Welche Diagnosen sind mit Krankenhauseinweisungen in Deutschland assoziiert?

Nach Angaben des Statistischen Bundesamtes gab es in 2017 in Deutschland 1.942 Krankenhäuser mit insgesamt 497.182 Betten. Es wurden rund 19 Millionen Krankenhauseinweisungen gemeldet [1]. Krämer & Schreyögg stellten einen starken Anstieg der stationären Einweisungen im Laufe von zehn Jahren fest, von 16,5 Millionen in 2005 auf 19,2 Millionen in 2015 [2]. In Deutschland gelten Krankenhauseinweisungen aufgrund chronischer Erkrankungen als potenziell vermeidbar durch eine effektive ambulante Versorgung. Veröffentlichte Studien haben gezeigt, dass ein gewisser Anteil der Krankenhauseinweisungen durch die Inanspruchnahme von Primärversorgern vermieden werden könnte [3, 4].  In den letzten Jahren wurden mehrere Studien veröffentlicht, die sich mit Krankenhauseinweisungen aufgrund verschiedener Erkrankungen oder akuter Ereignisse befassen; so wurden z.B. Studien veröffentlicht, die Krankenhauseinweisungen mit Schädel-Hirn-Trauma [5], Herzinsuffizienz [6], Diabetes [7-9], Schlaganfall [10], Gehirnblutungen [11], akuter Pankreatitis [12] und Demenz [13] in Verbindung brachten. Obwohl ein bedeutender Teil der Literatur sich mit Krankenhauseinweisungen befasst hat, fehlt es an Forschungsarbeiten, die den Einfluss verschiedener primär- und sekundärmedizinischer Fachrichtungen (d.h. Gynäkologen, Neurologen, Psychiater usw.) sowie unterschiedlicher Diagnosen auf die Wahrscheinlichkeit einer Krankenhauseinweisung untersuchen.  Ziel dieser retrospektiven Studie, die mehr als zwei Millionen Erwachsene aus Deutschland eingeschlossen hat, war es daher, mögliche Zusammenhänge zwischen der Krankenhauseinweisung und verschiedenen Diagnosen zu analysieren.

Methoden
>> Diese retrospektive Querschnittsstudie basierte auf Daten aus der Datenbank Disease Analyzer (IQVIA), in der Arzneimittelverordnungen, Diagnosen sowie medizinische und demografische Grunddaten zusammengestellt sind, die direkt und in anonymisiertem Format aus Computersystemen gewonnen werden, die in den Praxen von Allgemeinmedizinern und Fachärzten verwendet werden [14].
Die Studie schloss Patienten ab 18 Jahren ein, die zwischen
Januar 2019 und Dezember 2019 mindestens einen Besuch in einer von 900 Allgemeinpraxen (GPs) in Deutschland hatten.
Das Outcome der Studie war der Zusammenhang zwischen vordefinierten Diagnosen,  demografischen Variablen (Alter und Geschlecht), und Krankenhauseinweisungen.
Als Indexdatum bei Patienten mit Krankenhauseinweisungen galt der Tag der ersten Krankenhausaufnahme in 2019. Bei Patienten ohne Krankenhauseinweisung wurde der letzte Besuchstag als Indexdatum definiert. Diagnosen, die am Indexdatum oder innerhalb von drei Monaten vor dem Indexdatum dokumentiert waren, wurden analysiert, wenn sie bei mindestens einem Prozent der Patienten mit Krankenhauseinweisung dokumentiert waren.
Die Prävalenz der Krankenhauseinweisung wurde berechnet als die Anzahl der Patienten mit mindestens einer Krankenhauseinweisung geteilt durch die Anzahl der Patente mit mindestens einem Arztbesuch im Jahr 2019.
Die Einweisungsprävalenz wurde getrennt nach Geschlecht und Altersgruppe (18-40, 41-50, 51-60, 61-70, 71-80, >80) berechnet. Ein multivariates logistisches Regressionsmodell wurde durchgeführt, um den Zusammenhang zwischen Alter, Geschlecht, den vordefinierten Diagnosen und der Krankenhauseinweisung zu untersuchen. Dieses Modell wurde für Alter, Geschlecht und Diagnosen adjustiert. Da das Regressionsmodell 38 Variablen enthielt, wurde eine Bonferroni-Korrektur für den p-Wert durchgeführt, und ein p-Wert von < 0,001 (berechnet als < 0,05/38) wurde als statistisch signifikant angesehen. Die Analysen wurden mit SAS Version 9.4  durchgeführt.
Ergebnisse
Die vorliegende Studie schloss 2.050.453 Patienten ein. Die Basismerkmale der Studienpatienten sind in Tabelle 1 dargestellt. Das mittlere Alter [Standardabweichung] betrug 52,3 [19,8] Jahre, und 53% der Patienten waren Frauen.
