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Update zu Schussverletzungen der Extremitäten

Update on gunshot wounds to extremities

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Zusammenfassung

Schussverletzungen sind durch Amokläufe und Terroranschläge erneut ins Bewusstsein gerückt, obwohl sie per se in Europa selten sind. Gut die Hälfte aller Schussverletzungen betrifft die Extremitäten. Um die Folgen eines Extremitätenbeschusses verstehen, ist Basiswissen zur Wundballistik unumgänglich. Die ans Gewebe abgegebene Energie des Projektils bestimmt die Verletzungsschwere. Die Energie ist abhängig von der verwendeten Waffe und der Munition. Unterschieden wird zwischen Niedrigenergie-, z. B. durch Pistolen, und Hochenergieverletzungen, v. a. durch Gewehre. Durch die höhere Energieabgabe an das Gewebe entsteht bei Letzteren neben dem permanenten Wundkanal die temporäre Wundhöhle mit erheblichen Weichteilschäden. Frakturen sind bei Hochenergieverletzungen deutlich ausgeprägter als bei Niedrigenergieverletzungen. Débridement gilt als sinnvolle therapeutische Maßnahme. Frakturen sollten aufgrund der häufigen Kontamination temporär mithilfe eines Fixateur externe versorgt werden.

Abstract

Due to recent rampage and terror attacks in Europe, gunshot wounds have become a focus of attention even though they are still rare in Europe. Approximately 50% of gunshot wounds affect the extremities and to understand the sequelae, a basic knowledge of wound ballistics is indispensable. The energy transmitted from the bullet to the tissue is responsible for the severity of the injury and is dependent on the type of weapon and ammunition. A differentiation is made between low-energy injuries caused, e.g. by pistols and high-energy injuries mostly caused by rifles. The higher energy transfer to the tissue in high-energy injuries, results in a temporary wound cavity in addition to the permanent wound channel with extensive soft tissue damage. High-energy gunshot fractures are also more extensive compared to those of low energy injuries. Debridement seems to be necessary for almost all gunshot wounds. Fractures should be temporarily stabilized with an external fixator due to contamination.

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Authors and Affiliations

Authors

Consortia

Corresponding author

Correspondence to F. von Lübken.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

F. von Lübken, G. Achatz, B. Friemert, M. Mauser, A. Franke, E. Kollig und D. Bieler geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

Additional information

Redaktion

P. Biberthaler, München

T. Gösling, Braunschweig

T. Mittlmeier, Rostock

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Wovon ist das Verletzungsausmaß bei Schussverletzungen der Extremitäten nicht abhängig?

Masse des Projektils

Geschwindigkeit des Projektils beim Auftreffen

Projektilbeschaffenheit

Kaliber und Länge

Allein von der Energie des Projektils nach dem Austritt aus dem Zielkörper

Der Kavitationseffekt bei Schussverletzungen …

betrifft vorwiegend luftgefüllte Organe.

verursacht eine dauerhafte Wundhöhle.

ist häufig bei Hochenergiegeschossen.

erzeugt einen Überdruck der Wundhöhle.

ist ein experimentelles Phänomen.

Nervenschäden nach Schussverletzung im Bereich der Extremitäten …

sind sehr selten (<5 %).

sollten im Rahmen des Débridements exploriert und dargestellt werden.

haben in der Regel keine Aussicht auf Erholung ohne operative Intervention.

erfordern trotz fehlender Defektzone ein Nerven-Interponat.

treten vorwiegend an der unteren Extremität auf.

Hochenergieschussverletzungen …

sind aufgrund der Hitze beim Auslösen des Schusses in der Regel steril.

sollten nach initialem Wundverband für 48 h verschlossen bleiben.

bedürfen nur im Fall einer sekundären Infektion einer systemischen Antibiotikatherapie.

können am Knochen eine massive Trümmerzone verursachen.

sind überwiegend für die ambulante Behandlung geeignet.

Niedrigenergieschussverletzungen …

verursachen keine sekundären Gewebeuntergänge.

weisen eine hohe Kavitationswirkung und Druckwelle auf.

können bei unkomplizierten Wunden auch ambulant behandelt werden.

kommen gehäuft beim Gebrauch von Langwaffen (z. B. Sturmgewehren) vor.

sind von der „Red Cross classification of war wounds“ nicht umfasst.

Die Anlage des Tourniquets …

ist bei Schussverletzungen mit starken Blutungen indiziert.

ist nur bei Hochenergieverletzungen sinnvoll.

sollte nach einer Schussverletzung auf Höhe des Gelenkspalts angelegt werden.

ist bei Blutungen mit Nervenbeteiligung nicht indiziert.

verbietet sich bei verschmutzten Schussverletzungen.

Schussfrakturen …

werden nach der Gustilo-Anderson-Klassifikation in Gruppe I eingeteilt.

sollten v. a. bei Hochenergieverletzungen primär ausversorgt werden.

bedürfen bei Hochenergieverletzungen selten eines Débridements.

sollten erst dann definitiv versorgt werden, wenn die Weichteile sicher gedeckt werden können.

werden primär mithilfe des Fixateur externe über einen langen Zeitraum zur Ausheilung gebracht.

Ein- und Ausschusswunden …

erlauben einen sicheren Rückschluss auf das Verletzungsausmaß in der Tiefe.

sind in der Regel bei Hochenergieverletzungen größer als bei Niedrigenergieverletzungen.

erlauben zuverlässig eine Zuteilung der Verletzung in eine Hoch- oder Niedrigenergieverletzung.

sollten in den meisten Fällen débridiert werden.

sind als solche eindeutig zu erkennen.

Bei einer Gefäßbeteiligung nach Schussverletzung …

und gleichzeitig vorliegender Fraktur ist die primäre Osteosynthese mithilfe der Platte das Mittel der ersten Wahl.

kann auch eine Ligatur eines größeren Gefäßes adäquat sein.

sollten aufgrund der höheren Infektionsrate keine Venen-Interponate zum Einsatz kommen.

kommt die temporäre Shunt-Anlage v. a. in der Zone der Dreigefäßversorgung am Unterschenkel zur Anwendung.

sollte eine temporäre Shunt-Anlage in einer „Damage-control“-Situation für mindestens 3 Tage belassen werden.

Die „Red Cross classification of war wounds“ nach Coupland …

beschreibt die thermomechanische Kombinationsverletzung.

wurde für sich aufpilzende Projektile entwickelt.

ist ein Score für die Entwicklung einer tiefen Wundinfektion.

bezieht u. a. den Ein-/Ausschuss, eine mögliche Fraktur sowie die Verletzung vitaler Strukturen mit ein.

spiegelt das Outcome bei Steckschüssen im Vergleich zu Durchschüssen wider.

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von Lübken, F., Achatz, G., Friemert, B. et al. Update zu Schussverletzungen der Extremitäten. Unfallchirurg 121, 59–72 (2018). https://doi.org/10.1007/s00113-017-0449-4

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