Katecholaminrefraktäre Hypotension - aktuelle Entwicklungen

 

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Zusammenfassung

Die katecholaminrefraktäre Hypotension (Vasoplegie) stellt einen äußerst kritischen Zustand im Rahmen schwerer Schockzustände unterschiedlicher Genese dar. Die ursächlichen Mechanismen sind nur unvollständig geklärt und die Forschung konzentriert sich zur Zeit auf die Aktivierung spannungsabhängiger Kalium-Kanäle, die allerdings nicht für alle Formen der Vasoplegie eine gleich große Bedeutung zu haben scheinen. Außerdem tragen ATP-Mangel in der Gefäßmuskulatur und Dysregulationen in der Vasopressin-Freisetzung zur Vasoplegie bei. Im Rahmen der klinischen Umsetzung im hämorrhagischen Schock hat Vasopressin und zunehmend auch Methylenblau Bedeutung erlangt. Allerdings sowohl im Rahmen des hämorrhagischen Schocks wie auch in der septischen Vasoplegie ist die Datenlage bisher nur wenig über das Stadium der Erfahrungsberichte durch nicht kontrollierte Studien und Fallberichte hinaus entwickelt. Hier sind Studien erforderlich, die plazebokontrolliert und substanzvergleichend (evtl. auch in Kombinationen) den Stellenwert dieser neuen Substanzen untersuchen. Im Bereich der anästhesiologischen und intensivmedizinischen Betreuung nach Eingriffen unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine sind die Untersuchungen etwas weiter fortgeschritten und es gibt sowohl plazebokontrollierte Studien, die einen signifikanten Effekt von Methylenblau und Vasopressin nachweisen, als auch erste Aussagen zur Verminderung der perioperativen Mortalität. Außer der Gefahr von gastrointestinalen Ischämien gibt es sowohl für Vasopressin wie auch für Methylenblau bisher über keine wesentlichen Nebenwirkungen zu berichten. Wegen der kleinen Fallzahlen, die bisher untersucht wurden, sind Aussagen über Risikofaktoren für die Entwicklung einer Vasoplegie nur sehr begrenzt möglich. Aus dem gleichen Grunde liegen Daten und Erklärungsansätze zu „Therapieversagern” nicht vor. Allerdings gibt es über die zur Zeit klinisch untersuchten Substanzen hinaus - vor allem im Bereich der zentralen Kreislaufregulation - weitere Ansätze zur Behandlung der Vasoplegie. Wenn auch noch keine allgemeingültigen Empfehlungen ausgesprochen werden können, bietet die Gabe von Vasopressin und Methylenblau nach Ausschöpfung der Standardtherapie durchaus eine zusätzliche Option in der akuten lebensbedrohlichen Vasoplegie.

Abstract

Vasoplegia as catecholamine resistent hypotension occurs in severe hemorrhagic or septic shock and post cardiopulmonary bypass. The entire rational behind this phenomenon is still unclear. An ATP-shortage in the vascular musculature, disregulation of vasopressin release, and the activation of ATP-dependent potassium-channels are discussed. In the last years, attention is drawn towards the activation of ATP-dependent potassium-channels and the possible therapeutic inhibition by glibenclamid. However, inhibition of potassium-channels does not normalize blood pressure under all circumstances. In particular in septic shock other mechanisms have to be involved. Overall, the sometimes desperate clinical situation has led to a large number of case reports und uncontrolled series of retrospectively analysed cases, where vasopressin or methylenblue were discribed as successfully reversing catecholamine resistent hypotension. Nevertheless, in hemorrhagic and septic shock scientific evidence of the clinical effects and the right dose as well as placebo controlled studies comparing the agents and possible combinations of agents are desirable but hardly available yet. In the case of severe hypotension following surgery under cardiopulmonary bypass results of the first randomized and placebo controlled studies describe successful restoration of blood pressure and even a decrease in perioperative mortality. Concerning the side effects, vasopressin and methylenblue, like most vasopressors, can cause gastrointestinal ischemia, but with the small number of patients enrolled so far, further major side effects can not be ruled out. Accordingly, the identification of risk factors for the development of vasoplegia and the prediction of the extent of the response or the rate of non-responders to these treatments are widely unknown. However, although the administration of vasopressin and methylenblue can not be recommended as a standard treatment it provides an additional option in individual cases of life threatening vasoplegia.

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Prof. Dr. med. Harald Groeben

Klinik für Anästhesiologie, Schmerz- und Intensivtherapie · Kliniken Essen-Mitte

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Email: harald.groeben@uni-essen.de