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Entwicklung und Prinzipien der Verriegelungsmarknagelung

Evolution and principles of intramedullary locked nailing

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Zusammenfassung

Ziele der osteosynthetischen Frakturstabilisierung sind die anatomische Frakturreposition, die korrekte Achs- und Rotationsausrichtung sowie die Gewährleistung adäquater biomechanischer und biologischer Bedingungen zur Unterstützung der knöchernen Heilung. In langen Röhrenknochen sind diese durch die intramedulläre Marknagelosteosynthese über eine langstreckige innere Schienung in der anatomischen Achse des Knochens und die Verwendung von Verriegelungsschrauben ideal zu erreichen. Die frakturferne Insertion des Marknagels schont das Gewebe im Frakturareal. Das Indikationsspektrum der Verriegelungsmarknagelung umfasst diaphysäre Frakturen langer Röhrenknochen, metaphysäre Frakturen und Rekonstruktionen einschließlich Pseudarthrosenbehandlung sowie Osteotomien und Arthrodesen der unteren Extremität. Die stetige Verbesserung der Implantate und Instrumentarien und die Einführung anatomischer Rekonstruktionsnägel optimieren Spektrum und Wirksamkeit der Marknagelosteosynthese potenziell noch weiter.

Abstract

Key factors for successful osteosynthetic fracture stabilization are anatomical fracture reduction, restoration of axis and torsion alignment as well as tissue-preserving operative techniques. In long bone fractures, the use of intramedullary long bridging nailing offers ideal conditions for bone healing, as axial and rotational stability is provided by canal-filling nails and locking screws. In addition, the tissue in the fracture region is protected as the intramedullary nail insertion is distant from the fracture. The indication spectrum for modern intramedullary locked nailing includes diaphyseal fractures of long bones, metaphyseal fractures and reconstructions, as well as treatment of nonunion, osteotomy and arthrodesis of the lower extremities. Continuous improvements in nail design and instrumentation as well as the introduction of anatomical reconstruction nails will optimize the spectrum and effectiveness of intramedullary osteosynthesis even further.

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Notes

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Danksagung

Die Koautoren sind Herrn Prof. Dr. med. Volker Bühren, Ärztlicher Direktor der BG Unfallklinik Murnau und Chefarzt der Abteilung Unfallchirurgie, Sportorthopädie und Kindertraumatologie des Klinikums Garmisch-Partenkirchen, für seine chirurgische Ausbildung, Unterstützung und Anleitung zu tiefem Dank verpflichtet.

Author information

Authors and Affiliations

  1. Abteilung Unfallchirurgie, BG Unfallklinik Murnau, Professor-Küntscher-Str. 8, 82418, Murnau, Deutschland

    C. Hierholzer, J. Friederichs, A. Woltmann, O. Trapp, V. Bühren &  C. von Rüden

  2. Universitätsinstitut für Biomechanik, Paracelsus Medizinische Privatuniversität, Salzburg, Österreich

    P. Augat &  C. von Rüden

  3. Institut für Biomechanik, BG Unfallklinik Murnau, Murnau, Deutschland

    P. Augat &  C. von Rüden

  4. Klinik für Traumatologie, Universitätsspital Zürich, Zürich, Schweiz

    C. Hierholzer

Authors
  1. C. Hierholzer
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  2. J. Friederichs
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  3. P. Augat
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  4. A. Woltmann
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  5. O. Trapp
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  6. V. Bühren
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  7. C. von Rüden
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Corresponding author

Correspondence to C. von Rüden.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

C. Hierholzer, J. Friederichs, P. Augat, A. Woltmann, O. Trapp, V. Bühren und C. von Rüden geben an, dass kein Interessenkonflikt im Sinne der Richtlinien des International Committee of Medical Journal Editors besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

Additional information

Redaktion

P. Biberthaler, München

T. Gösling, Braunschweig

T. Mittlmeier, Rostock

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Neuere Technologien der Marknagelung zielen in der Regel darauf ab, …

die verschiedenen Nagelsysteme zu vereinheitlichen.

das Risiko einer Knocheninfektion nach Osteosynthese zu minimieren.

die Stabilisierung gelenkbeteiligender Frakturen an der proximalen Tibia minimalinvasiv durchzuführen.

einen Großteil der proximalen Humerusfrakturen einer intramedullären Osteosynthese zuzuführen.

die Stabilität der Osteosynthese zu erhöhen und das Indikationsspektrum zu erweitern.

Bezüglich der Biomechanik von Marknagelosteosynthesen trifft folgende Aussage zu:

Bei der Marknagelung von Schaftfrakturen sollte der Isthmus nicht überbrückt werden.

Der Marknageldurchmesser spielt bei der Marknagelosteosynthese eine untergeordnete Rolle.

Ein Marknagel bietet als zentraler Kraftträger eine relativ niedrige axiale Stabilität.

Torsionsmomente werden im Wesentlichen über die Verriegelungsschrauben des Nagels aufgenommen.

Aufgebohrte Nageltechniken bieten biomechanisch keinen Vorteil.

Welche der folgenden Verriegelungsoptionen ist bei einer Marknagelosteosynthese am ehesten zu empfehlen?

Eine statische Verriegelung ist bei instabilen Frakturformen im Schaftbereich nicht sinnvoll.

