Impacto en la mortalidad de diferentes sistemas de asistencia en red para el tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST. La experiencia de EspañaImpact on Mortality of Different Network Systems in the Treatment of ST-segment Elevation Acute Myocardial Infarction. The Spanish Experience
Analizar la asociación entre la implementación de redes de reperfusión en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) en las comunidades autónomas (CC.AA.) españolas, la tasa regional de intervención coronaria percutánea (ICP) y la mortalidad hospitalaria.
Métodos
Se analizaron las altas hospitalarias del Sistema Nacional de Salud entre 2003 y 2012. El diagnóstico de IAMCEST y los procedimientos relacionados se codificaron mediante la Clasificación Internacional de Enfermedades. Las altas se clasificaron en 3 grupos: ICP (n = 116.621), trombolisis (n = 46.720) o sin reperfusión (n = 139.130).
Resultados
La mortalidad no ajustada fue superior entre los pacientes no sometidos a ICP o fibrinolisis (17,3%) que entre los sometidos a ICP (4,8%) o fibrinolisis (8,6%) (p < 0,001). Se apreció un aumento en la tasa de ICP en el conjunto de CC.AA. (el 21,6% en 2003 frente al 54,5% en 2012; p < 0,001), con una reducción en la tasa de mortalidad estandarizada por riesgo (el 10,2% en 2003 y el 6,8% en 2012; p < 0,001). Se apreciaron diferencias significativas entre las tasas de ICP de las CC.AA. La implementación de redes de reperfusión se asoció con un aumento en la tasa de ICP del 50% (p < 0,001) y una reducción del 14% de la tasa de mortalidad estandarizada por riesgo (p < 0,001).
Conclusiones
Entre 2003 y 2012 se produjo en España un aumento significativo de la tasa de ICP en el IAMCEST. La implementación de redes de reperfusión se asoció con un aumento en la tasa de ICP y una reducción de la mortalidad hospitalaria.
Abstract
Introduction and objectives
To analyze the association between the development of network systems of care for ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) in the autonomous communities (AC) of Spain and the regional rate of percutaneous coronary intervention (PCI) and in-hospital mortality.
Methods
From 2003 to 2012, data from the minimum basic data set of the Spanish taxpayer-funded health system were analyzed, including admissions from general hospitals. Diagnoses of STEMI and related procedures were codified by the International Diseases Classification. Discharge episodes (n = 302 471) were distributed in 3 groups: PCI (n = 116 621), thrombolysis (n = 46 720), or no reperfusion (n = 139 130).
Results
Crude mortality throughout the evaluation period was higher for the no-PCI or thrombolysis group (17.3%) than for PCI (4.8%) and thrombolysis (8.6%) (P < .001). For the aggregate of all communities, the PCI rate increased (21.6% in 2003 vs 54.5% in 2012; P < .001) with a decrease in risk-standardized mortality rates (10.2% in 2003; 6.8% in 2012; P < .001). Significant differences were observed in the PCI rate across the AC. The development of network systems was associated with a 50% increase in the PCI rate (P < .001) and a 14% decrease in risk-standardized mortality rates (P < .001).
Conclusions
From 2003 to 2012, the PCI rate in STEMI substantially increased in Spain. The development of network systems was associated with an increase in the PCI rate and a decrease in in-hospital mortality.
La intervención coronaria percutánea (ICP) primaria es la estrategia de reperfusión preferida para los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) si la realiza un equipo experimentado en los primeros 120 min siguientes al primer contacto médico. Con objeto de ofrecer la mejor estrategia de reperfusión al porcentaje más alto posible de pacientes dentro de los plazos recomendados, las guías actuales plantean la necesidad de una organización óptima de los
MÉTODOS
Puede consultarse una descripción más detallada de la metodología utilizada en el material suplementario.
