Hyperbare Oxygenation bei nekrotisierenden Weichteilinfektionen: Kontra

Zusammenfassung

Einleitung

Als adjuvante Therapiemaßnahme bei nekrotisierenden Weichteilinfektionen (NSTI) wird die hyperbare Sauerstofftherapie (HBOT) diskutiert. Während der Gemeinsame Bundesausschuss 2007 entschied, die HBOT für die Indikation „nekrotisierende Fasziitis/Fournier-Gangrän“ nicht mehr zu beraten, akzeptierte er bereits 2006 die HBOT bei der Indikation „klostridiale Myonekrose“ als Leistung im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung. In der BRD gilt die nekrotisierende Fasziitis (NF) als nicht gesicherte HBOT-Indikation. Vor dem Hintergrund der kontroversen Bewertung der HBOT bei NSTI sollen Kontraaspekte des klinischen Nutzens der HBOT formuliert werden.

Methodik

Es wurde eine Literaturrecherche (MEDLINE/EMBASE/COCHRANE/Handsuche) mit den Suchbegriffen „necrotizing fasciitis“, „fournier’s gangrene“, „necrotizing cellulitis“, „necrotizing soft tissue infections“, „hyperbaric medicine“, „hyperbaric therapy“, „hyperbaric treatment“ durchgeführt. Anhand einer Internetrecherche und Telefonbefragung wurde die räumliche Verteilung der eine Intensivmedizin ermöglichenden Druckkammerzentren (DKZ) in Deutschland analysiert.

Ergebnisse

Die Literatursuche ergab eine Gesamtzahl von 250 Treffern mit 2556 NSTI-Patienten (davon 993 HBOT). 50% aller Artikel waren „case reports“ oder „case series“; nur 10 Studien führten einen retrospektiven Gruppenvergleich (HBO vs. Non-HBO) durch ohne eindeutigen Hinweis auf einen Patientennutzen der HBOT_NF. Es sind nur 9 DKZ für intensivmedizinisch zu betreuende NF-Patienten vorhanden. Patientenverläufe wurden bisher nicht in wissenschaftliche Studien oder Multicenterstudien aufgenommen, obwohl seit über 15 Jahren in Publikationen randomisierte bzw. aussagekräftige Studien zum Patientennutzen der HBOT_NF gefordert werden.

Schlussfolgerungen

Die bisher publizierten vergleichenden klinischen Humanstudien sind nicht geeignet, einen Therapienutzen der HBOT_NF nachzuweisen. Die zeitliche Verzögerung des Beginns der chirurgischen Therapie durch eine HBOT wäre nicht akzeptabel. Eine flächendeckende Versorgung mit klinischen DKZ besteht in der BRD nicht. Die durchschnittlich zusätzlichen Behandlungskosten durch die HBOT_NF werden mit ca. 8000–25.000 EUR/Patient beziffert und werden grundsätzlich durch die Kostenträger nicht erstattet. Das Initialisieren einer Registerstudie für den Nachweis des Patientennutzens der HBOT_NF erscheint realisierbar, zielführend und ist dringend erforderlich.

Abstract

Introduction

Hyperbaric oxygen therapy (HBOT) is discussed as an adjuvant option to treat necrotizing soft tissue infections (NSTI). While the Federal Joint Committee decided in 2007 not to support HBOT for the indication necrotizing fasciitis and Fournier’s gangrene, it was decided to accept HBOT for treatment of clostridial myonecrosis for the German health insurance. Thus, in Germany necrotizing fasciitis (NF) is not a confirmed indication for HBOT. Against this background the cons of the clinical benefits of HBOT should be formulated.

Methods

A literature search (MEDLINE/EMBASE/COCHRANE/manual search) using the keywords “necrotizing fasciitis”, “Fournier’s gangrene”, “necrotizing cellulitis”, “necrotizing soft tissue infections” as well as “hyperbaric medicine”, “hyperbaric therapy” and “hyperbaric treatment” was carried out. An analysis of the spatial distribution of German hyperbaric oxygen chambers enabling intensive care (HOC-IC) was made.

Results

A total of 250 articles with n=2,556 NSTI patients (n=993 treated by HBOT) was found and 50% of the articles were case reports or series. There were only ten retrospective studies comparing the effects of HBOT with non-HBO treatment and none of them verified the benefit of HBOT in NF patients. In Germany only nine hyperbaric oxygen chambers (HOC-IC) enable intensive care. Currently, patient data are not included in scientific studies or multicenter studies, while studies assessing the benefit with higher evidence levels have been required for more than 15 years.

Conclusions

The previously published human clinical studies do not confirm any therapeutic benefit of HBOT in NF patients. Any time delay in the start of surgical therapy by HBOT would not be acceptable. In Germany a comprehensive clinical care with HOC is not possible. On average the additional costs of HBO treatment for NF patients is approximately 8,000–25,000 €/patient which is not generally reimbursed by health insurance companies. Initializing a register study to assess the benefit of HBOT in NF patients appears feasible and is urgently needed.