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Nekrotisierende Fasziitis der oberen und unteren Extremität

Necrotizing fasciitis of the upper and lower extremities

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An Erratum to this article was published on 30 October 2017

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Zusammenfassung

Die nekrotisierende Fasziitis ist eine potenziell letale Entzündung des Weichgewebes, die neben Skrotum, Perineum und Bauchwand auch obere und untere Extremitäten betreffen kann. Die Infektion breitet sich entlang der Faszien aus, schreitet typischerweise rasch voran und führt behandelt über den septischen Schock zu einer Mortalitätsrate von 15–46 %, die ohne Behandlung bis auf 100 % steigt. Sie kann durch beta-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A, Mischinfektionen mit Anaerobiern und fakultativ anaeroben Keimen, Clostridien und Pilzinfektionen hervorgerufen werden. Klinisch präsentiert der Patient variierende Zeichen von Erythem, Ödem und unverhältnismäßig starken Schmerzen in frühen Stadien sowie Nekrose mit Bullae im weiteren Verlauf oder nur eine Allgemeinzustandsverschlechterung, zunächst ohne vorbeschriebene Symptome. Die klinische Diagnose steht im Vordergrund und muss ein frühzeitiges radikales Débridement unterstützt von einer kalkulierten i. v. Breitspektumantibiose, z. B. mit Penicillin, Ciprofloxacin und Clindamycin, nach sich ziehen.

Abstract

Necrotizing fasciitis is a potentially fatal soft tissue infection that may affect the upper and lower extremities, scrotum, perineum and abdominal wall. Typically, the infection demonstrates rapid spreading along the fascial planes leading to sepsis with mortality rates of 15–46%. Without adequate treatment, the mortality rate increases to close to 100%. There are four groups of pathogens that can lead to necrotizing fasciitis, namely beta-hemolytic group A streptococci, mixed infections with obligate and facultative anaerobes, clostridium species and fungal infections. Clinical signs may include erythema, edema and pain out of proportion in the early stages and soft tissue necrosis with bullae during the subsequent course. In some cases, only a deterioration of the general condition is evident and the aforementioned clinical symptoms are initially missing. The decision for treatment is based on the clinical diagnosis and surgical debridement is the cornerstone of treatment, accompanied by broad spectrum i.v. antibiotic treatment, e. g. with penicillin, ciprofloxacin and clindamycin.

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Corresponding author

Correspondence to A. Daigeler.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

M. Kückelhaus, T. Hirsch, M. Lehnhardt und A. Daigeler geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

Additional information

Redaktion

M. Betzler, Essen

H.-J. Oestern, Celle

P.M. Vogt, Hannover

Ein Erratum zu diesem Beitrag ist unter https://doi.org/10.1007/s00104-017-0519-8 zu finden.

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Welches ist kein typisches klinisches Zeichen für eine nekrotisierende Fasziitis?

Erythem

Ödem

Fieber

Teleangiektasie

Krepitation

Welche Aussage zur nekrotisierenden Fasziitis trifft zu?

Das Fehlen des typischen Knisterns bei Druck auf die Haut schließt eine nekrotisierende Fasziitis aus.

Auch wenn der Patient keine starken Schmerzen äußert, kann eine nekrotisierende Fasziitis vorliegen.

Vor einer eventuell mutilierenden Operation sollte in jedem Falle eine MRT oder eine CT erfolgen, um die Diagnose zu sichern.

Die sichtbaren Hautveränderungen entsprechen in etwa der realen Infektausbreitung im Unterhautgewebe.

Eine nekrotisierende Fasziitis an den Extremitäten zeigt stärkere Allgemeinsymptome als am Körperstamm.

Welche Aussage über die nekrotisierende Fasziitis trifft nicht zu?

Ohne Behandlung beträgt die Mortalitätsrate nahezu 100 %.

Die obere Extremität ist eine seltene Lokalisation.

Eine Verzögerung der Therapie um 24 h verneunfacht das Mortalitätsrisiko.

Das Verhältnis zur Inzidenz von Mann:Frau liegt bei etwa 3:1.

Trotz optimierter interdisziplinärer Therapiealgorithmen liegt die Mortalitätsrate noch immer bei über 50 %.

Welche Aussage zum Spektrum der eine nekrotisierende Fasziitis verursachenden Pathogene trifft nicht zu?

Typ IV sind Pilzinfektionen.

Bei NF der Extremitäten konnten am häufigsten Streptokokkenstämme nachgewiesen werden.

Aktuell werden die Erreger der NF in 4 Gruppen eingeteilt.

Bei Typ II handelt es sich um polymikrobielle Infektionen mit obligat und fakultativ anaeroben Mischinfektionen.

Typ III beschreibt Infektionen mit Clostridien und gramnegativen Bakterien.