RESULTADOS
Se identificó a 302.471 pacientes con IAMCEST entre los años 2003 y 2012 en la base de datos del servicio de salud de financiación pública de España. Durante ese periodo, se trató a un total de 116.621 pacientes (38,6%) con 1 ICP durante el ingreso; a 46.720 pacientes, con trombolisis (15,4%), y a 139.130 no se les realizó reperfusión alguna (46%). Las características basales, las comorbilidades y la mortalidad hospitalaria en cada uno de los grupos se describen en la tabla 1. La media de edad
DISCUSIÓN
Los principales resultados de nuestro estudio son: a) tanto la tasa de ICP como el porcentaje de pacientes con IAMCEST a los que se trata con ICP o trombolisis aumentaron sustancialmente en España en el periodo de estudio; b) la existencia de políticas sanitarias diferentes en cada comunidad autónoma de España ha tenido como consecuencia un acceso desigual a la ICP en este contexto clínico, y c) hubo una asociación clara y uniforme entre el desarrollo de los sistemas de redes regionales de
CONCLUSIONES
Nuestros datos ponen claramente de manifiesto un aumento sustancial de la tasa de ICP en los pacientes con IAMCEST en España durante el periodo de estudio. La implementación de los sistemas de redes de ICP regionales, con importantes diferencias entre comunidades autónomas, ha dado lugar a notables diferencias en la mortalidad hospitalaria de esta población. En nuestra opinión, esto resalta las repercusiones que tienen las políticas de asistencia sanitaria en los resultados obtenidos en los
FINANCIACIÓN
El trabajo en el que se basa este artículo fue financiado por subvenciones no condicionadas de la Fundación Interhospitalaria para la Investigación Cardiovascular y Laboratorios Menarini (proyecto RECALCAR). J.V. Segura ha contado en parte con la ayuda del Ministerio de Economía y Competitividad de España, Subvención número MTM2014-56233-P.
CONFLICTO DE INTERESES
Ninguno.
¿QUÉ SE SABE DEL TEMA?
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La guía vigente plantea la necesidad de una organización óptima de los sistemas de asistencia de los IAMCEST locales, regionales y nacionales.
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Sin embargo, la implementación de estas redes de reperfusión está muy influida por varios factores regionales, como los tiempos de traslado, la disponibilidad de recursos e infraestructura y las características de los sistemas de asistencia sanitaria.
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Hay poca información respecto a las repercusiones que tienen las políticas de asistencia sanitaria
Agradecimientos
Los autores dan las gracias al Ministerio de Salud, Servicios Sociales e Igualdad de España por la ayuda prestada a la Sociedad Española de Cardiología para el desarrollo del estudio RECALCAR, y expresan su especial gratitud a la Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación.
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El proyecto RECALCAR (Recursos y Calidad en Cardiología), iniciativa de la Sociedad Española de Cardiología, pretende estandarizar la información para generar evidencia sobre los resultados en salud cardiovascular. Su objetivo es analizar la evolución de los recursos y la actividad de las unidades y los servicios de cardiología y conocer los resultados en la asistencia cardiovascular durante la última década en España.
Este estudio se basa en las dos fuentes anuales de datos del proyecto RECALCAR: una encuesta sobre recursos y actividad de las unidades y servicios de cardiología (2011-2020) y el conjunto mínimo básico de datos del Sistema Nacional de Salud (2011-2019), referido a insuficiencia cardiaca (IC), infarto agudo de miocardio con (IAMCEST) y sin (IAMSEST) elevación del segmento ST.
La encuesta incluye el 70% de las unidades y servicios de cardiología de España. Se ha observado una disminución en el número de camas de hospitalización y la estancia media y un incremento notable en el número de estudios de imagen cardiaca y procedimientos terapéuticos percutáneos. Los ingresos por IC ajustados por edad y sexo han disminuido, aunque su mortalidad y el porcentaje de reingresos han ido en aumento. La evolución de la mortalidad y los reingresos ha sido muy favorable en el IAMCEST; en el IAMSEST, aunque positiva, ha sido menos relevante.
