Die MISSCARE-Austria-Studie – Teil I

Kalisch et al. definieren den Begriff MNC als „any aspect of required patient care that is omitted (either in part or in whole) or delayed“ (Kalisch et al. 2009, S. 1510). MNC findet dann statt, wenn eine notwendige Pflegetätigkeit nicht durchgeführt oder hinausgezögert wird. Das Missed-Nursing-Care-Modell (Kalisch 2006; Kalisch et al. 2009; Abb. 1) erklärt, wie MNC in Krankenhäusern entsteht und welche Einflussfaktoren dafür bedeutend sind.

Kalisch et al. (2009) identifizierten die wichtigsten Einflussfaktoren („antecedents“), welche die Umsetzung des Pflegeprozesses („nursing process“) beeinflussen. Hierbei handelt es sich einerseits um externe Faktoren, welche die kontextuellen und strukturellen Gegebenheiten betreffen, in der Pflegepersonen die Entscheidungen hinsichtlich der Pflegeversorgung treffen. Diese Faktoren inkludieren: (1) den tatsächlichen Bedarf der Patient*innenversorgung (d. h. Pflegeaufwand, inkl. Komplexität und Stabilität der Pflegesituation, sowie Anforderungen spezialisierter Pflegeversorgung); (2) die verfügbaren Personalressourcen (wie z. B. Anzahl und Funktion von Pflegepersonen im Team, Ausbildungs‑, Kompetenz- oder Erfahrungsniveau); (3) Materialressourcen (wie z. B. Hilfsmittel oder Geräteverfügbarkeit) sowie (4) Beziehungs- und Kommunikationsfaktoren (wie z. B. Teamarbeit oder intra- und interprofessionelle Kommunikation).

Die Gestaltung und damit die Qualität des Pflegeprozesses wird zudem von internen Prozessen durch die Pflegepersonen selbst beeinflusst (Kalisch et al. 2009). Kalisch (2006) stellte fest, dass die Entscheidung, eine bestimmte Intervention durchzuführen oder implizit zu rationieren, von folgenden vier internen Prozessen der Pflegepersonen („nurses’ internal processes“) abhängig ist: (1) den Teamregeln oder -normen; (2) dem Prozess der Entscheidungsfindung; (3) den internen Werten oder Überzeugungen der individuellen Pflegepersonen und (4) deren Gewohnheiten.

Wenn hinderliche externe Faktoren vorhanden sind und sich Pflegepersonen in bestimmten nichtförderlichen internen Prozessen situieren, wird der Pflegeprozess laut Kalisch et al. (2009) limitiert ausgestaltet. Dies führt zu MNC und hat als Konsequenz, dass durch die Diskrepanz zwischen notwendiger und tatsächlich erbrachter Versorgung (negative) Patient*innen-Outcomes eintreten können, die Effekte auf die Patient*innensicherheit und die Pflegequalität haben.

Es wurde eine deskriptiv-komparative quantitative Querschnittstudie mittels onlinebasierter Fragebogenerhebung durchgeführt. Die Grundgesamtheit setzte sich aus allen Pflegepersonen zusammen, die zwischen Mai und Juli 2021 auf konservativen und/oder operativen Allgemeinstationen² österreichischer Krankenhäuser arbeiteten. Es wurde eine pseudoprobabilistische Stichprobe mittels Schneeballverfahren beabsichtigt. Die Rekrutierung der Teilnehmer*innen erfolgte zum einen über Pflegebildungseinrichtungen. Hierzu wurden alle Fachhochschulen mit pflegebezogenen Studiengängen sowie alle österreichischen Gesundheits- und Krankenpflegeschulen angeschrieben, welche im Verzeichnis des österreichischen Arbeitsmarktservices aufgelistet sind (66 Bildungsstätten, Stichtag 10.05.2021). Des Weiteren wurden über österreichische Pflegenewsletter und digitale soziale Netzwerke (i.e. LinkedIn, Facebook und Twitter) mehrere Aufrufe zur Teilnahme an der Studie verbreitet. Krankenhausträger, einzelne Krankenhäuser sowie individuelle Pflegepersonen, welche die Einschlusskriterien erfüllten, wurden in den sozialen Netzwerken dazu eingeladen, die Studie zu unterstützen bzw. an der Studie teilzunehmen. Teilnahmekriterien waren: 1) eine abgeschlossene Qualifikation in der Pflege, begleitet von einer Eintragung im Gesundheitsberuferegister als professionell Pflegende und 2) eine derzeitige Berufstätigkeit 3) auf einer konservativen oder operativen Allgemeinstation in einem österreichischen Krankenhaus.

