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Sedierung in der Palliativmedizin*: Leitlinie für den Einsatz sedierender Maßnahmen in der Palliativversorgung

European Association for Palliative Care (EAPC)

Sedation in palliative medicine: Guidelines for the use of sedation in palliative care

European Association for Palliative Care (EAPC)

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Zusammenfassung

Die European Association for Palliative Care (EAPC) betrachtet die palliative Sedierung als wichtige und notwendige Behandlungsoption für ausgewählte Patienten, die unter sonst therapierefraktären Symptomen leiden. Die Anwendung dieser Maßnahme erfordert entsprechende Sorgfalt als auch klinische Erfahrung („good clinical practice“). Eine Nichtbeachtung der potenziellen Risiken kann schädigendes und unethisches Handeln nach sich ziehen, welches die Glaubwürdigkeit und die Reputation der verantwortlichen Therapeuten und Institutionen als auch der Palliativmedizin insgesamt beeinträchtigen kann. Verfahrensorientierte Leitlinien tragen dazu bei, medizinisches Personal zu schulen, Standards für die optimale Versorgung zu setzen und die wichtige Information zu vermitteln, dass palliative Sedierung genau dann eine akzeptierte und ethisch gerechtfertigte Vorgehensweise darstellt, wenn sie in bestimmten angemessenen Situationen eingesetzt wird. Die EAPC ist bestrebt, die Entwicklung solcher Behandlungsstandards durch ein 10-Punkte-Rahmenprogramm im Sinne einer Leitlinie zu fördern, welches auf bereits bestehenden Standards, auf wissenschaftlichen Untersuchungen und auf Reviews beruht.

Abstract

The European Association for Palliative Care (EAPC) considers sedation to be an important and necessary therapy option in the care of selected palliative care patients with otherwise refractory distress. Prudent application of this approach requires due caution and good clinical practice. Inattention to potential risks and problematic practices can lead to harmful and unethical practice which may undermine the credibility and reputation of the responsible clinicians and institutions as well as the discipline of palliative medicine more generally. Procedural guidelines are helpful to educate medical providers, set standards for best practice, promote optimal care and convey the important message to staff, patients and families that palliative sedation is an accepted, ethical practice when used in appropriate situations. EAPC aims to facilitate the development of such guidelines by presenting a 10-point framework that is based on the pre-existing guidelines and literature and extensive peer review.

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Notes

  1. Klinische Erfahrung bedeutet, dass die Verantwortlichen neben dem Expertenwissen umfangreiche praktische Erfahrung im Umgang mit komplexer Symptomkontrolle erworben haben sollen, dies kann sowohl im Bereich der stationären als auch in der ambulanten Versorgung geschehen.

  2. Im Falle dieser unerwünschten Wirkung mit gleichzeitig großer Sedierungstiefe würde die Sedierungsdosis reduziert werden.

  3. Im Original „catastrophic events“.

  4. Für die Praxis bedeutet das, dass auf Patient und Angehörige auch frühzeitig aktiv zugegangen werden sollte, um möglicherweise notwendige Vorgehensweisen im Vorfeld zu besprechen.

  5. Im Original „overwhelming pain crisis“.

  6. Auch hier ist hervorzuheben, dass eine Entscheidung auf Konsens beruhen sollte. Dies gilt insbesondere für Einrichtungen der Pflege und ein stationäres Umfeld. Meist sind hier viele Betreuende emotional involviert. Die Verantwortung für die Therapie übernimmt nach der Rechtslage in Deutschland der behandelnde Arzt. Angehörige und die anderen Betreuer sind im Sinne des Patientenwillens beratend, aber nicht in letzter Verantwortung tätig.

  7. Im Original „severe distress while actively dying“.

  8. Im Original „emergency situations at the end of life“.

  9. Der im Original verwendete Begriff „suffering“ umfasst körperliches und psychisches Leiden.

  10. Im Original „to ensure comfort“ macht deutlich, dass eine rein technologische Symptomkontrolle nur einen Teil der Palliativversorgung umfasst.