Von den Patienten, die von Hausärzten behandelt wurden, wurden 2019 6,6% in ein Krankenhaus eingewiesen. Der Anteil der Patienten, die in ein Krankenhaus eingewiesen wurden, stieg mit zunehmendem Alter, von 3,5% in der Altersgruppe der 18-40-Jährigen auf 12,5% in der Altersgruppe der über 80-Jährigen. Der Anteil der Krankenhauseinweisungen war bei Männern etwas höher als bei Frauen (6,8% und 6,5%) (Abb. 1).
In multivariaten Regressionsanalysen waren 24 Krankheiten signifikant mit einer Krankenhauseinweisung assoziiert (Tab. 2). Die stärkste Assoziation wurde bei akuter Appendizitis beobachtet (Odds Ratio (OR: 15,64 (95% Konfidenzintervall (CI): 14,70-16,64)), gefolgt von Hernien (OR: 4,36 (95% CI: 4,21-4,51)) und Cholelithiasis (OR: 3,08 (05% CI: 2,95-3,22)). Auch war das Risiko einer Krankenhauseinweisung bei Patienten mit Atmungsstörungen (OR: 2,58 (95% KI: 2,49-2,69)), Krebs (OR: 2,32 (95% KI: 2,26-2,37)) und Bauch- und Beckenschmerzen (OR: 2,28 (95% KI: 2,23-2,34)) mindestens doppelt so hoch. Weitere Erkrankungen, die einen signifikanten Zusammenhang mit einer Krankenhauseinweisung zeigten, waren ischämische Herzerkrankungen, Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, zerebrovaskuläre Erkrankungen, Gastritis und Duodenitis, Lebererkrankungen, COPD, Arthrose, Schulterläsionen, Schlafstörungen, Schwindel und Benommenheit, Schmerzen, Depressionen, Angststörungen, somatoforme Störungen, Reaktion auf schweren Stress und Anpassungsstörungen sowie unbekannte und nicht spezifizierte Morbidität (Tab. 2).
Diskussion
Anhand einer Stichprobe von mehr als zwei Millionen Erwachsenen aus 900 Hausarztpraxen zeigte diese Querschnittsstudie, dass 24 physische und psychiatrische Störungen positiv mit einer Krankenhauseinweisung assoziiert waren und dass die Odds Ratios besonders hoch waren für akute Blinddarmentzündung, Leistenbruch, Bauch- und Beckenschmerzen, Cholelithiasis, Atemstörungen und Krebs. Nach unserem besten Wissen ist diese Studie die erste, die die Zusammenhänge zwischen einem breiten Spektrum von Erkrankungen und der Krankenhauseinweisung untersucht.
Die akute Appendizitis gilt weltweit als eine der häufigsten akuten chirurgischen Erkrankungen, die am häufigsten bei Jugendlichen und jungen Erwachsenen auftritt. Obwohl eine leichte Appendizitis als Erstlinientherapie mit Antibiotika behandelt wird, ist in den meisten Fällen eine Krankenhauseinweisung für eine Appendektomie erforderlich [15, 16].
Die chirurgische Behandlung eines Leistenbruchs ist auch eine der häufigsten Operationen, die von Allgemeinchirurgen in Krankenhäusern durchgeführt werden. Viele Patienten konsultieren jedoch zunächst ihren Hausarzt wegen des Leistenbruchs, der sie dann zur Operation überweist [17, 18].
Der ICD-10-Code für Bauch- und Beckenschmerzen enthält das „akute Abdomen“, das durch eine Infektion, einen Gefäßverschluss, eine Entzündung oder eine Obstruktion verursacht werden kann. Alle diese Erkrankungen erfordern eine dringende Behandlung, was die starke Assoziation von Bauch- und Beckenschmerzen mit einer Krankenhauseinweisung erklärt [19].
Eine akute Cholezystitis kann Schmerzen und Fieber verursachen, und es besteht das Risiko, Komplikationen zu entwickeln; deshalb überweisen die Hausärzte die Patienten in Krankenhäuser, wo den Patienten intravenöse Flüssigkeiten und Antibiotika verabreicht werden können. In den USA hat die Zahl der stationären Entlassungen im Zusammenhang mit akuter Cholezystitis in den letzten Jahren deutlich zugenommen [20].
Zu den Atmungsstörungen gehören z.B. Dyspnoe, Stridor, Keuchen, periodische Atmung und Hyperventilation. Dyspnoe ist die häufigste Atmungsanomalie und kann ein Symptom einer ernsthaften Erkrankung sein, insbesondere wenn sie plötzlich auftritt. Es gibt eine lange Liste von Erkrankungen, die Dyspnoe verursachen können, darunter Asthma, Allergien, Lungenentzündung oder Herzprobleme. Patienten mit Dyspnoe werden häufig ins Krankenhaus eingewiesen, um eine schnelle Diagnose zu stellen und die Mortalität und Komplikationen zu verringern [21].
