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Labordiagnostik rheumatischer Erkrankungen

Teil 3: Infektbedingte Arthritiden

Laboratory diagnosis of rheumatic diseases

Part 3: arthritides caused by infection

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Zeitschrift für Rheumatologie Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

Dieser dritte Teil einer Serie zur Labordiagnostik von rheumatischen Erkrankungen behandelt die infektbedingten Arthritiden.

Grundstein der Diagnostik ist der Nachweis erregerspezifischer Antikörper. Gelegentlich hilft auch der Erregerdirektnachweis mittels Nukleinsäureamplifikationstechniken.

Septisch infizierte Gelenke müssen umgehend punktiert und die Synovia mikroskopisch und kulturell untersucht werden.

Abstract

This third part of this series of articles on laboratory diagnostics of rheumatic diseases considers the rheumatic diseases caused by infection by microorganisms, or reactive arthritides.

The basis for laboratory diagnostics of infection-reactive arthritides is the investigation of anti-infection antibodies. In some situations, DNA amplification methods may be helpful. Bacterially infected joints should be immediately examined by arthrocentesis and microscopic examination and laboratory culture of the synovial fluid.

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Abb. 1

Literatur

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Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Correspondence to K. Hartung.

CME-Fragebogen

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Eine 75-jährige Patientin mit rheumatoider Arthritis und Diabestes mellitus Typ 2 stellt sich wegen seit 3 Tagen starker Schmerzen, Schwellung und Rötung im Bereich des rechten Kniegelenks in Ihrer Praxis vor. Zur Behandlung der RA erhält sie von Ihnen MTX und Low-dose-Prednisolon. Während Ihres Praxisurlaubs kam es zu einem akuten Krankheitsschub. Der konsultierte kassenärztliche Notdienst führte eine Punktion des Kniegelenks mit Steroidinstillation durch. Was ist Ihre Verdachtsdiagnose?

Parovirus-B19-Infektion.

Bakterielle Gelenkinfektion.

Reaktive Arthritis bei viralem Infekt.

Steroidmyopathie.

Lyme-Arthritis.

Ein 25-jähriger Patient stellt sich mit seit 14 Tagen bestehender Monarthritis im linken oberen Sprunggelenk in Ihrer Früharthritis-Sprechstunde vor. Auf intensives Nachfragen Ihrerseits erinnert er sich, vor etwa 7 Wochen, nach dem Genuss von Miesmuscheln während eines Nordseeurlaubs, eine Gastroenteritis erlitten zu haben. Bei Verdacht auf das Vorliegen einer postenteritischen reaktiven Arthritis ist welche der folgenden Untersuchungen am aussichtsreichsten?

Borrelienserologie.

Stuhlkultur auf Salmonellen.

Nachweis von Clostridientoxin im Stuhl.

Nachweis von Enterobakterien mittels Synovialiskultur.

Serologische Untersuchung auf Enterobakterien (Campylobacter, Salmonellen, Yersinien, Shigellen).

Welche Aussage über vireninduzierte Arthritis trifft zu?

Alphavirus-Arthritis dauert längstens 6 Wochen.

Hepatitis-B-Virus-Arthritis geht typischerweise mit Kryoglobulinen einher.

Interferon kann bei Hepatitis C eine Arthropathie auslösen.

Parvovirus-B19-IgM-Antikörper persistieren bis zu 18 Monate nach Infektion.

Die Arthritis bei Hepatitis B tritt mit dem Abklingen des Ikterus auf.

Ein 28-jähriger Forstwirtschaftsstudent kehrt nach einem Auslandspraktikum in Australien zurück. Er klagt über seit wenigen Tagen bestehendes hohes Fieber, Arthritiden der MCP- und PIP-Gelenke sowie Schmerzen und Bewegungseinschränkung in den Schultergelenken. Im Waldcamp habe es entsetzliche viele Mücken gegeben und er sei mehrfach gestochen worden. Ihre Verdachtsdiagnose lautet:

Infektion durch Alphaviren (vor allem Sindbis, Ross-River oder Barmah-Forest-Virus).

Akute HIV-Infektion.

Röteln.

Parvovirus B19.

Akute Hepatitis-B-Virus-Infektion.

Infektionen durch welche Enterobakterien werden grundsätzlich antibiotisch behandelt?

Campylobacter.

Yersinien.

Tropheryma.

Shigellen.

Salmonellen.

Welche Aussage zur Labordiagnostik ist falsch ?

Bei M. Whipple werden vorzugsweise histologische und molekularbiologische Verfahren zum Nachweis von Tropheryma whippelii eingesetzt.

Die Posttestwahrscheinlichkeit ist abhängig von Sensitivität und Spezifität des Testverfahrens sowie von der Vortestwahrscheinlichkeit.