  11. Im Original befindet sich hier ein kurzer Abschnitt zu Barbituraten, auf den wir bewusst verzichtet haben. Barbiturate haben in Deutschland einen eingeschränkten Zulassungsstatus und werden derzeit in den Nachbarländern zur aktiven Tötung eingesetzt. In den seltenen Fällen, in denen sie im Rahmen der palliativen Sedierung zur Anwendung kommen sollen, müssen sie von Experten mit der notwendigen Sorgfalt und Verantwortungsbewusstsein eingesetzt werden.

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Danksagung

Wir möchten uns bei den vielen Fachgutachtern der EAPC und den Kollegen aus der Palliativmedizin bedanken, die an der Entwicklung dieses Dokuments mitgewirkt haben, ganz besonders bei: Martin Chasen, Nessa Coyle, David Currow, Charles Daniel, Mervyn Dean, Susan Derby, Marie Fallon, Betty Ferrel, Frank Ferris, Timothy Kirk, Judith Lacy, Reidar Lie, Sara Lieber, Charles Loprinzi, Johan Menten, Amitai Oberman, Ora Rosengarten, Claud Regnard, Gil Bar Sella, Pesach Shvartzman, Jim Shalom, Charles Sprung, Florian Strasser, Christina Ullrich und Charles von Gunten. Besonderer Dank geht an die Mitverfasser, die Vorstandsmitglieder der EAPC, die wesentlich zur Entwicklung des Manuskripts beigetragen haben, die den endgültigen Entwurf kritisch überprüft und letzte Empfehlungen zur Veröffentlichung ratifiziert haben. Neben Lukas Radbruch (Vorsitzender) gehören dazu: Augusto Caraceni, Tine De Vlieger, Michaela Berkovitch, Pam Firth, Katalin Hegedus, Maria Nabal, Sheila Payne, Andre Rhebergen, Esther Schmidlin, Per Sjogren, Carol Tishelman, Chantal Wood und Franco DeConno.

Frau Victoria Fisher (http://www.allgermantranslations.com) danken wir für eine unabhängige, ehrenamtliche Übersetzung des Textes ins Deutsche, der als Vergleich und für die Erstellung des Textes eine große Hilfe war.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Author information

Authors and Affiliations

Authors

Corresponding author

Correspondence to B. Alt-Epping.

Additional information

___ ___

European Association for Palliative Care (EAPC) Recommended Framework for the Use of Sedation in Palliative Care. Übersetzt von B. Alt-Epping, T. Sitte, F. Nauck, L. Radbruch

Original von: Nathan I Cherny, Lukas Radbruch (2009) EAPC recommended framework for the use of sedation in Palliative Care. Pall Med 23(7):581–559

Erstpublikation deutsche Fassung: Palliativmedizin 2010; 11(3):112–122, Thieme Verlag

*Im Titel des Originaltextes findet sich das Wort framework , in dem sich widerspiegelt, dass es sich keineswegs um direktive Vorgaben, als eher um einen Handlungsrahmen handelt, der in Form von nationalen Leitlinien oder lokalen Standards bzw. Verfahrensanweisungen entsprechend den jeweiligen kulturellen und regionalen Besonderheiten weiter ausgestaltet und auf individuelle klinische Situationen angewendet werden sollte. Die Vorgabe eines solchen Handlungskorridors, der die Rechtsqualität einer Empfehlung hat, wird in der deutschen Nomenklatur des Qualitätsmanagements als Leitlinie bezeichnet – im Gegensatz zu einer Richtlinie, die in ihrem Geltungsbereich rechtsverbindlichen Charakter hat.

Appendices

Anhang 1: Weiterführende Betrachtungen zur Anwendung von Sedativa bei refraktärem existenziellem oder psychischem Leiden

Besonderheiten

Die Sedierung bei der Behandlung von refraktären psychischen Symptomen und existenziellem Leiden unterscheidet sich von anderen Situationen in Bezug auf vier bedeutende Faktoren:

  1. 1.

    aufgrund der Art der angesprochenen Symptome ist es wesentlich schwieriger zu ermitteln, dass sie wirklich refraktär sind;

  2. 2.

    die Schwere des Leidens, das einigen dieser Symptome zugrunde liegt, kann sehr dynamisch und unvorhergesehen sein; psychische Anpassung und Bewältigung kommen häufig vor;

  3. 3.

    die konventionellen Behandlungsansätze weisen geringe Nebenwirkungen auf und

  4. 4.

    das Vorhandensein dieser Symptome weist nicht unbedingt auf ein weit fortgeschrittenes Erkrankungsstadium hin [72, 77, 78].