Für die Berechnung der erforderlichen Stichprobengröße wurden die Empfehlungen von Borg (2000) für die Ermittlung des notwendigen Stichprobenumfangs bei einer uneingeschränkten Zufallsauswahl als Orientierung berücksichtigt. Diese ergaben eine Stichprobengröße von mindestens n = 382 (bei einer angenommenen Zufallsstichprobenziehung und einer angenommenen Grundgesamtheit von 67.200 Pflegepersonen³ [per 31.12.2017 nach Rappold und Juraszovich 2019], einem erwarteten Anteil von 0,5, einem Konfidenzintervall von 95 % und einem Stichprobenfehler von 0,05). Zur Durchführung der Studie wurde das Votum der Ethikkommission der Universität Wien eingeholt (00684/2021). Alle Studienteilnehmer*innen gaben vor der Teilnahme ihre informierte Einwilligung. Die standardisierte Datenerhebung erfolgte in anonymisierter Form.

Als Erhebungsinstrument wurde der Revised MISSCARE-Austria Survey angewendet (Cartaxo et al. in Vorbereitung). Dieses basiert auf den Revised MISSCARE Survey von Dabney et al. (2019). Der Fragebogen setzt sich aus 85 Items zu folgenden Bereichen zusammen: 1) Krankenhaus- und Stationscharakteristika, 2) soziodemografische und berufliche Merkmale der Befragten, 3) Häufigkeit der implizit rationierten Pflegetätigkeiten (Sektion A; gemessen in einer 6‑stufigen Endpunktskala von 1: „sehr selten“ bis 6: „sehr oft“) und 4) ausschlaggebende Faktoren (Sektion B; gemessen in einer 6‑stufigen Endpunktskala von 1: „sehr ausschlaggebend“ bis 6: „gar nicht ausschlaggebend“).

Pflegetätigkeiten der Sektion A, welche aus Sicht der Befragten als nichtnotwendig erachtet wurden (z. B. weil sie für die Patient*innenversorgung in ihrem Fachbereich nicht relevant waren), wurden als −1: „Maßnahme nicht erforderlich“ codiert und aus der Datenanalyse ausgeschlossen. Fehelende Werte wurden paarweise bei deskriptiven bzw. listenweise bei schließenden Verfahren ausgeschlossen. Die statistische Signifikanz wurde auf α = 0,05 und das Konfidenzintervall auf 95 % (95 %-KI) festgelegt. Die Berichterstattung orientierte sich an der STROBE-Checkliste (Elm et al. 2008) und an der RANCARE Guideline (Blatter et al. 2021).

13 von 66 Bildungseinrichtungen haben ihre Mitwirkung an der Studie zugesagt (19,7 %). Insgesamt haben sich 1907 Pflegefachpersonen an der Studie beteiligt. Nach Prüfung der definierten Ein- und Ausschlusskriterien wurden 1006 Fälle in die weitere Datenanalyse einbezogen. Die Stichprobe kann hinsichtlich der Verteilung der Merkmale Arbeitszeitverhältnis, Geschlecht und Funktion (i.e. DGKP, PFA und PA) entsprechend den Daten des Gesundheitsberuferegisters für die Grundgesamtheit als repräsentativ betrachtet werden (Bundesministerium für Soziales, Gesundheit, Pflege und Konsumentenschutz [BMSGPK] 2021; Statistik Austria 2021; Holzweber et al. 2021). Des Weiteren entspricht die Verteilung der Stichprobe über die Bundesländer ungefähr der geografischen Verteilung von Pflegepersonen in der Grundgesamtheit⁴ (bei einem angenommenen Differenzbereich zwischen −5 und 5 %; ausgenommen der Bundesländer Oberösterreich [+14,2 %] und Niederösterreich [−7,1 %]) (Abb. 2).

