Computerassistierte Point of Care Dokumentation der Schockraumversorgung

Abstract

The documentation of severely injured patients in the emergency room (ER) has to meet all standards and laws concerning of medical record keeping. More importantly ER documentation has to transmit all keyinformation for the further inhospital treatment. In addition it is often intended to establish the data basis for an extensive quality management system as a decisive factor in optimizing the treatment of patients with major trauma. This can be achieved by participating in the trauma registry of the German Society of Trauma Surgery (DGU) in combination with internal, hospital specific evaluations. Usually the data processing is performed by computer systems. In this process retrospective entering of data from primarily handwritten patient files has to be avoided: it is time consuming and a source of unnecessary errors. The following paper provides a review of current concepts in computer assisted point of care ER documentation: 1) Scanners which grasp coded information on paper specially designed for ER records directly after the primary and secondary survey, 2) audio or video documentation of the ER treatment, 3) Personal Digital Assistant (PDA – Palm^® or Windows Mobile^®) based solutions, 4) PC solutions with conventional hardware for data acquisition, pen-computer/tablet-PCs or automated speech recognition systems, 5) digital pen/digital paper systems. Specific advantages and disadvantages of the presented technologies are explained in detail. Presently, however, most of the systems are developed and used in single hospitals or departments, solitarily. This situation could be improved by developing a modular standardized ER documentation system. It should meet the following profile: 1) the fundamental basis should be a standardized "National Dataset Emergency Room"; 2) based on this dataset a nationwide accepted ER patient file, like the German DIVI – Emergency Medical Service Protocol, has to be developed; 3) the third and last step will be the development of a computer assisted ER documentation system.

Zusammenfassung

Auch für die Dokumentation der Schockraumversorgung polytraumatisierter Patienten gelten die rechtlichen Normen der Dokumentation des ärztlichen Handelns. Ziel ist neben der Informationsweitergabe meist auch die Schaffung einer Basis für umfassendes Qualitätsmanagement. Dies kann beispielsweise durch Teilnahme am Traumaregister der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie in Kombination mit klinikinternen Auswertungen geschehen. Da die Weiterverarbeitung der Schockraumdaten in zunehmendem Maße EDV – basiert geschieht, erspart eine primär computerassistierte Point of Care Dokumentation der Schockraumversorgung zeitintensive und fehlerbehaftete Doppeleingaben. Die vorliegende Arbeit gibt einen Überblick über aktuelle Möglichkeiten der computergestützten Schockraumdokumentation. Hierzu gehören: 1.) Scanner/Belegleser, welche einen robusten Papierbogen nachträglich erfassen und automatisch auswerten, 2.) Audio-/Videodokumentation, 3.) Personal Digital Assistant (PDA) gestützte Lösungen, 4.) PC – Lösungen mit konventioneller Hardware, Tablet-PCs oder automatischer Spracherkennung sowie 5.) Digital Pen/Digital Paper Systeme (DPP-Systeme) In der vorliegenden Arbeit werden die spezifischen Besonderheiten der einzelnen Technologien praxisnah erläutert. Bis heute handelt es sich bei der Mehrzahl der vorgestellten Systeme um Insellösungen einzelner Krankenhäuser/Abteilungen. Aus Sicht der Autoren wird jedoch ein national standardisiertes modulares System favorisiert: 1.) Die Basis bildet ein standardisierter "Nationaler Datensatz Schockraumversorgung". 2.) Aus diesem Datensatz muss ein nationales Schockraumprotokoll analog dem DIVI – Notarzteinsatzprotokoll entwickelt werden. 3.) Erst hieraus lässt sich in einem dritten Schritt ein elektronisches Dokumentationskonzept entwickeln.