Sonographische Diagnostik im Schockraum bei stumpfem Bauchtrauma - Metaanalyse Update 2003

 

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Zusammenfassung

Die Ultraschalluntersuchung ist fester Bestandteil des diagnostischen Schockraum-Algorithmus bei stumpfem Bauchtrauma und Mehrfachverletzungen. In einer im Jahr 2001 publizierten systematischen Übersicht klinischer Studien mussten wir der Sonographie jedoch eine überraschend niedrige Sensitivität konstatieren. In einem Update wurde überprüft, ob durch Einschluss aktueller wissenschaftlicher Publikationen eine Veränderung der diagnostischen Charakteristika der Sonographie resultiert.
Prospektive Studien aus dem Publikationszeitraum Januar 1957-Januar 2003 wurden unabhängig von der Sprache in den einschlägigen Datenbanken Medline/Oldmedline, Embase und dem Cochrane Controlled Trials Register identifiziert. Die Suchstrategie umfasste zudem eine Handsuche und eine freie Internet-Recherche.
Die qualitative Bewertung der Studien erfolgte durch zwei Autoren anhand von Kriterien des Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford. Als Zielkriterien wurden ein zusammengesetzter Endpunkt (freie Flüssigkeit und/oder Organverletzung) sowie die einzelnen Endpunkte des Nachweises eines Hämoperitoneums und der Detektion einer Parenchymverletzung festgelegt.
Nach Erstellung von Vierfeldertafeln wurden Summary Receiver Operating Characteristics (SROC) und Q*-Werte mit 95 % Konfidenzintervallen berechnet. Der Q*-Wert beschreibt den Punkt der SROC-Kurve mit identischer Sensitivität und Spezifität. Zusätzlich wurden die gemeinsamen positiven und negativen Likelihood Ratios (LR) im Random-Effects-Modell ermittelt.
Von 957 identifizierten Studien enthielten nach Durchsicht von Titel und/oder Abstract 349 Arbeiten potenziell verwertbare Informationen. Berücksichtigt werden konnten 67 Studien, von denen neun Mehrfachpublikationen ausgeschlossen wurden. Damit standen 58 Studien mit Einschluss von 16 361 Patienten für die statistische Auswertung zur Verfügung.
Trotz einer Verbesserung der Studiendesigns im Verlauf der letzten Dekade war die Qualität der verbliebenen Studien mäßig. Zwei Drittel aller Untersuchungen erfüllten maximal zwei von sechs möglichen Qualitätskriterien, nur in 40 % der Protokolle wurde der diagnostische Referenzstandard unabhängig angewendet.
Für den gemeinsamen Endpunkt und den Nachweis freier Flüssigkeit resultierte ein Q*-Wert von 0,91, für die Detektion von Organverletzungen wurde ein Q*-Wert von 0,90 ermittelt.
Mit steigender methodischer Qualität nahmen die Q*-Werte ab; die Zusammenfassung der Ergebnisse aus den qualitativ hochwertigsten Studien ergab Q*-Werte unter 0,80.
Bei einer negativen LR von 0,23 für den zusammengesetzten Endpunkt muss bei einer angenommenen Prävalenz intraabdomineller Verletzungen von 35 % trotz negativem Sonogramm von einer Nachtest-Wahrscheinlichkeit von wenigstens 11 % ausgegangen werden. Bei Kindern zeichnete sich im Vergleich zu den diagnostischen Referenzstandards eine noch ungünstigere Testcharakteristik ab (negative LR = 0,43), die Nachtest-Wahrscheinlichkeit beträgt unter der Annahme einer Prävalenz von 35 % wenigstens 19 %.
Die Schockraum-Sonographie hat demgemäß bei hoher Spezifität eine unzureichende Sensitivität und ist für den sicheren Ausschluss von intraabdominellen Verletzungen ungeeignet.

Abstract

Emergency ultrasound has established itself as a key procedure of primary diagnostic work-up for blunt abdominal and multiple trauma. However, in a systematic review published in 2001 ultrasonography turned out to provide an unexpectedly low sensitivity. We conducted an update of this analysis to investigate if test characteristics will be maintained including recent studies.
Prospective trials published between January 1957 and January 2003 were identified using the Medline/Oldmedline, Embase and Cochrane Controlled Trials Register databases. The searching strategy comprised a manual search as well as a search along the world-wide web.
Qualitative rating was carried out by two investigators using criteria proposed by the Centre for Evidence-Based Medicine, Oxford. We investigated a composite endpoint (i. e., free fluid and/or organ laceration) as well as the single criteria organ injury and free intraabdominal fluid collections.
After calculation of two-by-two-tables, Summary Receiver Operating Characteristics (SROC) and Q* values were determined together with their 95 % confidence intervals. The Q* value was proposed as the point of intersection where sensitivity equals specificity. In addition, a random effects model was employed to compute common positive and negative likelihood ratios (LR).
By assessing the title and/or abstract, 349 of 957 papers contained potentially valid information for the purpose of this review. A total of 67 studies were deemed eligible, nine of which had to be excluded from meta-analysis because of dual publication. This left 58 trials allocating 16 361 subjects for statistical analysis.
Despite a trend towards improved study designs observed during the past decade, the included trials were of average methodological quality. Two-thirds of all investigations fulfilled two or less of the six possible quality criteria. The diagnostic reference standard was applied independently in only 40 % of all protocols.
With regard to the composite endpoint and the sonographic depiction of free fluid, the Q* value was estimated at 0.91, whereas Q* equaled 0.90 for the detection of organ injury.
Q* values subsequently decreased with improving study quality and fell clearly below 0.80 in methodologically proper studies.
Accounting for a negative LR of 0.23 (composite endpoint) and an assumed prevalence of 35 % of intraabdominal injury, a post-test probability of 11 % will remain in case of a negative sonogram. In pediatric trauma, ultrasound showed even worse test characteristics (negative LR = 0.43). Thus, in case of a 35 % prevalence, the post-test probability has to estimated at 19 %.
Emergency ultrasound provides high specificity but insufficient sensitivity to reliably rule out intraabdominal injury.

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Dr. med. Dirk Stengel

Klinische Epidemiologie

Klinik für Unfall- und Wiederherstellungschirurgie

Unfallkrankenhaus Berlin

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