Erfassung, Häufigkeit, Ursachen und Präventionvon Medikationsfehlern - eine kritische Analyse

Medikationsfehler machen bis zu 50% der Behandlungsfehler im Gesundheitswesen aus und sind somit zentral für Verbesserungsprojekte zur Optimierung der Patientensicherheit. Voraussetzung für die effiziente Umsetzung von Verbesserungsprojekten ist die Anwendung Evidenz-basierter Methoden für die Erfassung Institutions-spezifischer Medikationsprobleme. Die in der Fachliteratur empfohlenen Methoden haben unterschiedliche Stärken und Schwächen, zeigen aber kaum Überschneidungen bei der Identifizierung von Medikationsproblemen. Während die Analyse von Critical Incident Reporting Systemen insbesondere schwerwiegende Zwischenfälle identifiziert, ist Trigger Tool effizient und kostengünstig. Eine Kombination dieser beiden Methoden ist empfehlenswert. Evidenz-basierte Daten im Bereich Verbesserungsprojekte sind limitiert, existieren unter anderem jedoch für den Einsatz klinischer Pharmazeuten, die Implementierung elektronischer Hilfsmittel (elektronische Verschreibung, Barcoding) und das Vier-Augen-Prinzip. Voraussetzung ist zudem eine breite Unterstützung durch die Führungsebene eines Unternehmens.

Medication errors are responsible for up to 50% of errors in healthcare. Therefore, they are an important target for the improvement of patient safety. The application of evidence-based methods for the analysis of institution-specific medication safety hotspots is crucial. Recommended methods for the identification of medication safety problems have individual strengths and weaknesses, but there is little overlap. Consequently, a combination of methods is recommended. While the analysis of critical incident reporting systems preferentially identifies serious medication errors, trigger tool represents an effective and cost-efficient approach. Evidence-based data for improvement methods is limited. However, the implementation of clinical pharmacy services, IT tools (electronic prescribing, barcoding) and standardized double-check showed a significant impact on error reduction. In addition, the support of institutional leadership is an important prerequisite.