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Medikamente zur intravenösen Narkoseinduktion: Ketamin, Midazolam und Synopsis der gängigen Hypnotika

Drugs for intravenous induction of anesthesia: ketamine, midazolam and synopsis of current hypnotics

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An Erratum to this article was published on 19 October 2018

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Zusammenfassung

Schlusspunkte der Reihe „Medikamente zur intravenösen Narkoseinduktion“ bilden Ketamin und Midazolam. Beide können als Monotherapeutikum angewendet werden; dies ist in praxi aber unüblich. Ihre Monogabe ist auf wenige sehr spezielle Indikationen und klinische Situationen beschränkt. Häufiger finden sich Kombinationen von Ketamin und Midazolam bzw. mit einer der Alternativen Propofol, den Barbituraten und Etomidat. Ursächlich sind Wirkungen und Nebenwirkungen beider Substanzen, deren positive Eigenschaften eher als Supplement zur Geltung kommen. Im abschließenden Vergleich werden die behandelten Induktionshypnotika einander gegenübergestellt. Der Einsatz in bestimmten klinischen Konstellationen und bei speziellen Patientengruppen wird für jedes einzelne Präparat bewertet. Es wird hervorgehoben, welches Medikament in welcher Situation am sinnvollsten erscheint. Da Methohexital mittlerweile in sehr wenigen klinischen Situationen verabreicht wird, wird bei der vergleichenden Bewertung auf diese Substanz verzichtet.

Abstract

Ketamine and midazolam form the endpoint of a series of articles about intravenous induction of anesthesia . Both substances can be used as single induction hypnotic drugs; however, in practice, this is unusual. Both substances, with the exception of a few very specific indications and clinical situations, are more frequently used in combination or with one of the more common alternatives propofol, barbiturates and etomidate. The reasons are the activity and side effects of both substances and their positive characteristics are used more as a supplement. In the concluding comparison the five discussed induction hypnotics are judged against each other. The use in certain clinical constellations and in special patient populations is evaluated individually for each substance. It is highlighted which drug appears most appropriate in which situation. As methohexital is nowadays only administered in very few clinical situations, this substance is not included in the comparative assessment.

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  • 19 October 2018

    Erratum zu:

    Anaesthesist 2018, 67:617–634

    https://doi.org/10.1007/s00101-018-0469-7

    Die Autoren machen darauf aufmerksam, dass es im Beitrag durch das versehentliche Weglassen eines Buchstabens zu einer inhaltlichen Falschaussage kam. Der erste Satz auf S. 622 muss korrekterweise folgendermaßen lauten:

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Author information

Authors and Affiliations

  1. Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Klinikum Augsburg, Stenglinstr. 2, 86156, Augsburg, Deutschland

    E. Halbeck DESA, C. Dumps & D. Bolkenius

Authors
  1. E. Halbeck DESA
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  2. C. Dumps
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  3. D. Bolkenius
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Corresponding author

Correspondence to E. Halbeck DESA.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

E. Halbeck, C. Dumps und D. Bolkenius geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.

Additional information

Folge 1: Dumps C, Bolkenius D, Halbeck E (2017) Medikamente zur intravenösen Narkoseinduktion: Etomidat. Anaesthesist 66:969–980, https://doi.org/10.1007/s00101-017-0381-6 Folge 2: Bolkenius D, Dumps C, Halbeck E (2018) Medikamente zur intravenösen Narkoseinduktion: Propofol. Anaesthesist 67:147–162. https://doi.org/10.1007/s00101-017-0397-y Folge 3: Dumps C, Halbeck E, Bolkenius D (2018) Medikamente zur intravenösen Narkoseinduktion: Barbiturate. Anaesthesist. https://doi.org/10.1007/s00101-018-0440-7

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Was zeichnet Ketamin als einzigen Vertreter der dissoziativen Anästhesie aus?

Die sedierende Wirkung

Die analgetische Wirkung

Das amnestische Potenzial

Die konsekutive Immobilisation

Der neurolepsieähnliche Zustand bei erhaltenen Schutzreflexen

Auf welchem wesentlichen Mechanismus beruhen die vielfältigen Wirkungen des Ketamins?

Aktivierende Wirkung an den AMPA-Rezeptoren mit anschließender zentraler Antinozizeption

Antagonismus am GABAA-Rezeptor und der damit verstärkten anästhetischen Eigenschaften

Nichtkompetitive Hemmung des NMDA-Rezeptors und der damit vermittelten Analgesie, Amnesie und reduzierten sensorischen Wahrnehmung

Inhibition von spannungsabhängigen L‑Typ-Kalzium-Kanälen, die zu einem schnellen, antidepressiven Effekt führen

Agonismus an den HCN-Kanälen, wodurch die Hypnose vertieft wird

Was muss beim Einsatz von Ketamin in der präklinischen Narkoseeinleitung berücksichtigt werden?

Ketamin ist aufgrund seiner vielfältigen Wirkmechanismen als einziges Hypnotikum uneingeschränkt als Monoanästhetikum geeignet.

Da das Ketaminrazemat mit deutlich geringeren psychotropen Nebenwirkungen einhergeht, sollte es in Notfallsituationen bevorzugt verwendet werden.

Gerade bei hämodynamisch instabilen Patienten muss auf Ketamin aufgrund seiner negativ-inotropen Effekte gänzlich verzichtet werden.

