Abdominal trauma

Summary

While a great part of the Anglo-American medical literature addresses the topic of penetrating trauma the German spreaking countries rather publish on blunt abdominal injury. The presented paper discusses the strategic principles of acute clinical management of abdominal trauma on the combined basis of own research results and a comprehensive review of the literature.

Blunt abdominal injuries in most cases from a part in the pattern of multiple trauma.

The early, first-hours mortality is most often caused by severe traumatic brain injury or abdominal trauma with massive hemorrhage. The prehospital management of penetrating injuries is characterized rather by the concept of ’load and go', whereas the on-scene stabilization of the patient with blunt abdominal injury should precede transport to the adequate hospital. On arrival in the accident and emergency room an immediate blood transfusion is recommended for hemodynamically unstable patients. If then a stabilization is not achieved, an emergency laparotomy should follow.

Abdominal stab injuries should be explored by laparoscopy if an intraperitoneal lesion is suspected. If then the possibility of an intestinal lesion is present a laparotomy should be performed directly thereafter. Firearm injuries require open revision in almost all cases. The standard diagnostic technique in blunt abdominal trauma is sonography, assisted by computed tomography and, if indicated, angiography in hemodynamically stable patients. Isolated abdominal injuries without hemodynamic or coagulation disorders allow conservative treatment in the intensive care setting. In severe multiple trauma as well as in manifest shock even the smallest fluid detection should lead to laparotomy.

The surgical treatment of splenic rupture is still a matter of discussion. Splenectomy is indicated in patients with severe concomitating injuries or shock whereas in the remainder of cases the total or partial preservation of the spleen should be pursued.

Hepatic injuries offer a broad spectrum of operative interventions, ranging from superficial hemostatic measures over compression techniques like ’packing' and ’mesh-wrapping' to atypical and anatomical resections and to liver transplantation in exceptional cases.

Lesions of tubular organs and the pancreas pose especially difficult diagnostical problems but regularly allow a rather easy operative treatment.

• Während im angloamerikanischen Schrifttum das penetriende Abdominaltrauma überwiegt, steht im deutschsprachigen Raum die stumpfe Verletzungsform ganz im Vordergrund.

• Die stumpfe Abdominalverletzung kommt selten isoliert, sondern meist im Rahmen eines Polytraumas vor.

• Neben dem schweren Schädel-Hirn-Trauma stellt das Abdominaltrauma mit unstillbaren Massenblutungen die häufigste Ursache für das Frühversterben innerhalb der ersten Stunden dar.

• Präklinisch steht bei der perforierenden Verletzung eher das „load and go“-Konzept im Vordergrund, wohingegen beim stumpfen Trauma weiterhin die etablierten Maßnahmen der Schocktherapie und -prophylaxe mit ebenfalls schnellst möglichem Transport in die geeignete Klinik zu empfehlen sind.

• Im Schockraum ist bei Kreislaufinstabilität eine sofortige Blutsubstitution erforderlich. Läßt sich damit der Blutdruck nicht stabilisieren muß eine unverzügliche Notlaparotomie erfolgen.

• Bei abdominellen Stichverletzungen wird bei jeglichem Verdacht auf eine intraperitoneale Beteiligung die Laparoskopie empfohlen, bei der Möglichkeit einer Darmverletzung sollte sich jedoch direkt die explorative Laparotomie anschließen. Schußverletzungen stellen fast immer eine Indikation zur offenen Revision dar.

• Die Sonographie ist die Standarduntersuchung beim geschlossenen Bauchtrauma, sie wird bei stabilen Kreislaufverhältnissen und unklarem Befund durch die Computertomograhie und ggf. Angiographie ergänzt.

• Eine konservative Therapie ist bei isolierten intraabdominellen Verletzungen ohne Kreislauf- und Gerinnungstörung unter intensivmedizinischer Überwachung indiziert. Beim schweren Polytrauma sowie manifestem Schock sollte auch bei geringem Flüssigkeitsnachweis die Laparotomie erfolgen.

• In der Diskussion steht die operative Therapie der Milzruptur. Ein schweres Begleittrauma und Schock sprechen weiterhin für die Splenektomie, ansonsten ist ein vollständiger oder teilweiser Milzerhalt anzustreben.

• Bei Verletzungen der Leber reicht das operative Spektrum, abhängig von der Schwere der Organläsion, von oberflächlichen blutstillenden Maßnahmen über Kompressionsverfahren („packing“ und „mesh-wrapping“) bishin zu atypischen und anatomischen Resektionen und in Ausnahmefällen zur Lebertransplantation.

• Hohlorgan- und Pankreasverletzungen stellen vor allem ein diagnostisches Problem dar und lassen sich bei frühzeitigen Erkennen in der Regel mit einfachen operativen Verfahren behandeln.

In der aktuellen Literatur besteht Einigkeit darüber, daß intraabdominelle Verletzungen mit Ausnahme schwerster Leberzertrümmerungen mit Gefäßbeteiligung bei primär richtiger Diagnostik und adäquater Therapie keinen wesentlichen Einfluß auf den weiteren Verlauf und die Prognose haben. Diese wird beim Polytrauma ausschließlich durch die Schwere der einzelner Zusatzverletzungen und die Gesamtverletzungsschwere bestimmt.