Leichtes Schädel-Hirn-Trauma unter Antikoagulation

Zusammenfassung

Hintergrund

Mit zunehmendem Alter der Bevölkerung ist wegen der erhöhten Komorbidität und Sturzneigung mit einer Zunahme von Schädel-Hirn-Traumata (SHT) zu rechnen. Ältere Patienten leiden allerdings häufig an internistischen oder neurologischen Erkrankungen, die eine Antikoagulation (AC) mittels Acetylsalicylsäure (ASS) bzw. Clopidogrel oder Cumarinen erfordern. Ein einheitliches diagnostisches und therapeutisches Vorgehen für SHT-Patienten, die unter AC stehen, konnte bislang nicht identifiziert werden.

Ziel

Evidenzbasierter Review mit der Fragstellung, ob bei Patienten mit leichtem SHT und bestehender AC ein signifikant höheres Risiko für das Auftreten einer intrakraniellen Blutung (ICB) besteht.

Material und Methode

Mittels systematischer Literaturrecherche in Pubmed, MEDLINE und manueller Recherche wurden Veröffentlichungen zwischen 1992 und 2010 analysiert. Suchbegriffe waren: minimal, minor, mild traumatic brain injury bzw. head trauma, in Verbindung mit Aspirin, Clopidogrel, Coumadin, Warfarin oder Coagulopathy. Ein leichtes SHT wurde charakterisiert durch eine Glasgow Coma Scale (GCS) von 13–15 Punkten. Ausgeschlossen wurden Studien mit Patienten mit spontaner, nicht traumatisch bedingter ICB sowie Studien mit weniger als 50 Patienten.

Ergebnisse

18 relevante Veröffentlichungen konnten für die Auswertung berücksichtigt werden. Es zeigte sich, dass ältere Patienten, die unter AC stehen, häufig Schädelverletzungen im Rahmen von Stürzen erleiden. Eine ICB kann weder durch eine GCS von 15 Punkten noch durch das Fehlen neurologischer Symptomatik oder durch normwertige Gerinnungsparameter zuverlässig ausgeschlossen werden. Vier Studien, eine prospektive und 3 retrospektive, kommen zu dem Ergebnis, dass eine AC nicht zu einer Erhöhung der Mortalität- oder Morbidität führt. In 10 Studien, 2 prospektive Studien und 8 retrospektive Datenerhebungen, ergibt sich, dass eine AC bei Patienten mit leichtem SHT einen negativen Einfluss auf Prognose und Outcome hat. Zwei prospektive Studien diskutieren kontrovers die Notwendigkeit einer Kontroll-CCT nach 24 h auch bei primärer unauffälliger CCT. Drei Arbeiten, 2 retrospektive Datenerhebungen und 1 Übersichtsartikel, geben Empfehlungen für die medikamentöse Therapie bei Patienten mit ICB und AC.

Schlussfolgerung

Aufgrund der inhomogenen Studienlage und der kontroversen Studienergebnisse ist es nicht möglich, eine eindeutige Empfehlung auszusprechen. Die Einnahme von antikoagulatorisch wirksamen Medikamenten kann insbesondere für ältere Patienten jedoch ein erhebliches Risiko darstellen. Wir empfehlen bei leichtem SHT und bestehender Antikoagulation, generell eine CCT bei Aufnahme durchzuführen. Des Weiteren sollte eine stationäre Überwachung für 48 h erfolgen. Zu diskutieren ist, ob und wann bei unauffälligem klinischem Verlauf eine Kontroll-CCT vor Entlassung durchgeführt werden sollte.

Abstract

Context

Traumatic brain injury (TBI) with concomitant anticoagulation (AC) is a common presentation in emergency departments, especially as the average age of the population is rising entailing an increasing number of co-morbidities requiring AC. Although minor head trauma (MHT) under AC is a common entity the literature remains controversial with regard to imaging and treatment.

Objective

An evidence-based review of the risk of intracranial bleeding (ICB) in MHT under AC was carried out.

Methods

A systemic analysis of the current literature from 1992 to 2010 listed in Pubmed and Medline was performed using the keywords “minimal, minor or mild traumatic brain injury” in combination with “aspirin, clopidogrel, coumadin, warfarin or coagulopathy”. Exclusion criteria comprised spontaneous, non-traumatic ICB and studies including less than 50 patients.

Results

A total of 18 studies met the inclusion criteria and revealed that elderly patients under AC suffer more frequently from mild head trauma due to falls. Of these 2 prospective studies dealt with the question of a control cranial computed tomography (CCT) if the initial CCT scan showed no signs of ICB. Regarding treatment 3 studies elaborated therapeutic approaches for patients suffering from ICB under AC. There were 10 studies where it was reported that AC entails an increased risk of developing ICB whereas 4 studies claimed that AC has no impact on ICB evolving after TBI.

Conclusions

Due to the fact that the evidence is not consistent regarding the management of TBI under AC a coherent and generally applicable recommendation does not exist. We recommend that a CCT scan should be performed within 30 min after admission for every patient suffering from TBI under AC. Furthermore, patients should be admitted for observation over 48 h for neurological surveillance. It remains controversial if a control CCT needs to be accomplished in patients without neurological deficits before discharge.