Zusammenfassung
Die nekrotisierende Fasziitis ist eine fulminant verlaufende, potenziell lebensbedrohliche Infektion des Haut- und Weichteilgewebes. Sie wird meist durch eine Kombination unterschiedlicher Bakterien verursacht und ist häufig auf vermeintliche Bagatelltraumata zurückzuführen. Klinisch zeigen sich initial wenig eindrückliche Hautveränderungen wie Blasenbildung oder Rötung. Diese werden häufig von übermäßig stark erscheinenden Schmerzen begleitet. Im weiteren Verlauf steht zunehmend die massive systemische Reaktion im Vordergrund. Die Diagnose einer nekrotisierenden Fasziitis ist in erster Linie klinisch zu stellen und laborchemisch (LRINEC-Score) bzw. computertomographisch zu unterstützen. Prognostisch entscheidend ist die unverzügliche Durchführung der operativen Therapie. Ergänzend erfolgt die kalkulierte Gabe einer Mehrfachantibiose. Im Rahmen der weiteren intensivmedizinischen Komplextherapie erfolgen zudem regelmäßige Reevaluationen der Wunden. Es sind stets mehrfache Débridements notwendig bis eine plastisch-chirurgische Defektdeckung durchgeführt werden kann.
Abstract
Necrotizing fasciitis is a fulminant and potentially life-threatening infection of the skin and soft tissue. It is usually caused by a combination of different bacteria and is often due to assumed minor trauma. Clinically, only relatively insignificant skin changes are initially present, such as blistering or erythema. They are often accompanied by excessive pain. In the further course, the massive systemic reaction becomes predominant. The diagnosis of necrotizing fasciitis is primarily clinical, which can be supported by laboratory parameters (LRINEC score) and computed tomography imaging. Decisive for the prognosis is the immediate initiation of surgical treatment by radical debridement. Additionally, the calculated administration of a combination of different antibiotics should be initiated. As part of the further complex intensive care treatment, a regular reevaluation of the wounds is carried out. Multiple débridements are always necessary until plastic surgery for defect coverage can be carried out.
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Notes
„Staphylococcal toxic shock syndrome“, Synonym: „toxic shock syndrome“.
„Streptococcal toxic shock syndrome“, Synonym: „streptogenes toxic shock-like syndrome“.
Synonym: Morbus Ritter von Rittershain, Dermatitis exfoliata neonatorum, Staphylodermia superficialis diffusa exfoliativa, staphylogenes Lyell-Syndrom, staphylogene toxische epidermale Nekrolyse, Pemphigus acutus neonatorum.
Blasenbildung bzw. Ablösung der Epidermis durch Ausübung von Schiebedruck auf vermeintlich intakte Hautareale.
Sind insgesamt mehr als 30 % der Körperoberfläche betroffen, spricht man von einer toxischen epidermalen Nekrolyse.
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Wissenschaftliche Leitung
P. Biberthaler, München
T. Gösling, Braunschweig
T. Mittlmeier, Rostock
Dieser aktualisierte Beitrag erschien ursprünglich in der Zeitschrift Der Chirurg 2020, 91:437–446. https://doi.org/10.1007/s00104-020-01161-3. Die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung ist nur einmal möglich.
CME-Fragebogen
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Die nekrotisierende Fasziitis ist in erster Linie klinisch zu diagnostizieren. Welche der folgenden klinischen Aspekte ist am wenigsten typisch für eine nekrotisierende Fasziitis?
Livide Hautverfärbung und Nekrosen
Ödem- und Blasenbildung
Fulminanter Verlauf und septischer Schock
Großflächiges Exanthem
Starke Schmerzen
Welcher Faktor prädisponiert am ehesten nicht für das Entstehen einer nekrotisierenden Fasziitis?
Weibliches Geschlecht
Periphere arterielle Verschlusskrankheit
Diabetes mellitus
Einnahme von Immunsuppressiva
Erhöhtes Patientenalter
Welche Aussage zur nekrotisierenden Fasziitis trifft zu?
