Wiederholte Uterusruptur zu Beginn des III. Trimenons bei Placenta percreta - „Henne und Ei“

 

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Zusammenfassung

Fragestellung: Die Uterusruptur ist mit einer Inzidenz von 1 : 8000 - 15 000 eine seltene, aber aufgrund der hohen Mortalität und Morbidität eine der schwerwiegendsten geburtshilflichen Komplikationen. Durch die Zunahme der Rate an Sectiones hat sich das Ursachenspektrum zugunsten der Narbenruptur verschoben. Derartige Narben sind Prädilektionsstellen für gehäuft beobachtete Plazentationsstörungen. Diese besondere Konstellation birgt das Risiko der bedrohlichen Uterusruptur ohne regelmäßige Wehentätigkeit schon weit vor dem errechneten Entbindungstermin. Fallvorstellung: Die 34-jährige 2-Gravida, 1-Para stellte sich im Zustand nach traumatischer Uterusruptur mit Abort in der 18. Schwangerschaftswoche (SSW) aktuell bei 30 + 2 SSW mit massiven periumbilikalen Schmerzen vor. Bei dem klinischen und sonografischen Bild einer akuten Uterusruptur wurde die Indikation zur eiligen Sectio caesarea in Intubationsnarkose gestellt. Intraoperativ stellt sich im Bereich der Fundushinterwand eine ca. 5 cm messende Rupturstelle dar. Ausgehend vom kranialen Rand der Perforationsstelle wurde der Uterus über auf die Vorderwand reichenden korporalen Längsschnitt eröffnet, das Kind entwickelt und, nach manueller Plazentalösung, der Uterus chirurgisch rekonstruiert. In die Rupturstelle eingewachsen fand sich der Mutterkuchen, als die Wand durchsetzende Placenta percreta. Die histologische Aufarbeitung bestätigte diesen Befund. Diskussion: Akzidentelle oder iatrogene Verletzungen der Gebärmutterwand bedingen eine mechanische Schwachstelle für kommende Schwangerschaften. Eine seltene, aber für Mutter und Kind höchst bedrohliche Komplikation einer derartigen Vorschädigung der Gebärmutter stellen die zusätzlich an diesen Narben gehäuften Plazentationsstörungen dar. Die Placenta percreta als Folge der traumatischen Uterusruptur in der vorangegangenen Schwangerschaft wird zur (Mit-)Ursache des neuerlichen Reißens der Gebärmutterwand weit vor dem errechneten Entbindungstermin und dem Beginn von Geburtsbestrebungen (regelmäßiger Wehentätigkeit). Schlussfolgerung: Wiederholte Rupturen am wehenlosen Uterus in der Frühgeburtlichkeit sind eine Rarität. Dieser Fall sollte für die Bewertung des Wiederholungsrisikos, aber auch für die Beratung und Betreuung dieses Risikokollektivs in das Komplikationsspektrum aufgenommen werden.

Abstract

Background: The incidence of uterine rupture is only between 1 : 8000 and 1 : 15000. Because of the high mortality and morbidity it is one of the most severe obstetrical complications. Due to the increasing number of cesarean sections the possible spectrum of causes has shifted towards scar rupture. Such scars are frequently the preferred locations for placentation disorders. This particular constellation leads to a risk of dramatic uterine rupture without regular contractions long before the due date. Case Report: A 34-year-old woman, gravida 2, para 1, reported massive periumbilical pain at 30 + 2 weeks of gestation. She had a history of traumatic uterine rupture and abortus in the 18th week of gestation. Because of the clinical and sonographical symptoms of acute uterine rupture an emergency cesarean section with intubation anesthesia was indicated. Intraoperatively we found a bleeding uterine rupture of the fundus with a length of about 5 cm. The uterus was opened, starting cranial of the location of perforation, by means of a longitudinal section, the child was removed, and the uterus was reconstructed surgically after manual removal of the placenta. The uterine wall had been invaded by the placenta at the location of the rupture. These findings were later verified by histological diagnosis. Discussion: Accidental or iatrogenic injuries to the uterus lead to uterine scars, creating mechanically weak areas which pose a risk for prospective pregnancies. Disturbances of placentation can occur in the vicinity of these scars and represent a rare but extremely dramatic complication of such uterine damage. Placenta percreta is often the result of a traumatic uterine rupture in a preceding pregnancy and subsequently becomes the reason for a renewed uterine rupture occurring long before the calculated delivery date and the beginning of labor. Conclusion: Repeated uterine ruptures before the beginning of labor when the child is still premature are extremely rare. However, we suggest that this constellation should be included in the spectrum of complications in order to better evaluate the risk of recurrence and to offer advice and care to concerned groups at risk.

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Prof. Dr. med. univ. Alexander Strauss

Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe der Christian-Albrechts-Universität
Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel

Michaelisstraße 16

24105 Kiel

Email: astrauss@email.uni-kiel.de