In der Katastrophenmedizin eignet sich Ketamin hervorragend zur Schmerztherapie, da es schon in subanästhetischen Dosen bei erhaltenen Schutzreflexen eine ausgeprägte Analgesie erzielt.

S‑Ketamin sollte bei der Narkoseeinleitung im Status asthmaticus wegen seines stärkeren bronchospasmolytischen Effekts – im Vergleich zum Razemat – eingesetzt werden.

Aufgrund welches Merkmals unterscheidet sich Midazolam von den anderen Vertretern seiner Stoffgruppe?

Nur Midazolam verursacht eine Aktivierung des GABAA-Rezeptors durch Bindung auf einer γ‑Einheit.

Durch die Imidazolringstruktur des Midazolams kommt es bei einem pH-Wert von 3 bei 25 % aller Moleküle zur Entstehung eines gut wasserlöslichen Amins und damit zu geringerem Injektionsschmerz.

Neben seinen anxiolytischen, sedierenden, muskelrelaxierenden Eigenschaften führt Midazolam nicht zu einer antegraden Amnesie.

Aufgrund seines raschen Wirkbeginns und geeigneter Narkosetiefe zur Intubation nach 3–5 min eignet sich Midazolam gut als Induktionshypnotikum.

Bei Midazolam kommt es wegen seiner geringen Lipophilie nicht zu einer transplazentaren Übertragung und fetaler Kumulation.

Was muss bei der Narkoseeinleitung bzw. bei der Sedierung mit Midazolam beachtet werden?

Das individuelle Ansprechen auf Midazolam variiert nur wenig, sodass eine Standardinduktionsdosis von 10 mg i. v. empfohlen wird.

Paradoxe und manische Reaktionen sowie Verwirrtheit sind gerade bei älteren Patienten unter normaler Dosis vernachlässigbar selten.

Durch die Reduktion des kohlenstoffdioxidgesteuerten Atemantriebs eignet sich Midazolam hervorragend zur Sedierung von COPD-Patienten bei diagnostischen Eingriffen

Durch die muskelrelaxierende Wirkung von Midazolam kommt es auch in subanästhetischen Dosen zu einer Reduktion des oropharyngealen Muskeltonus, was bei Patienten mit OSAS zu lebensbedrohlichen Apnoen führen kann.

Bei einer Kombination von Midazolam mit anderen Anästhetika ist deren Anfangsdosis aufgrund kompetitiver Effekte um 50 % zu erhöhen.

Welche Aussage zum Metabolismus bzw. zur Elimination von Midazolam ist falsch?

Die Biotransformation von Midazolam erfolgt größtenteils über das CYP2A4-Isoenzym der Leber.

Die Hydroxylierung des C1-Atoms in der Phase-I-Reaktion ist ursächlich für die kürzere Wirkdauer im Vergleich zu anderen Benzodiazepinen.

Übergewichtige, kritisch kranke, ältere sowie leber- und niereninsuffiziente Patienten haben durch eine erniedrigte Clearance eine verlängerte Halbwertszeit.

Der Hauptmetabolit 1‑Hydroxy-Midazolam trägt zu 50 % zur Wirkung des i. v.-applizierten Midazolams bei.

Bei stark verlängerter Elimination bzw. akzidentieller Überdosierung kann Midazolam mit Flumazenil antagonisiert werden.

Welche der folgenden allgemeinen pharmakologischen Überlegungen bezüglich Induktionshypnotika ist falsch?

Durch schnelle Injektion und relative Überdosierung kommt es zu weniger Wirkstoffverlust durch Kumulation, schnellerem Wirkeintritt, aber zu keiner größeren hämodynamischen Depression.

Wirkdauer und -intensität eines Bolus sind abhängig von der initialen Verteilung und Umverteilung sowie des Metabolismus eines Induktionsanästhetikums.

Bei Patienten mit höhergradiger Leber- und Niereninsuffizienz kommt es zu einem höheren Anteil des aktiven Pharmakons und damit zu einer Wirkverstärkung.

Bei morbider Adipositas sollten die Induktionshypnotika nicht nach dem tatsächlichen Körpergewicht, sondern anhand der fettfreien Körpermasse, der „lean body mass“ dosiert werden.

Da im Schockgeschehen die zerebrale Perfusion dank Autoregulation relativ konstant bleibt, bei zeitgleicher Minderperfusion anderer Organe, kommt es zu einer Wirkverstärkung des Anästhetikums.

Welches ist das einzige Induktionshypnotikum mit nachgewiesener antiemetischer Komponente?

Propofol

Etomidat

Thiopental

S‑Ketamin

Midazolam

Bei welchem Induktionshypnotikum kann es als typische Nebenwirkung bei einer paravenösen Fehlinjektion zu einer Gewebsnekrose kommen?

Propofol

Etomidat

Thiopental

S‑Ketamin

Midazolam

Welches Induktionshypnotikum erhöht den zerebralen Blutfluss?

Propofol

Etomidat

Thiopental

S‑Ketamin

Midazolam

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Halbeck, E., Dumps, C. & Bolkenius, D. Medikamente zur intravenösen Narkoseinduktion: Ketamin, Midazolam und Synopsis der gängigen Hypnotika. Anaesthesist 67, 617–634 (2018). https://doi.org/10.1007/s00101-018-0469-7

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