La información aportada por el proyecto RECALCAR demuestra una evolución favorable en la última década en recursos, actividad y resultados en determinados procesos cardiovasculares y constituye una fuente esencial para mejoras futuras y facilitar la toma de decisiones en política sanitaria.
The RECALCAR project (Resources and Quality in Cardiology), an initiative of the Spanish Society of Cardiology, aims to standardize information to generate evidence on cardiovascular health outcomes. The objective of this study was to analyze trends in the resources and activity of cardiology units and/or services and to identify the results of cardiovascular care during the last decade in Spain.
The study was based on the 2 annual data sources of the RECALCAR project: a survey on resources and activity of cardiology units and/or services (2011-2020) and the minimum data set of the National Health System (2011-2019), referring to heart failure (HF), STEMI, and non-STEMI.
The survey included 70% of cardiology units and/or services in Spain. The number of hospital beds and length of stay decreased, while there was a notable increase in the number of cardiac imaging studies and percutaneous therapeutic procedures performed. Age- and sex-adjusted admissions for HF tended to decrease, despite an increase in mortality and the percentage of readmissions. In contrast, the trend in mortality and readmissions was highly favorable in STEMI; in non-STEMI, although positive, the trend was less marked.
The information provided by the RECALCAR project shows a favorable trend in the last decade in resources, activity and results of certain cardiovascular processes and constitutes an essential source for future improvements and decision-making in health policy.
Analizar la evolución reciente del perfil de riesgo, la mortalidad y la actividad asistencial de la cirugía coronaria en España.
Se analizaron todos los episodios con códigos de procedimiento de cirugía aislada de revascularización coronaria del conjunto mínimo básico de datos en 2001-2020. El periodo de estudio se dividió en 4 etapas: 2001-2005, 2006-2010, 2011-2015 y 2016-2020. Se analizaron los cambios del volumen de actividad y los factores relacionados con la mortalidad hospitalaria mediante análisis de tendencia lineal y modelos multivariables de regresión logística.
Se incluyeron 96.073 episodios de donde se realizó una cirugía coronaria aislada. Se observó una reducción del volumen anual de cirugías de 6.134 en 2001 a 3.421 en 2020, y un aumento de la ratio intervencionismo coronario/cirugía de 2,4 a 8. Entre el primero y el último periodo, se produjo un aumento de casi todas las comorbilidades con un incremento del índice de Charlson medio de 2,99 a 3,68 (p < 0,001). Con todo, se redujo la mortalidad del 6,2 al 2,6% (p < 0,001) y del índice de mortalidad ajustado al riesgo de 1,84 a 0,51 (p < 0,001). El volumen de cirugías coronarias de los centros se asoció a una menor mortalidad de forma independiente (p < 0,001).
Entre 2001 y 2020, se redujo de manera relevante el volumen de cirugía coronaria en España. A pesar de un empeoramiento del perfil de riesgo, detectamos una disminución de la mortalidad. El volumen de cirugías tiene un peso determinante en los resultados del proceso.
To analyze the recent evolution of the risk profile, mortality and burden of healtcare delivery of coronary artery bypass grafting (CABG) in Spain.
Episodes with any isolated CABG coded procedure were retrieved from Minimum Basic Data Set between 2001 & 2020. The study period was divided in 4: 2001-2005, 2006-2010, 2011-2015 and 2016-2020. Changes in activity volume and factors associated to in-hospital mortality were analyzed using linear trend analysis and multivariate logistic regression models.
We included 96,073 episodes in which isolated CABG was performed. A reduction in the annual volume of procedures was observed from 6134 in 2001 to 3421 in 2020, and an increase in the coronary intervention/surgery ratio from 2.4 to 8. Between the first and the last period, we detected an increase in the prevalence of almost all comorbidities with an uprising of mean Charlson's index from 2.99 to 3.68 (P<.001). Nevertheless, mortality was reduced from 6.2% to 2.6% (P<.001) and the risk-adjusted mortality rate from 1.84 to 0.51 (P<.001). The CABG volume of healthcare centers was independently associated to a lower mortality independently (P<.001)
Between 2001 and 2020, the volume of CABG in Spain was significantly reduced. Despite a worsening of the risk profile, we detected a decrease in mortality. The volume of procedures has a decisive impact in the performance of CABG.