Die nekrotisierende Fasziitis wird meist durch eine Infektion mit Pilzen verursacht.
Die Letalität der nekrotisierenden Fasziitis ist auch unbehandelt äußerst gering.
Bei Hautveränderungen und Weichteilinfektionen ist eine nekrotisierende Fasziitis stets in Betracht zu ziehen.
Toxin-vermittelte Mikrothromben spielen pathogenetisch keine wesentliche Rolle.
Die nekrotisierende Fasziitis wird lediglich von Gruppe-A-Streptokokken verursacht.
Der LRINEC(Laboratory Risk Indicator for NECrotising Fasziitis)-Score kann den klinischen Verdacht auf eine nekrotisierende Fasziitis unterstützen. Welche Parameter sind für die Berechnung notwendig?
Hämoglobin, Leukozyten, Kalium, Kreatinin, Albumin, C‑reaktives Protein (CRP)
Erythrozytenzahl, Quick/INR (International Normalized Ratio), Natrium, Kreatinin, Glukose, Prokalzitonin (PCT)
Erythrozytenzahl, Leukozyten, Kalium, Harnstoff, Glukose, PCT
Hämoglobin, Quick/INR, Natrium, Kreatinin, Albumin, CRP
Hämoglobin, Leukozyten, Natrium, Kreatinin, Glukose, CRP
Was ist bei der weiterführenden Diagnostik der nekrotisierenden Fasziitis zu bedenken?
Eine Ganzkörper-MRT (Magnetresonanztomographie) ist dringend notwendig.
Ein positiver Finger-Test kann die Diagnose einer nekrotisierenden Fasziitis unterstützen.
Das Vorliegen einer Hypokalzämie spricht für eine eher günstige Prognose.
Bei einem LRINEC(Laboratory Risk Indicator for NECrotising Fasziitis)-Score ≥8 ist eine nekrotisierende Fasziitis eher unwahrscheinlich.
Auf die Entnahme mikrobiologischer Abstriche kann verzichtet werden.
Was ist bei der Therapie der nekrotisierenden Fasziitis zu beachten?
Komorbiditäten liegen bei den betroffenen Patienten eher selten vor und müssen nicht berücksichtigt werden.
Patienten mit einer nekrotisierenden Fasziitis können meist auf Normalstation betreut werden.
Ein radikales Débridement sollte umgehend (notfallmäßig) und von erfahrenen Kollegen durchgeführt werden.
Das Débridement sollte bezüglich des Ausmaßes zurückhaltend erfolgen, damit kein zu großer Weichteildefekt entsteht.
Regelmäßige Wundkontrollen und weitere Débridements sind bei initial radikal durchgeführtem Débridement nicht notwendig.
Welche Aussage zur Antibiose trifft zu?
Es sollte sofort eine Antibiose mittels Piperacillin/Tazobactam in höchster Dosierung eingeleitet werden.
Meist ist eine Einfachantibiose ausreichend, da die nekrotisierende Fasziitis häufig nur durch einen einzelnen Erreger verursacht wird. Nebenbei kann auf diese Weise auch die Entstehung von Antibiotikaresistenzen vermieden werden.
Multiresistente Keime sind an der Entstehung einer nekrotisierenden Fasziitis nie beteiligt, sodass nicht auf Reserveantibiotika zurückgegriffen werden muss.
Die kalkulierte Mehrfach-Antibiose sollte ein breites aerobes und anaerobes Erregerspektrum abdecken und muss ggf. im Verlauf antibiogrammgerecht angepasst werden.
Die ergänzende Gabe von Virustatika wird zunehmend notwendig.
Welche der folgenden Behandlungsmethoden der nekrotisierenden Fasziitis ist unüblich?
Ultima Ratio in der Behandlung der nekrotisierenden Fasziitis ist die Bestrahlung des betroffenen Gewebes.
Bei schweren Verläufen kann die Durchführung einer Plasmapherese in Betracht gezogen werden.
Durch die intravenöse Gabe von Immunglobulinen der Klasse G (IgG) können bakterielle Toxine neutralisiert werden.