Die dynamische Verriegelung mit Kompression bietet bei instabilen Frakturformen im Schaftbereich mehr Stabilität.

Bei der aktiv vorkomprimierten, statischen Verriegelung wird der Frakturspalt aktiv komprimiert. Danach wird zusätzlich zur proximalen Verriegelungsschraube im Längsloch eine weitere Verriegelungsschraube im Rundloch appliziert.

Bei einem kurzen Frakturfragment bietet eine einzelne Verriegelungsschraube ausreichende Torsionsstabilität.

Eine 4 mm durchmessende Verriegelungsschraube bietet die gleiche Torsionsstabilität wie eine 5 mm durchmessende Verriegelungsschraube.

Die Dynamisierung eines Femurmarknagels erfolgt durch Entfernung …

der proximalen Verriegelungsschrauben in den (statischen) Rundlöchern.

aller proximalen Verriegelungsschrauben (statische Rundlöcher und ovales Gleitloch).

der distalen Verriegelungsschrauben.

der proximalen und distalen Verriegelungsschrauben.

des primär eingebrachten Marknagels und Neuinsertion eines kaliberstärkeren Nagels im Sinne einer Marknagelwechseloperation.

Welche Aussage zur intraoperativen Reposition von Schaftfrakturen des Femurs trifft zu?

Für die Korrektur der Schaftachse ist allein der korrekte Eintrittspunkt des Marknagels wichtig.

Durch die Möglichkeit der intraoperativen radiologischen Kontrolle sind Torsionsabweichungen insbesondere bei mehrfragmentären Frakturen selten beschriebenene Komplikationen.

Unter Beachtung des entsprechenden Nageldurchmessers stellt sich die Länge des Femurrohres automatisch anatomisch korrekt ein.

Bei der Marknagelosteosynthese bietet die stabile Seitenlage die Möglichkeit, eine intraoperative radiologische Torsionskontrolle durchzuführen.

Die Adipositas und das männliche Geschlecht stellen ein erhöhtes Risiko für Fehlrepositionen dar.

Die offene Oberschenkelschaftfraktur …

sollte erst nach Abheilung der Komplikationswunde operativ versorgt werden.

sollte mit einer Kleinfragment-Plattenosteosynthese stabilisiert werden.

ist für eine temporäre Stabilisierung mit dem Fixateur externe ungeeignet.

kann nach durchgeführter Marknagelosteosynthese frühfunktionell nachbehandelt werden.

bedarf in der Regel einer mindestens sechswöchigen Antibiotikatherapie.

Welche Aussage trifft am ehesten zu? Bei der Marknagelosteosynthese einer Tibiaschaftfraktur …

sollte eine ungebohrte Marknagelosteosynthese durchgeführt werden.

ist ein Nageldurchmesser von maximal 8 mm ausreichend.

ist die offene Frakturreposition mit Spongiosaanlagerung zu empfehlen.

sollte der Patient auf einem Extensionstisch positioniert werden.

bieten drei distale Verriegelungsschrauben bei distal gelegenen Schaftfrakturen eine hohe Torsionsstabilität.

Bei der operativen Stabilisierung der Femurschaftfrakturen …

sollte der Marknagel bei Trümmerfrakturen antegrad eingebracht werden.

sollte der Marknagel bei gleichzeitig vorliegender Schenkelhalsfraktur retrograd eingebracht werden.

erfolgt sinnvollerweise im Rahmen einer Kettenverletzung der unteren Extremität die offene Plattenosteosynthese.

kann eine offene Reposition auch bei der Marknagelosteosynthese erforderlich sein.

darf nach initialer Stabilisierung mit Fixateur externe kein Verfahrenswechsel mit Marknagelosteosynthese durchgeführt werden.

Für die Stabilisierung der Mehretagenfraktur im Rahmen einer Polytraumaverletzung bedeutet das DCO-Konzept:

Die instabile Femurfraktur sollte trotz langer Operationszeit am Unfalltag primär und definitiv versorgt werden.

Ein einzeitiges Verfahren ist einem 2‑zeitigen Verfahren in der Regel vorzuziehen.

Die Implantatkombination DHS für die pertrochantäre Fraktur und Fixateur externe für die Schaftfraktur bietet nur eine geringe Lagerungsstabilität für den Patienten auf der Intensivstation.

Am Unfalltag ist eine limitierte Operationszeit günstig für den Polytraumapatienten.

Die Osteosynthese mit zephalomedullärem Implantat ist das einzige Verfahren, dass das DCO-Konzept beachtet.

Mittel der Wahl zur Behandlung von hypertrophen Pseudarthrosen des Tibiaschafts nach Marknagelosteosynthese ist:

Pseudarthrosenresektion und Plattenosteosynthese

Pseudarthrosenresektion, unaufgebohrte Austauschmarknagelung und Anlagerung von BMP

Aufgebohrte Austauschmarknagelung

Aufgebohrte Austauschmarknagelung und Anlagerung von BMP

Pseudarthrosenresektion, Plattenosteosynthese und Anlagerung von BMP

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Hierholzer, C., Friederichs, J., Augat, P. et al. Entwicklung und Prinzipien der Verriegelungsmarknagelung. Unfallchirurg 121, 239–255 (2018). https://doi.org/10.1007/s00113-018-0461-3

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