La atención del paciente con enfermedad cardiovascular por parte de cardiólogos ha demostrado mejores resultados en los distintos espectros. Sin embargo, la presencia de un cardiólogo de guardia es infrecuente en hospitales no terciarios.
Se registraron consecutivamente los IAMCEST entre 2006 y 2016 en un centro de segundo nivel. Analizamos y comparamos 2 periodos: con red autonómica de atención al infarto sin guardia cardiológica (2006-2011) y un segundo periodo (2012-2016) con ambas medidas funcionando.
Se incluyó a 1.524 pacientes, 47,2% tras el inicio de la guardia cardiológica. Se observó un aumento de la angioplastia primaria desde el inicio de la guardia de cardiología (34,3% al 75,7%, p < 0,001), así como una reducción del tiempo puerta balón en 64 minutos (220 [IQR, 167-290] a 156 [IQR, 130-197], p < 0,001). Esto se traduce en una menor estancia hospitalaria, así como en una reducción de las complicaciones durante la hospitalización, fundamentalmente la isquemia recurrente. Si bien se observa una tendencia a una menor mortalidad hospitalaria, la mortalidad durante el seguimiento no se modificó con la guardia de cardiología.
La presencia de un cardiólogo de guardia aumenta el número de pacientes reperfundidos y acorta los tiempos hasta la misma. Esto se traduce en una reducción de las complicaciones hospitalarias, fundamentalmente la isquemia recurrente y la estancia media. Nuestros resultados avalan que la creación de la guardia cardiológica en hospitales no terciarios aporta beneficio adicional a la red de atención al paciente con IAMCEST.
The care of patients with cardiovascular disease by specialist in cardiology has shown better results in different spectrums. However, the presence of an on-call cardiologist is still rare in non-tertiary hospitals.
STEMI was recorded consecutively between 2006 and 2016 in a second level center. We analyzed and compared two periods: regional heart attack care network without a cardiology guard (2006-2011) and a second period (2012-2016) with both measures working.
1524 patients were included, 47.2% after the start of cardiology shift. We observed an increase in primary angioplasty (34.3% to 75.7%, P < .001) as well as a reduction in door-to-balloon time of 64 minutes (220 [IQR, 167-290] to 156 [IQR, 130-197], P < .001). This translates into a shorter hospital stay as well as a reduction in complications during hospitalization, mainly recurrent ischemia. Although there is a trend towards lower hospital mortality, mortality during follow-up did not change with the cardiology guard.
The presence of a cardiologist on call increases the number of patients reperfused, and shortens the time until it. This translates into a shorter hospital stay, as well as lower short-term mortality. Our results indicate that the creation of the cardiological guard brings additional benefit to the care network for patients with STEMI.
The incidence of CS in patients with ACS ranges between 6.5% and 8%4,5. The generalization of primary angioplasty is contributing to a slight reduction of the incidence of CS in this setting (ACS-SC)6. Importantly, early revascularization has shown to reduce mortality in patients with ACS-CS up to 20%7.
A significant proportion of cases of cardiogenic shock (CS) are due aetiologies other than acute coronary syndromes (non ACS-CS). We assessed differences regarding clinical profile, management, and prognosis according to the cause of CS among nonselected patients with CS from a large nationwide database.
We performed an observational study including patients admitted from the hospitals of the Spanish National Health System (SNHS) with a principal or secondary diagnosis code of CS (2016-2019). Data were obtained from the Minimum Basic Data Set (MBDS). Hospitals were classified according to the availability of cardiology related resources, as well as the availability of Intensive Cardiac Care Unit (ICCU).