Posttestwahrscheinlichkeiten von >70% haben die Serologien auf Enterobakterien- und Chlamydien-induzierte Arthritis nur dann, wenn bei einer Oligoarthritis gleichzeitig eine entsprechende Infekthistorie besteht.

Bei Patienten mit undifferenzierter Arthritis (asymmetrische Oligoarthritis) ohne eine Infektanamnese beläuft sich die Vortestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer reaktiven Arthritis auf zwischen 50 und 80%.

Die Borrelienserologie sollte auch bei einer Posttestwahrscheinlichkeit von <75% durchgeführt werden, da die Umstände, dass die Borreliose schwere Folgezustände hervorrufen kann und zweitens gut antibiotisch behandelbar ist, auch niedrigere Posttestwahrscheinlichkeiten rechtfertigen.

Welche Aussage zur Labordiagnostik trifft zu?

Bei Parvovirus-B19-Infektion sollten primär nur die IgG-Antikörper bestimmt werden.

Die Diagnostik der Lyme-Arthritis fußt auf den 3 Testverfahren EIA (IgM- und IgG-Borrelienantikörper), Immunoblot mit gereinigten Antigenen und Borrelien-Immunfluoreszenz in der Gelenkflüssigkeit.

Neisserien im Gelenk lassen sich typischerweise als intra- und extrazelluläre grampositive Diplokokken erkennen und weisen auf eine Syphilis hin.

Bei Patienten mit symmetrischer Polyarthritis ohne eine Infektanamnese beläuft sich die Vortestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer reaktiven Arthritis nur auf <5%, wodurch sich das labordiagnostische Screening auf Erreger einer reaktiven Arthritis wegen zu niedriger Posttestwahrscheinlichkeiten in der Regel erübrigt.

Ein negatives HLA-B27 ist bei der Bestätigung der Diagnose einer reaktiven Arthritis in der Regel hilfreich.

Die Interpretation einer positiven Borrelienserologie bedarf einiger Vorkenntnisse. Welche Aussage zur Borreliendiagnostik trifft zu?

Mit zunehmender Infektionsdauer sind mehr und mehr Borrelien-spezifische Banden im Borrelien-Immunoblot zu erwarten.

Schon das Vorliegen einer positiven Borrelien-spezifischen Bande im Immunoblot wird als positiv gewertet.

Beim Vorliegen einer Lyme-Arthritis haben weniger als die Hälfte der Patienten eine positive Borrelienserologie.

Borrelienantigene in Tests der 3. Generation bestehen aus dem gesamten Antigenspektrum kultivierter Borrelien in Form strukturell intakter Organismen.

Flagellinantikörper treten erst spät im Verlauf einer Borrelieninfektion auf.

Welche Aussage zur Labordiagnostik ist korrekt?

Über 80% der Patienten mit Chlamydien-induzierter Arthritis haben auch Chlamydien-bedingte urogenitale Symptome.

Bei akuter Monarthritis, Fieber und Kniegelenkerguss sollte eine Kniegelenkpunktion erst nach Vorliegen eines negativen oder niedrigtitrigen Antistreptolysintiters erfolgen.

Bei urogenitalen und pulmonalen Infektionszeichen sollte stets eine serologische Untersuchung auf Mykoplasmen, Ureaplasmen und Streptokokken der Gruppe A vorgenommen werden.

Bei Patienten mit dringendem Verdacht auf eine Chlamydien-induzierte Arthritis ist die Untersuchung der ersten Portion des Morgenurins mittels molekularbiologischer Methoden auf Chlamydiengenom indiziert.

Ein positiver HLA-B27-Nachweis macht die Diagnose einer Chlamydien-induzierten Arthritis unwahrscheinlich.

Die postenteritische reaktive Arthritis ist eine seltene Komplikation nach einer gastrointestinalen Infektion. Welche Aussage zu den infektreaktiven Arthritiden durch gastrointestinale Bakterien trifft zu?

Die Gelenksymptome treten in aller Regel bereits während des akuten Durchfalls auf.

Salmonellendiagnostik ist bei Enteritis-bedingter reaktiver Arthritis dann indiziert, wenn ein Dauerausscheider identifiziert werden muss.

Die durch Tropheryma induzierte Arthritis ist in Deutschland die häufigste Enteritis-bedingte reaktive Arthritis, vor den reaktiven Arthritiden durch Campylobacter und Salmonellen.

Der Nachweis von Clostridien in der Stuhlkultur ist beweisend für das Vorliegen einer pseudomembranösen Kolitis.

In den europäischen Ländern mit hohem hygienischem Standard sind Shigellen und Lamblien häufig Auslöser reaktiver Arthritiden.

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Hartung, K., Ehrfeld, H., Gerritzen, A. et al. Labordiagnostik rheumatischer Erkrankungen. Z. Rheumatol. 66, 395–416 (2007). https://doi.org/10.1007/s00393-007-0199-8

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