Weitere Verfahrenshinweise

  1. 1.

    Die beschriebene Vorgehensweise soll für Patienten mit fortgeschrittenen, inkurablen Grunderkrankungen vorbehalten sein.

  2. 2.

    Die Bezeichnung von Symptomen als „refraktär“ sollte erst nach wiederholten Einschätzungen durch Ärzte, die in der psychologischen Begleitung erfahren sind und zu dem Patienten und seinen Angehörigen ein gutes Verhältnis haben, erfolgen, einhergehend mit einer probatorischen Behandlung von Angst, Depression und existenziellem Stress.

  3. 3.

    Die Einschätzungen sollten im Kontext einer multiprofessionellen Fallkonferenz, der Vertreter aus Psychiatrie, Seelsorge und Ethik und der am Patientenbett arbeitenden Professionen zugehören, erfolgen, eingedenk der Komplexität und häufig multifaktoriellen Genese der beschriebenen Situation.

  4. 4.

    In den seltenen Fällen, in denen dieses Vorgehen tatsächlich zweckmäßig und angemessen ist, sollte Sedierung mit dem Ziel einer Entlastung für 6–24 h eingeleitet werden, gefolgt von einer planmäßigen Dosisreduktion innerhalb eines vorher vereinbarten Zeitraumes.

  5. 5.

    Eine Dauersedierung sollte nur dann in Erwägung gezogen werden, wenn wiederholte Versuche von intermittierender Entlastungssedierung durchgeführt wurden.

Anhang 2: Beispiele von Arzneimitteln zur Sedierung in der Palliativmedizin

Benzodiazepine

Benzodiazepine wirken anxiolytisch und bewirken einen Bewusstseinsverlust, sie weisen synergistische sedierende Effekte mit Opioiden und Antipsychotika auf, sie wirken antikonvulsiv in der therapeutischen und prophylaktischen Anwendung. Sie können eine paradoxe Agitiertheit, Atemdepression und Entzugssymptomatik verursachen, wenn eine kontinuierliche Dauerinfusion nach Toleranzentwicklung rasch in ihrer Dosis reduziert wird. Flumazenil ist ein Benzodiazepinantagonist mit kurzer Halbwertszeit.

Midazolam

Allgemein: Midazolam ist die am häufigsten zur Sedierung eingesetzte Substanz.

Pharmakologie: Wasserlösliches, schnell und kurz wirkendes Benzodiazepin. Es wird in eine lipophile Verbindung metabolisiert, die auf das zentrale Nervensystem wirkt mit kürzerer Wirkungsdauer aufgrund von schneller Umverteilung. Daher ist im Allgemeinen die Verabreichung durch Dauerinfusion erforderlich, um eine kontinuierliche Wirkung aufrechtzuerhalten.

Vorteile: Schnell eintretende Wirkung. Kann intravenös (i.v.) oder subkutan (s.c.) verabreicht werden.

Anfangsdosis: 0,5–1 mg/h, 1–5 mg nach Wirkung.

Übliche Wirkdosis: 1–20 mg/h.

Lorazepam

Allgemein: Ein intermediär wirkendes Benzodiazepin mit einer maximalen Wirkung nach ungefähr 30 min bei intravenöser Verabreichung. Aufgrund seiner langsameren Pharmakokinetik ist es für rasche Titrationen nach oben oder unten weniger geeignet als Midazolam.

Pharmakologie: Die Elimination wird durch Nieren- oder Leberfunktionsstörung nicht beeinträchtigt.

Vorteile: schnell eintretende Wirkung; kann intravenös (i.v.) oder subkutan (s.c.) verabreicht werden.

Anfangsdosis: 0,05 mg/kg alle 2–4 h als intermittierende Bolusgabe.