A total of 10,826 episodes of CS were included, of whom 5,495 (50.8%) were non-ACS related. Non ACS-CS patients were younger (71.5 vs. 72.4 years) and had a lower burden of arteriosclerosis-related comorbidities. Non ACS-CS cases underwent less often invasive procedures and presented lower in-hospital mortality (57.1% vs. 61%,p < 0.001). The most common main diagnosis among non ACS-CS was acute decompensation of chronic heart failure (ADCHF) (35.4%). A lower risk-adjusted in-hospital mortality rate was observed in high volume hospitals (52.6% vs. 56.7%; p < 0.001), as well as in centers with ICCU (OR: 0.71; CI 95%: 0.58-0.87; p < 0.001).
More than a half of cases of CS were due to non-ACS causes. Non ACS-CS cases are a very heterogeneous group, with different clinical profile and management. Management at high-volume hospitals and availability of ICCU were associated with lower risk adjusted mortality among non ACS-CS patients.
Analizar si el ingreso en fin de semana o festivo (IFSF), frente al ingreso en días laborables, influye en el tratamiento (angioplastia, intervención coronaria percutánea [ICP]) y los resultados (mortalidad hospitalaria) de los pacientes hospitalizados por síndrome coronario agudo en el Sistema Nacional de Salud.
Estudio observacional retrospectivo de pacientes ingresados por infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) o con síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (SCASEST) en los hospitales del Sistema Nacional de Salud durante el periodo 2003-2018.
Se seleccionaron 438.987 episodios de IAMCEST y 486.565 de SCASEST, de los cuales fueron IFSF el 28,8 y el 26,1% respectivamente. El IFSF se mostraba como un factor de riesgo de mortalidad hospitalaria en los modelos ajustados por riesgo del IAMCEST (OR = 1,05; IC95%, 1,03-1,08; p < 0,001) y del SCASEST (OR = 1,08; IC95%, 1,05-1,12; p < 0,001). La tasa de ICP en el IAMCEST fue más de 2 puntos porcentuales mayor en los pacientes ingresados en días laborables durante el periodo 2003-2011 y similar o incluso más baja en 2012-2018, sin cambios significativos para el SCASEST. El IFSF se mostró como factor de riesgo estadísticamente significativo tanto para el IAMCEST como para el SCASEST.
El IFSF puede aumentar el riesgo de muerte hospitalaria en un 5% (IAMCEST) y un 8% (SCASEST). La persistencia del riesgo de mayor mortalidad hospitalaria tras ajustar por la realización de ICP y las demás variables explicativas probablemente indique dficiencias en el tratamiento durante el fin de semana respecto de los días laborables.
To analyze whether admission on weekends or public holidays (WHA) influences the management (performance of angioplasty, percutaneous coronary intervention [PCI]) and outcomes (in-hospital mortality) of patients hospitalized for acute coronary syndrome in the Spanish National Health System compared with admission on weekdays.
Retrospective observational study of patients admitted for ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) or for non–ST-segment elevation acute coronary syndrome (NSTEACS) in hospitals of the Spanish National Health system from 2003 to 2018.
A total of 438 987 episodes of STEMI and 486 565 of NSTEACS were selected, of which 28.8% and 26.1% were WHA, respectively. Risk-adjusted models showed that WHA was a risk factor for in-hospital mortality in STEMI (OR, 1.05; 95%CI,1.03-1.08; P < .001) and in NSTEACS (OR, 1.08; 95%CI, 1.05-1.12; P < .001). The rate of PCI performance in STEMI was more than 2 percentage points higher in patients admitted on weekdays from 2003 to 2011 and was similar or even lower from 2012 to 2018, with no significant changes in NSTEACS. WHA was a statistically significant risk factor for both STEMI and NSTEACS.
WHA can increase the risk of in-hospital death by 5% (STEMI) and 8% (NSTEACS). The persistence of the risk of higher in-hospital mortality, after adjustment for the performance of PCI and other explanatory variables, probably indicates deficiencies in management during the weekend compared with weekdays.