In der vorliegenden Studie wurden ischämische Herzerkrankungen, Herzrhythmusstörungen und Herzinsuffizienz mit Krankenhauseinweisungen in Verbindung gebracht. Insgesamt wurden 19,5% der Patienten mit Herzinsuffizienz in Krankenhäuser eingewiesen. Störk et al. berichteten, dass 55% der Patienten mit Herzinsuffizienz während ihrer zweijährigen Nachbeobachtungszeit ins Krankenhaus eingewiesen wurden. Diese Krankenhausaufenthalte umfassten sowohl Notfallbehandlungen ohne Krankenhauseinweisung als auch Krankenhauseinweisungen auf der Grundlage von Überweisungen von Allgemeinmedizinern und anderen Spezialisten. Interessanterweise standen mehr als 70% der Krankenhauseinweisungen nicht im Zusammenhang mit kardiovaskulären Ereignissen [22].
In dieser Studie wurden 14,7% der COPD-Patienten in Krankenhäuser eingewiesen, und COPD war signifikant mit einer Krankenhauseinweisung verbunden. Wacker et al. haben gezeigt, dass der Krankenhausaufenthalt der Hauptkostentreiber für schwere COPD-Patienten in Deutschland war; die meisten Krankenhauseinweisungen von COPD-Patienten erfolgten jedoch wegen nicht-respiratorischer Erkrankungen [23]. In Kanada hatten COPD-Patienten 63% höhere Raten von Krankenhausaufenthalten als Patienten ohne COPD [24]. Auch in Schweden war der Krankenhausaufenthalt aufgrund von nicht-respiratorischen Erkrankungen der Hauptkostentreiber bei der COPD-Behandlung [25].
Psychiatrische Erkrankungen wie Depressionen und Angststörungen und in geringerem Maße auch somatoforme Störungen und Reaktionen auf schweren Stress waren in dieser Studie mit der Krankenhauseinweisung assoziiert. Wagner et al. analysierten 18.139 Patienten mit Depression und berichteten, dass die meisten von ihnen von einem Hausarzt oder Psychiater und nur 4,6% in einem Krankenhaus behandelt wurden [26]. In der systematischen Übersicht von Prina et al. waren depressive Symptome mit einer höheren Wahrscheinlichkeit einer Krankenhauseinweisung assoziiert; die Autoren stellten jedoch fest, dass depressive Symptome die Wahrscheinlichkeit einer Krankenhauseinweisung bei fehlender medizinischer Komorbidität nicht erhöhten [27]. In der vorliegenden Studie können alle vier von uns analysierten psychiatrischen Erkrankungen zu depressiven Symptomen führen, und ihre Auswirkungen wurden um mehrere Komorbiditäten bereinigt. Obwohl psychiatrische Erkrankungen nicht unbedingt ein Grund für eine Krankenhauseinweisung sind, ist das Risiko einer Krankenhauseinweisung bei Patienten, bei denen diese Erkrankungen in der Allgemeinmedizin diagnostiziert wurden, erhöht.
Arthrose war eine weitere Diagnose im Zusammenhang mit einer Krankenhauseinweisung, wobei 13,2% der Patienten in ein Krankenhaus eingewiesen wurden. Willer & Swart analysierte Schadendaten einer deutschen gesetzlichen Krankenkasse für den Zeitraum von 2005 bis 2008. Von 1.551 Arthrose-Patienten hatten zwei Drittel mindestens eine dokumentierte Krankenhauseinweisung. Die Patienten wurden z.B. zur Implantation einer Endoprothese an Hüfte oder Knie aufgenommen [28].
Hausärzte sind für die meisten Patienten der primäre Versorgungskontakt. Sie sind für die Diagnose und Behandlung aller gängigen Erkrankungen zuständig. Sie überweisen Patienten jedoch auch an Krankenhäuser und andere medizinische Dienste zur dringenden Behandlung und zur Konsultation von Spezialisten. Unsere Studie bestätigt, dass der Anteil der Patienten mit Krankenhauseinweisungen relativ hoch ist und die Krankenhausversorgung eine wichtige Rolle bei der Behandlung von akuter Appendizitis, Hernien, Bauch- und Beckenschmerzen, Cholelithiasis, Atemstörungen, Krebs, kardiovaskulären und zerebrovaskulären Erkrankungen, COPD und anderen Erkrankungen spielt.
Dir Ergebnisse dieser Studie sollen vor dem Hintergrund mehrerer Einschränkungen interpretiert werden. Erstens stützten sich die Diagnosen nur auf ICD-10-Codes, während mehr Informationen über den Schweregrad und die Dauer dieser Störungen möglicherweise detailliertere statistische Analysen ermöglicht hätten. Zweitens fehlten Faktoren wie Rauchverhalten und Alkoholkonsum. Drittens schloss diese Studie Patienten ein, die in Allgemeinpraxen behandelt wurden; daher sind die Ergebnisse möglicherweise nicht verallgemeinerbar für Patienten, die in Facharztpraxen behandelt wurden. Schließlich wurden die Daten in Deutschland analysiert, und diese Ergebnisse stimmen möglicherweise nicht mit denen der Bevölkerung in anderen Ländern überein. <<