Die akute mesenteriale Ischämie - unverstanden oder unheilbar?

 

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Zusammenfassung

Der Mesenterialinfarkt (MI) ist ein vielbeschriebenes Krankheitsbild, dessen Letalität in den vergangenen 50 Jahren nahezu gleich hoch geblieben ist. Die vorliegende retrospektive Studie dient der Aufdeckung kardinaler Probleme und versucht Lösungsansätze zu geben.
Methodik: Zwischen 1979 und 2000 wurden 64 Patienten (31 Frauen, 33 Männer) mit einer spontanen akuten mesenterialen Ischämie operiert. Das Durchschnittsalter betrug 64 Jahre (30-89 Jahre), wobei 23 Pat. (36 %) über 70 Jahre alt waren. Besondere Fragestellungen betrafen Risikofaktoren, diagnostische und therapeutische Verschleppungszeiten, die Notfalldiagnostik und therapeutische Strategien. Elf länger überlebende Pat. wurden nach einer medianen Frist von 5 Jahren klinisch und duplexsonographisch nachuntersucht.
Ergebnisse: Es gab 86 % arterielle und 14 % venöse Verschlussursachen. 19 (30 %) der art. Verschlussprozesse waren thrombotisch bedingt; bei 18 (28 %) konnte eine art. Embolie nachgewiesen werden, wobei das Durchschnittsalter dieser Pat. um 10 Jahre höher lag. Zehn Pat. (15,6 %) hatten eine art. Dissektion, 5 (7,8 %) eine nicht okklusive Ischämie und 3 (4,7 %) ein Trauma. Neun Pat. (14,1 %) wiesen einen venös bedingten MI auf. Diagnostisch wurde nur bei 16 Pat. (25 %) der primäre Verdacht auf einen MI gestellt. Das Gesamtverzögerungsintervall (Diagnose, Therapie) betrug bei primärem Verdacht 10 Stunden (Letalität 59 %), bei sekundärer Diagnosestellung 37 Stunden (Letalität 71 %), p = 0,06. 35 Pat. (54,7 %) hatten bereits ein Endstadium des MI erreicht. Bildgebend erfolgte nur in 19 % (n = 12) eine Arteriographie und in 22 % (n = 14) ein CT. 42mal (66 %) wurde primär chirurgisch exploriert. Vaskulär war in 83 % der zentrale Abschnitt der A. mes. sup. verschlossen. 18 Pat. (28 %) verstarben nach erfolgloser probatorischer Laparotomie in durchschnittlich 30 Stunden. Zur Diskriminierung der therapeutischen Strategien wurden 5 Gruppen gebildet. Bei 24 Pat. (38 %) wurde lediglich eine primäre Darmresektion durchgeführt (Gruppe I). Von den 13 Kontinuitätsresektionen entwickelte sich in 5 Fällen eine Anastomoseninsuffizienz (39 %). Die Letalität betrug 46 %. Fünf Pat. (7,8 %) erhielten eine alleinige Gefäßrekonstruktion (Gruppe II). Die sekundäre Offenheit betrug 80 %, die Letalität 40 %. Elf Pat. (17,2 %) wurden mittels Gefäßrekonstruktion und Spülperfusion therapiert (Gruppe III). Die Letalität betrug 73 %. Bei 3 Pat. (4,7 %) wurde neben der Gefäßrekonstruktion eine Darmresektion erforderlich (Gruppe IV); Letalität 100 %. Schließlich wurden 3 Pat. durch Spülperfusion, Gefäßrekonstruktion und Darmresektion behandelt (Gruppe V). Die Letalität betrug 33 %. Die Gesamtletalität erreichte 67 % (n = 43); < 70 Jahre 56 %, > 70 Jahre 87 % (p < 0,05). Unter den 56 Komplikationen dominierten in 37 % das Multiorganversagen und in 28 % die pOp. progrediente Darmischämie. 21 Pat. (33 %, Durchschnittsalter 59 Jahre) überlebten den MI. Bei 71 % trat innerhalb von 24 Stunden eine Rekonvaleszenz ein. Zehn Pat. verstarben zwischen 1,5 und 7 Jahren nach dem MI. Elf nachuntersuchte Pat. (median 5 Jahre) zeigten eine stabile Rekonvaleszenz (Gewicht: Zunahme n = 3, Konstanz n = 4, Abnahme n = 4). Duplexsonographisch fand sich nur bei 3 Pat. ein geringgradiger (< 50 %) Verschlussprozess der Viszeralarterien ohne klinische Relevanz.
Schlussfolgerungen: Bei Risikopatienten mit akutem Abdomen ist ein MI notfallmäßig angiographisch auszuschließen, um eine Verschleppung der Diagnose zu vermeiden. Vor einer primären Darmresektion ist der Status der Mesenterialarterien zu überprüfen. Eine Gefäßrekonstruktion richtet sich nach dem Verschlusstyp. Simultan zur Therapie erweist sich eine mesenteriale Spülperfusion scheinbar als vorteilig. Die Prognose nach überlebtem MI ist insbesondere bei jüngeren Patienten günstig, allerdings abhängig von der Komorbidität.