Die Teilnehmenden kamen großteils aus öffentlichen Krankenhäusern (n = 675, 67,5 %), urbanen Regionen (n = 736, 73,7 %) und arbeiteten vorwiegend in Krankenhäusern mit 301 bis 500 (n = 287, 28,6 %) bzw. mit mehr als 500 Betten (n = 455, 45,3 %). 28,8 % der Befragten (n = 287) arbeiteten auf operativen Stationen, 51 % (n = 509) auf konservativen Stationen und 20,2 % (n = 202) auf Stationen mit beiden Schwerpunkten. Diplomierte Gesundheits- und Krankenpflegepersonen (DGKP) waren als größte Berufsgruppe an der Befragung beteiligt (n = 752, 75 %), gefolgt von Stationsleitungen ([STL] n = 127, 12,7 %), Pflegeassistent*innen ([PA] n = 62, 6,2 %), Pflegefachassistent*innen ([PFA] n = 32, 3,2 %) und anderen Berufsgruppen (n = 29, n = 2,9 %). Die Stationen der Befragten umfassen durchschnittlich 29 Betten (Standardabweichung [SD] = 12,0), dabei wurden in den Teams der befragten Pflegepersonen täglich im Durchschnitt 30 Patient*innen (SD = 13,5) auf der Station versorgt. Weitere soziodemografische Merkmale der Befragten sind in Abb. 3a–i grafisch dargestellt.

Die deskriptive Analyse basiert auf der Anzahl an Pflegepersonen, die ein Item als implizit rationiert bewertet haben. In der Auswertung wird ein Item als implizit rationiert betrachtet, wenn Befragte die Werte 4 bis 6 in der Endpunkteskala von 1: „sehr selten“ bis 6: „sehr oft“ angeben. Diese Angabe bezieht sich auf Tätigkeiten, welche das gesamte Pflegeteam in den letzten zwei Wochen durchführen hätte sollen.

In der vorliegenden Studie wurden vom Pflegepersonal alle aufgelisteten Tätigkeiten bis zu einem gewissen Ausmaß als implizit rationiert angegeben (Tab. 1). Dieses Ausmaß variierte bei den verschiedenen Tätigkeiten zwischen 67,5 und 8,5 %. Als sehr oft bzw. oft weggelassene oder mit Verzögerung durchgeführte Pflegetätigkeiten wurden Interventionen angegeben, welche sich auf die emotionale Unterstützung (67,5 %, n = 639 bzw. 61,0 %, n = 601) sowie auf die Gesprächsführung (61,9 %, n = 595 bzw. 60,6 %, n = 601) beziehen. Diese Rationierung erfolgte häufiger bei den Angehörigen als bei den Patient*innen.

Des Weiteren wurden pflegerische Interventionen, wie Teilnahme an interdisziplinären Besprechungen, angemessene Überwachung von kognitiv beeinträchtigen Patient*innen, Beratung und Schulung, Mobilisation, Führen der Pflegedokumentation und die Beurteilung der Wirksamkeit von Bedarfsmedikamenten von mehr als 40 % der Befragten als impliziert rationiert angegeben. Im Gegensatz dazu wurden die Items „Blutzuckermessen, so oft wie notwendig bzw. wie angeordnet“ mit 8,5 % (n = 83) und „Pflegen von zentralen Venenkathetern“ mit einem Anteil von 10,4 % (n = 95) am seltensten weggelassen.

Analog zu internationalen Studien wurde ein gezählter Index für die Einzelitems der Sektion A berechnet (Abb. 4). Hierbei wurde die Anzahl der Items berechnet, welche jede Person als oft bzw. als sehr oft implizit rationiert angegeben hat (i.e. mit den Werten 4–6 in der 6‑Endpunkteskala von 1: „sehr selten“ bis 6: „sehr oft“). 84,4 % (n = 849, 95 %-KI = [0,821; 0,865]) der Befragten führten an, dass in ihrem Team in den letzten 2 Wochen mindestens eine der aufgelisteten Tätigkeiten oft oder sehr oft weggelassen bzw. mit einer für die Patient*innensicherheit nachteiligen Verzögerung durchgeführt wurde. Circa 50 % (n = 502) meldeten zurück, dass 10 oder mehr der 30 aufgelisteten Tätigkeiten oft bzw. sehr oft implizit rationiert werden (Mittelwert [M] = 9,6, SD = 7,4).

Für die Testung auf Gruppenunterschiede und Zusammenhänge wurde aus den Items der Sektion A ein Mittelwertindex berechnet. D. h., es wurde für jede Person der Durchschnitt aller Werte berechnet, welche sie bei den aufgelisteten Pflegetätigkeiten der Sektion A angegeben hat (Tab. 1). Auch dieser Schritt entspricht der internationalen Studienlage zur Auswertung von Gruppenunterschieden in MNC nach beruflichen und soziodemografischen Merkmalen. Der Mittelwertindex MNC (MMNC) variierte zwischen 1 und 6 (M = 2,9, SD = 0,99) und war annährend normal verteilt.

