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Versorgungskonzept der Beckenringverletzung des alten Patienten

Eine Herausforderung

Concept for treatment of pelvic ring injuries in elderly patients

A challenge

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Der Unfallchirurg Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

Während Beckenringverletzungen bei jüngeren Patienten zwischen dem 2. und 3. Lebensjahrzehnt typischerweise infolge eines Hochrasanztraumas auftreten, zeigt sich ein zweiter deutlicher Gipfel im höheren Lebensalter zwischen dem 7. und 8. Lebensjahrzehnt. Hier ist insbesondere das weibliche Geschlecht betroffen, die notwendige einwirkende Verletzungsenergie ist bei häufig gestörter Knochenstruktur (Osteoporose, Komorbidität) dabei wesentlich geringer. Nach der Anamneseerhebung zum Unfallhergang schließt sich eine klinische Untersuchung des Beckens an. Anschließend kommen bildgebende Verfahren mit konventionellen Röntgenuntersuchungen und CT mit ggf. 3D-Rekonstruktionen zum Einsatz. Bei Begleitverletzungen werden zusätzlich weitere diagnostische Maßnahmen erforderlich (Sonographie, „nuclear magnetic resonance“ – NMR, retrograde Uretrographie, Zystogramm, Ausscheidungsurogramm).

Für die Einteilung der Beckenringfrakturen hat sich die standardisierte Klassifikation nach AO/OTA (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/Orthopedic Trauma Association) lebensaltersunabhängig bewährt. Es werden 3 Frakturtypen (A, B und C) unterschieden. Für den klinischen Alltag und die Entscheidung zur konservativen oder operativen Therapie reicht dies in Verbindung mit der Beschreibung der betroffenen anatomischen Region im Beckenring aus (transsymphysär, transpubisch u. a.). Probleme bereiten bei älteren Patienten die diagnostischen Grauzonen (sog. A-B-Problematik), bei denen eine diagnostizierte Typ-A-Fraktur zunächst konservativ behandelt wird und sich bei der erneuten Kontrolle aufgrund fortgesetzter Schmerzsymptomatik eine zusätzliche (Insuffizienz-)Fraktur im hinteren Beckenringbereich mit konsekutiver Änderungsnotwendigkeit der Therapie ergibt.

Die Wiederherstellung der Ringkontinuität ist bei der operativen Versorgung insbesondere für den älteren Patienten von entscheidender Bedeutung. Die Wiederherstellung hilft auf der einen Seite, Schmerzen zu reduzieren und damit dem Primärziel der frühestmöglichen Rehabilitation ohne lange Immobilisationszeiten näher zu kommen. Bei alten Patienten ist hier der Fixateur externe mit supraazetabulärer Schraubenlage ein probates Verfahren. Auf der anderen Seite werden sekundär auftretende zusätzliche Insuffizienzinstabilitäten (zumeist dorsal) vermieden. Während Typ-A-Verletzungen fast ausschließlich konservativ therapiert werden können, werden Typ-B- und -C-Frakturen in der Regel operativ behandelt. Dabei gilt wie auch bei jüngeren Patienten, dass B-Verletzungen ventral und C-Verletzungen dorsoventral stabilisiert werden. In der Notfallsituation haben sich in Deutschland beim älteren Patienten der supraazetabuläre Fixateur externe und ggf. die pelvine extraperitoneale Tamponade als Behandlungsverfahren durchgesetzt. Bei der definitiven Versorgung werden die Standardtechniken verwendet, allerdings müssen sie häufig modifiziert und an die Knochenverhältnisse adaptiert werden.

Abstract

Whereas pelvic injuries in patients in their 20s and 30s are typically caused by high energy trauma, another group suffering this injury are elderly patients between the seventh and eighth decades of life. Due to osteoporosis and co-morbidities females are particularly affected by low energy trauma. After examining the medical history a physical examination of the pelvis is performed. This is followed by imaging with X-ray and CT scanning with 3D reconstruction if necessary. If there are concomitant injuries additional diagnostics are essential (e.g. sonography, MRI, retrograde ureterography, cystography and excretion urogram).

The standard AO/ATO classification (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/Orthopedic Trauma Association) has been well proven and does not depend on the age of the patient. Three different fracture types are differentiated, types A, B and C. This classification in combination with the description of the affected anatomical region (e.g. transsymphysis, transpubic, etc.) is sufficient in the daily clinical practice to decide on the necessary treatment. Often there are diagnostic difficulties in elderly patients (so-called differentiation of the A-B problem). In these patients a type A fracture is initially diagnosed and treated conservatively but due to persistent pain the imaging is repeated and an additional (insufficiency) fracture is found. With this new information the therapeutic regime has to be changed.

The reconstruction of the pelvic ring is of major importance especially for elderly patients. This reduces the pain and the primary objective, an earliest possible rehabilitation without prolonged immobilization, can be achieved. In elderly patients external fixation with supra-acetabular screw positioning is an effective procedure and secondary insufficiency-instability (mostly dorsal) can be avoided. Whereas type A fractures can almost exclusively be treated non-surgically, types B and C fractures usually need surgery. As in young patients type B fractures are stabilized ventrally and C fractures dorsoventrally. In an emergency supra-acetabular external fixation and when required extraperitoneal tamponade has been established as the standard treatment for elderly patients in Germany. For the definitive surgical management standard procedures are used, but they often have to be modified depending on the bone structure.

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Abb. 1
Abb. 2
Abb. 3

Notes

  1. Zahlen aus dem Datenregister der Arbeitsgruppe Becken III der DGU/AO, Zeitraum 2004–2009 mit 4532 Fällen insgesamt, davon 75 % (3410) Beckenringverletzungen

  2. Modifikation nach Beschreibungen von Hockertz, TJ.: Vortrag Homburger Beckenkurs 2009

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Danksagung

Unser Dank gilt den Mitgliedern der AG Becken III der ADGU/AO, die durch ihre Datensammlung und Auswertung diese Arbeit ermöglichten. Ebenso gilt unser Dank der DGU für die fortwährende Unterstützung der Arbeitsgruppe Becken III.

Interessenkonflikt

Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

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Correspondence to U. Culemann.

Additional information

Übersichtsarbeit unter Verwendung von Daten der AG Becken III der DGU (Jahrgänge 2004–2009; 4532 Fälle mit 3410 Beckenringverletzungen).

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Culemann, U., Scola, A., Tosounidis, G. et al. Versorgungskonzept der Beckenringverletzung des alten Patienten. Unfallchirurg 113, 258–271 (2010). https://doi.org/10.1007/s00113-010-1762-3

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