Abstract

Purpose: Despite surgical research and progress, the high mortality of acute intestinal ischemia seems to be improved insignificantly over the past fifty years. In this study we analyzed the specific diagnostic and therapeutic problems of the disease in order to improve further management of acute mesenteric ischemia.
Methods: From 1979 until 2000 64 patients (female 31, male 33) with a mean age of 64 (30-89) years underwent operation for primary intestinal ischemia at our institution. All medical and surgical records and imaging studies were reviewed retrospectively. Follow up consisted of clinical examination and duplexsonography.
Results: Only in 26 patients (41 %) a preoperative diagnostic work-up including angiography 12 and CT 14 was performed, whereas in 42 cases the intestinal ischemia was diagnosed during surgical exploration. Intestine malperfusion was caused primarily by venous thrombosis in 9 cases (14 %) and by arterial occlusive disease in 55 cases (86 %). Arterial disorders consisted of arterial thrombosis in 19 cases (30 %), arterial embolism in 18 cases (28 %), aortic or mesenteric artery dissection in 10 cases (15 %), non occlusive disease (NOD) in 5 cases (8 %), trauma 3 cases (5 %). Five different therapeutic strategies were applied: group I: Intestinal resection: 24 patients, anastomotic insufficiency 5 (39 %), mortality 11 (46 %), group II: intestinal artery revascularization: 5 patients, secondary patency rate 80 %, mortality 40 %, group III: Intestinal artery revacularization and perfusion with Ringer’s solution: 11 patients , mortality 8 (73 %), group IV intestinal artery revascularization and intestinal resection: 3 patients, mortality 100 %, group V intestinal artery revascularization and perfusion and intestinal resection: 3 patients, mortality 33 %. A second look operation was performed in 29 cases (40 %) and displayed malperfusion in 72 %. Only 21 of 64 patients survived the acute intestinal ischemia (in hospital mortality was 67 %). Delayed diagnostic and operation caused higher mortality (interval 10 hours: mortality 59 %, interval 37 hours mortality; 71 %, p = 0,06). Follow up after 61 (4-72) months of 21 patients (100 %) could be achieved. Ten patients (48 %) had meanwhile died, 5 patients (50) % as consequence of mesenteric ischemia, the others of unrelated reasons. Eleven patients are still alive without clinical signs of intestinal ischemia.
Conclusions: Early diagnosis before hospitalisation and in-hospital (arteriography) and operation are essential to improve the outcome of patients with acute intestinal ischemia. To avoid short bowel syndrome bowel resection should be combined with mesenteric revascularization. Resection of malperfused bowel should be done cautiously and should be followed automatically by second look operations. Special expertise and good team work of visceral and vascular surgeons are required to achieve better therapeutic results.

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Prof. Dr. Dr. B. Luther

Klinik für Gefäßchirurgie und Nierentransplantation

Universitätsklinikum H.-Heine-Universität

Moorenstraße 5

40225 Düsseldorf

Email: luther@med.uni-duesseldorf.de