Welche Aussage zur nekrotisierenden Fasziitis trifft zu?

Eine starke Blutung im Fingertest weist auf eine nekrotisierende Fasziitis hin.

„Dishwater pus“ bezeichnet rahmigen, zähflüssigen Eiter.

Im weiteren Verlauf können sich im Hautbereich Nekrosezonen mit hämorrhagischen Blasen ausbilden.

Insgesamt werden bis zu 5 % aller NFs als anderweitige Weichteilinfektionen fehldiagnostiziert.

Beim sog. „Fingertest“ wird nach einer kleinen Inzision das oberflächliche Fettgewebe stumpf exploriert.

Welche Aussage zur Klinik der nekrotisierenden Fasziitis trifft nicht zu?

Bei NF der oberen Extremität kann der Verlauf zunächst prolongiert ohne systemische Symptome voranschreiten.

Betroffene Faszien sind bei NF oft gräulich-nekrotisch verändert.

Betroffene Faszien sind bei NF mit der Muskulatur verbacken.

Zusätzlich sollten Blutkulturen bei septischen Patienten abgenommen werden.

In frühen Stadien der NF ist die klinische Diagnose aufgrund noch fehlender Hautbeteiligung erschwert.

Welche Aussage zur Diagnostik der nekrotisierenden Fasziitis ist falsch?

Die Gabe von NSAIDs, Steroiden und Antibiotika kann Fieber senken und somit die Diagnose erschweren.

„Dishwater pus“, fehlende Blutung und verminderte Geweberesistenz im Fingertest können Hinweise auf das Vorliegen einer NF geben.

Bei klinischem Verdacht auf NF kann aus speziellen Laborkonstellationen ein Rückschluss auf die Wahrscheinlichkeit der korrekten Diagnose gezogen werden.

Für die mikrobiologische Aufarbeitung ist den Gewebeabstrichen eine Gewebeprobe vorzuziehen.

Bei der histopathologischen Aufarbeitung findet sich im Frühstadium der NF eine vollständige Nekrose der Dermis, der Faszie und der Muskulatur.

Welche Aussage zur Antibiotikabehandlung bei nekrotisierender Fasziitis trifft zu?

Initial empfehlenswert ist eine 3er-Kombination von Antibiotika bestehend aus z. B. Ciprofloxacin, Penicillin, Clindamycin.

Bei Verdacht auf eine NF sollte vor der antibiotischen Therapie zur Vermeidung einer Resistenzbildung das Antibiogramm abgewartet werden.

Leichtere Fälle einer nekrotisierenden Fasziitis können mit einer Antibiose suffizient therapiert werden, sodass operative Maßnahmen entfallen können.

Penicillin ist zu gering wirksam und sollte daher nicht zum Einsatz kommen.

Die Antibiotikatherapie sollte möglichst frühzeitig nach spätestens einer Woche abgesetzt werden.

Welche Aussage zur operativen Versorgung der nekrotisierenden Fasziitis trifft zu?

An der Extremität sollte keine Blutsperre angelegt werden, damit beim Débridement das Gewebe besser beurteilt werden kann.

Beim „dishwater pus“ handelt es sich um reaktives Ödem ohne relevante Bakterienlast, weshalb betroffenes Gewebe belassen werden sollte.

Im Hinblick auf eine mögliche Funktionseinbuße ist über Gelenken und auf Sehnen Restgewebe zu belassen, auch wenn es Entzündungszeichen zeigt.

Sollte das Ausbreiten der Infektion auf den Körperstamm nur durch eine Amputation verhindert werden können, so gilt das Prinzip „life before limb“.

Ein unvollständiges Débridement geht laut Literatur bei NF mit einer 3‑fach erhöhten Mortalitätsrate einher.

Welche Aussage zur operativen Versorgung der nekrotisierenden Fasziitis trifft zu?

Nach initialem Débridement ist ein primärer Wundverschluss indiziert.

Eine „Second-look-Operation“ sollte regelhaft eine Woche nach dem initialen Débridement durchgeführt werden.

Nach radikalen Débridements geben die Patienten häufig stärkere Schmerzen an als präoperativ, sodass dies nicht als Alarmzeichen zu werten ist.

Eine initiale Wundtherapie mit Unterdrucksystemen ist anzuraten, um die Keimdichte weiter zu reduzieren.

Eine Revisionsoperation bei Verdacht auf einen Infektprogress nach dem Ersteingriff sollte ohne Zeitverzug erfolgen.

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Cite this article

Kückelhaus, M., Hirsch, T., Lehnhardt, M. et al. Nekrotisierende Fasziitis der oberen und unteren Extremität. Chirurg 88, 353–366 (2017). https://doi.org/10.1007/s00104-017-0397-0

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