Flunitrazepam

Allgemein: wasserlösliches Benzodiazepin mit langer Halbwertszeit.

Pharmakologie: Eliminierung wird durch Nieren- oder Leberfunktionsstörung nicht beeinträchtigt.

Vorteile: schnell eintretende Wirkung; kann intravenös (i.v.) oder subkutan (s.c.) verabreicht werden.

Nachteil: langsame Ausscheidung bei langer Halbwertszeit.

Anfangsdosis: Bolusdosis 1–2 mg, Dauerinfusion 0,2–0,5 mg/h.

Neuroleptika/Antipsychotika

Neuroleptika können wirkungsvolle Sedativa sein, insbesondere wenn der Patient Anzeichen und Symptome eines deliranten Zustandes zeigt. Ein Delir ist ein akuter Verwirrungszustand, der nur schwer von Angstzuständen unterschieden werden kann. Diese Unterscheidung ist jedoch wichtig, da die Verabreichung von Opioiden oder Benzodiazepinen als Initialtherapie bei Delir zu einer Zunahme der Symptomatik führen kann.

Levomepromazin

Allgemein: Levomepromazin ist ein Phenothiazinderivat mit antipsychotischer Wirkung.

Vorteile: rascher Wirkeintritt; antipsychotische Wirkung bei Delir; geringe analgetische Effekte; kann oral oder parenteral (i.v., s.c. oder i.m.) verabreicht werden.

Anfangsdosis: initial 12,5–25 mg und 50–75 mg Dauerinfusion.

Übliche Wirkdosis: 12,5 oder 25 mg alle 8 h oder bei Bedarf (Unruhezustände) bis zu stündlich oder bis zu 300 mg/Tag Dauerinfusion.

Nebenwirkungen: orthostatische Hypotonie, paradoxe Agitiertheit, extrapyramidalmotorische Symptome, anticholinerge Wirkung.

Chlorpromazin

Allgemein: weitverbreitetes Antipsychotikum, das oral, parenteral (i.v. oder i.m.) und rektal verabreicht werden kann.

Vorteile: antipsychotische Wirkung bei deliranten Patienten.

Anfangsdosis: i.v. oder i.m. 12,5 mg 4- bis 12-stündlich, oder 3–5 mg/h i.v. oder 25–100 mg 4- bis 12-stündlich rektal.

Übliche Wirkdosis: parenteral 37,5–150 mg/Tag, rektal 75–300 mg/Tag.

Nebenwirkungen: orthostatische Hypotonie, paradoxe Unruhe, extrapyramidale Symptome, anticholinerge WirkungFootnote 11.

Allgemeinanästhetika

Propofol [79, 80]

Allgemein: schnell wirkendes Allgemeinanästhetikum.

Vorteile: schnell einsetzende Wirkung der Sedierung; kann rasch titriert werden, schnelle Ausscheidung.

Nebenwirkungen: arterielle Hypotonie und Atemdepression, Schmerzen bei Infusion in kleine periphere Venen.

Vorsichtsmaßnahmen: Bei der Verabreichung von Propofol gelten strenge aseptische Bedingungen. Infusionsschläuche sind alle 12 h auszutauschen. Die Durchstechflasche und nicht verwendete Substanz, die nach 12 h nicht vollständig infundiert ist, sind zu entsorgen.

Über die Sedierung hinausgehender Nutzen: antiemetisch, juckreizstillend und bronchodilatierend.

Anfangsdosis: 0,5 mg/kg/h.

Übliche Dosis: 1–4 mg/kg/h.

Anhang 3: Skalen zur Symptomerfassung bei Patienten mit reduziertem Bewusstsein (Tab. 1, Tab. 2)

Tab. 1 Critical-Care Pain Observation Tool (CCPOT)
Tab. 2 Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)*

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Alt-Epping, B., Sitte, T., Nauck, F. et al. Sedierung in der Palliativmedizin*: Leitlinie für den Einsatz sedierender Maßnahmen in der Palliativversorgung. Schmerz 24, 342–354 (2010). https://doi.org/10.1007/s00482-010-0948-5

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