Die durchgeführten statistischen Tests zeigten, dass MNC unabhängig von der Lokalisation, vom Typ oder von der Krankenhausgröße sowie unabhängig vom Schwerpunkt der Station stattfindet. Ebenso spielt die Qualifikation der Pflegepersonen eine eher geringe Rolle. Ersichtlich ist dagegen, dass das Alter, die Funktion der Pflegenden auf der Station, das Arbeitszeitverhältnis sowie die Stationsgröße und die Berufserfahrung einen Einfluss auf die Häufigkeit von MNC haben. Jüngere Pflegepersonen bis 34 Jahre (95 %-KI MMNC = [2,8; 3,2]) berichteten häufiger über implizite Rationierung als ältere Kolleg*innen ab 45 Jahre (95 %-KI MMNC = [2,4; 2,7]) (Cohens d = 0,466). Ebenso berichteten diplomierte Gesundheits- und Krankenpflegepersonen ohne eine Leitungsfunktion (95 %-KI MMNC = [2,9; 3,0]) häufiger über MNC als Pflegepersonen mit anderen Funktionen. Dieser Unterschied ist besonders im Vergleich zu Pflegepersonen in Stationsleitungsfunktionen (95 %-KI MMNC = [2,4; 2,7]) statistisch signifikant (p = 0,003, Cohens d = 0,232). Auch Pflegepersonen mit einer Vollzeitanstellung (95 %-KI MMNC = [2,8; 3,0]) berichteten im Vergleich zu Teilzeitangestellten (95 %-KI MMNC = [2,7; 2,9]) häufiger über MNC (p = 0,036, Cohens d = 0,133). Diese statistisch signifikanten Zusammenhänge stellen sich als gering bis mittelstark dar (Cohen 1988, 1992)⁵ (Tab. 2), d. h., Änderungen in den Werten der als statistisch signifikant identifizierten Merkmale sind mit einer geringen bzw. mittelstarken Änderung der Häufigkeit von MNC assoziiert.

Die Einflussfaktoren für das Weglassen oder das verzögerte Durchführen von Pflegetätigkeiten wurden retrospektiv für die vorhergehenden 2 Wochen von den befragten Pflegepersonen nach Relevanz für das Entstehen von MNC auf ihrer Station bewertet (Tab. 3). Hierbei wurden von den Befragten am häufigsten die Faktoren „Durchführen von mehreren Tätigkeiten gleichzeitig“ (85,9 %, n = 853) und „häufiges Unterbrochenwerden bei Pflegetätigkeiten“ (82,4 %, n = 818) genannt, gefolgt von den Items „Zunahme hochpflegebedürftiger Patient*innen auf der Station“ (81,4 %, n = 802) und „Mangel an Pflegepersonen“ (78,6 %, n = 779). Insbesondere die Variablen „Durchführen von mehreren Tätigkeiten gleichzeitig“, „häufiges Unterbrochenwerden bei Pflegetätigkeiten“ und „Mangel an Pflegepersonen“ zeigten hochsignifikante mittelstarke positive Zusammenhänge mit mehreren Items der Sektion A (ρ > 0,3; Cohen 1992; Anhang, Abb. 5).

Für die implizite Rationierung wurden zudem das Eintreten von akuten Patient*innensituationen (66,7 %, n = 656) und die Erhöhung der Bettenbelegung auf der Station (61,1 %, n = 602) als ausschlaggebend identifiziert. Besonders relevant waren zudem eine gesteigerte Aufnahme- und/oder Entlassungsdynamik (73,7 %, n = 724) und ein Mangel an unterstützendem und administrativem Personal (62,9 %, n = 623). Ebenfalls eine hohe Relevanz zeigten Items, bezogen auf die eigene emotionale und physische Erschöpfung der befragten Pflegepersonen (57,8 %, n = 575 bzw. 57,0 %, n = 567), gefolgt von einer unzureichenden Unterstützung durch die direkten Vorgesetzten (49,8 %, n = 494). Mehr als 40 % der Befragten berichteten zudem über Spannungen und Kommunikationsschwierigkeiten mit anderen Abteilungen und im interdisziplinären Behandlungsteam. Des Weiteren waren fehlende Warnsysteme/Erinnerungshilfen (wie z. B. Informationen, welche während der elektronischen Pflegedokumentation im Zusammenhang mit der notwendigen Patient*innenversorgung angezeigt werden) ausschlaggebende Situationen für MNC auf ihren Stationen.

Im Gegensatz wurden die Themen der Unterstützung durch Teammitglieder, der Kommunikation und Zusammenarbeit im Pflegeteam sowie der Verfügbarkeit von Materialien oder Geräten als am wenigsten ausschlaggebende Faktoren genannt.