad y especificidad mayor al 80%^7,8.

El resto de los antecedentes se extrajo de la ficha clínica.

Se usó como controles a los pacientes encuestados que no presentaron delirium.

Para el cálculo de la significación estadística se usó la prueba de Chi Cuadrado.

RESULTADOS

Características generales. Se encuestaron 64 pacientes, con una edad promedio de 61 años (DS 17,5), en rango de 19 a 90 años. La edad promedio en el subgrupo de pacientes con delirium fue de 66,5 años (DS 16).

El 50% fue de sexo femenino. El 41% de los encuestados presentó delirium (26 pacientes). De éstos, el 69% fue consignado por el equipo tratante. La mayoría de los casos no consignados (6 de 7) correspondieron a delirium hipoactivo.

El promedio de seguimiento en la UCI fue de 3 días (DS 2,7).

Características del delirium. El 46% (11 casos) fue de instalación intrahospitalaria.

El 65% (17 casos) fue de tipo hipoactivo y el 35% (9 casos) hiperactivo. La medida más usada para la agitación psicomotora fue la contención física (Tabla 1).

Tabla 1. Tratamiento de la agitación psicomotora (n=9)
Contención física	6
Neurolépticos	3
Antihistamínicos	2
Benzodiazepinas	2

Factores predisponentes del delirium (Tabla 2). Resultaron factores predisponentes significativos: la edad > 70 años, la presencia de demencia previa y niveles de albúmina plasmática normales o elevados. La edad conservó la significación estadística aun al excluir a los pacientes con demencia (p=0,03).

Tabla 2. Factores de riesgo asociados a delirium
Factor de	delirium		control		p
riesgo	nº/n	(%)	nº/n	(%)
Demencia	8/24	(25)	1/34	(3)	,31
Edad mayor a 70 años	14/26	(54)	9/38	(24)	,03
Albumina mayor de 3,5 g%	14/18	(78)	11/27	(41)	,04
Sexo masculino	13/26	(50)	19/38	(50)	(ns)
Antecedentes de enfermedade crónica	21/26	(81)	32/38	(84)	,48
					ns
Hemoglobina menor a 12 g%	10/24	(42)	17/35	(49)	,52
					(ns)

* El denominador corresponde al total de pacientes en que se contó con el dato.

No resultaron factores relevantes el sexo, el antecedente de enfermedad crónica o los niveles de hemoglobina.

Factores desencadenantes de delirium (Tabla 3). La entidad aguda que más se asoció al desarrollo de delirium fue la infección sistémica (especialmente respiratoria). En segundo lugar se encuentran los desórdenes metabólicos, en que destaca la insuficiencia renal; con menor frecuencia aparecen la insuficiencia respiratoria, hepática e hiponatremia. En tercer orden de frecuencia tenemos las lesiones intracraneanas, todas ellas accidentes cerebro-vasculares.

Tabla 3. Factores desencadenantes de delirium
Factor	% de deliriosos	% de controles	p
Desencadenante	n = 26	n = 38
Infección sistémica	38	34	0,73
			(ns)
Desequilibrio metabólico	31	5	0,006
Lesión intracraneana	23	13	0,30
			(ns)
Otras	26	38

Sólo en el caso de las alteraciones metabólicas fue altamente significativa la diferencia con el grupo control. En cuanto a las lesiones intracraneanas aunque fueron más frecuentes en el grupo con delirium, no se alcanzó significancia estadística.

DISCUSIÓN

La frecuencia de delirium encontrada (41%) corresponde aproximadamente a lo descrito en la literatura, sin embargo, la mayoría de los estudios se han realizado con grupos etarios mayores que en el presente trabajo^1,5,6,9.

La falta de reconocimiento del delirium por el equipo tratante en el 31% de los casos, también está en concordancia con trabajos previos⁵. Dado que este estudio se realizó en una UCI, con una mayor supervisión médica y de enfermería, lo esperable era un porcentaje menor de subdiagnóstico, lo que enfatiza la necesidad de buscar dirigidamente este trastorno y capacitar al equipo de salud en su detección precoz.

Dentro de las medidas aplicadas a los pacientes agitados, continúa siendo la contención física la más común, siendo las medidas farmacológicas subutilizadas. Aunque estos resultados están de acuerdo a lo encontrado en otros estudios³, los expertos recomiendan el uso de neurolépticos como primera elección, junto al manejo ambiental. Las benzodiazepinas se utilizan en los síndromes de abstinencia de alcohol o de benzodiazepinas. Las medidas de contención física se reservan sólo para casos refractarios, ya que pueden incluso aumentar la agitación^6,10-12.

El porcentaje de delirium de instalación intrahospitalaria (46%) fue ostensiblemente mayor que lo descrito en otros estudios, en que fluctúa entre 25 y 30%^3,4. Esto puede estar dado por la mayor gravedad y complejidad de los pacientes que ingresan a una UCI, así como por la mayor cantidad de procedimientos a los que son sometidos. Por otra parte, las habitaciones de la UCI están sometidas a importante estrés sensorial, lo que también puede estar jugando algún rol¹⁰.

La agitación psicomotora estuvo presente en sólo 35% de los pacientes con delirium, lo que concuerda con estudios previos que sugieren que la mayoría de los casos son hipoactivos^1,3.

Como factores predisponentes para desarrollar delirium, la edad y la demencia fueron los más relevantes, lo cual está de acuerdo a la literatura^1,2,11,13,14. Aunque también se describe la hipoalbuminemia como factor de riesgo, en nuestra serie resultó ser un factor de menor incidencia de delirium^11,15. Una probable explicación para este hecho es que la mayoría de nuestros pacientes eran casos agudos y la albuminemia se midió "durante" el delirium, siendo un índice más bien del estado de hidratación que de una condición nutricional basal. Esto también está avalado porque los pacientes con delirium tuvieron mayores niveles de hemoglobina plasmática que los no deliriosos. Pensamos que estos hallazgos, más que reflejar que la hipoalbuminemia sea un factor protector de delirium, indican que la deshidratación aguda es un estado desencadenante importante en este medio. Este hecho está de acuerdo con los hallazgos de Inouye en los que un índice nitrógeno-ureico/creatinina mayor a 18 constituye uno de los principales factores de riesgo para delirium¹⁶.

Respecto a los factores desencadenantes de delirium, el más frecuente fue la infección sistémica. La disfunción cognitiva se ha atribuido a la liberación de citoquinas y productos bacterianos¹⁴. En segundo lugar aparece el desequilibrio metabólico, que fue el único factor significativamente más frecuente que en el grupo control. Esto está de acuerdo con los resultados de Francis que encontró que la uremia y la disnatremia eran factores independientemente relacionados a delirium³.

En suma, el que una alteración aguda evolucione hacia un cuadro de delirium dependería fundamentalmente de la presencia de factores predisponentes como la edad avanzada y la demencia. Las alteraciones metabólicas, especialmente la deshidratación aguda y la uremia, serían desencadenantes que en forma independiente de los factores de riesgo, pueden llevar a delirium.

La identificación oportuna de los factores previamente descritos, permite separar poblaciones de riesgo e incluso, a través de la aplicación de estrategias específicas, evitar la instalación del delirium¹⁰. Una vez instalado, debe instruirse al equipo de salud para su detección y manejo adecuado, a modo de prevenir, en lo posible, las complicaciones y secuelas.

Correspondencia a: Dr. Jorge González Hernández. Hospital de Urgencia Asistencia Pública. Departamento Docente Universidad Católica. Av. Portugal #125, Santiago. Fono: 6651696. Fax: 6359035.

REFERENCIAS

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