Die hyperbare Sauerstofftherapie kann den Krankheitsverlauf günstig beeinflussen.
Bei stabilen Wundverhältnissen (ohne Infekt) kann der Wundverband mittels Vakuumversiegelung erfolgen.
Hinsichtlich der plastisch-chirurgischen Defektdeckung nach nekrotisierender Fasziitis ist folgender Aspekt nicht richtig?
Eine Spalthauttransplantation auf freiliegende Muskulatur ist möglich. Sind insbesondere Gefäße, Nerven, Sehnen oder Knochen exponiert, muss auf andere Möglichkeiten der plastisch-chirurgischen Defektdeckung zurückgegriffen werden.
Funktionelle Aspekte sind bei der plastisch-chirurgischen Defektdeckung auf jeden Fall zu berücksichtigen.
Die plastisch-chirurgische Defektdeckung sollte nach Erreichen infektfreier Wundverhältnisse so früh wie möglich erfolgen.
Aufwendige, freie Lappenplastiken zur Defektdeckung sind nur selten notwendig.
Narbenkorrekturen können im weiteren Verlauf erforderlich werden.
Ein älterer, etwas korpulenter Herr stellt sich mit massiven Schmerzen und livider Verfärbung des rechten Fußes/Unterschenkels in der Notaufnahme vor. Auf weitere Nachfrage berichtet er etwas zögerlich, dass er die Gartenarbeit heute aufgrund des schönen Wetters barfuß verrichtet habe. Später habe er einen Dorn im Bereich des rechten Fußballens bemerkt, welchen seine Frau aber gleich entfernt habe. Kurze Zeit später seien Schmerzen im Bereich des Fußes aufgetreten, welche sich zunehmend auch auf den Unterschenkel ausgedehnt hätten und mittlerweile unerträglich geworden seien. Auch sei ihm eine komische, sich ausdehnende Hautverfärbung aufgefallen. Der 70-jährige Patient ist Diabetiker und nimmt nach Lebertransplantation seit Jahren Immunsuppressiva ein. Welche differenzialdiagnostischen Überlegungen und Therapiemaßnahmen sollten nun erfolgen?
Bei dringendem Verdacht auf eine allergische Reaktion sollte sofort Kortison verabreicht und eine Schiene angelegt werden. Das Bein sollte hochgelagert und gekühlt werden.
Eine chirurgische Exploration mit ggf. radikalem Débridement ist selbst bei einem LRINEC(Laboratory Risk Indicator for NECrotising Fasziitis)-Score ≥8 eine ungerechtfertigt invasive Maßnahme. Die Gabe einer Einmalantibiose ist in der Regel ausreichend.
Der Finger-Test ist zu diesem Zeitpunkt nicht notwendig, da er keinen Hinweis auf eine nekrotisierende Fasziitis gibt und dabei unnötige Gewebeschäden verursacht werden.
Bei einem LRINEC-Score ≤7 kann aufgrund des geringen Risikos einer nekrotisierenden Fasziitis auf eine Computertomographie mit Kontrastmittel verzichtet werden, um den Patienten nicht unnötiger Strahlenbelastung auszusetzen bzw. die Nieren nicht zu schädigen.
Differenzialdiagnostisch muss aufgrund der massiven Schmerzen, der lividen Hautveränderungen sowie des fulminanten Verlaufes unbedingt an eine nekrotisierende Fasziitis gedacht werden. Die Verlegung des Patienten in eine Klinik mit plastisch-chirurgischer Expertise sowie Möglichkeit einer intensivmedizinischen Betreuung ist dringend zu empfehlen.
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Hösl, V.M., Kehrer, A. & Prantl, L. Die nekrotisierende Fasziitis – ein chirurgischer Notfall. Unfallchirurg 123, 807–815 (2020). https://doi.org/10.1007/s00113-020-00869-5
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Issue Date:
DOI: https://doi.org/10.1007/s00113-020-00869-5
Schlüsselwörter
- Hautveränderung
- Nekrotisierende Weichteilinfektion
- LRINEC-Score
- Débridement
- Plastisch-chirurgische Rekonstruktion