Die Thoraxdekompression in der Notfall- und Intensivmedizin

Zusammenfassung

Die Dekompression des Thorax ist eine lebensrettende invasive Maßnahme bei Spannungspneumothorax, traumabedingter kardiopulmonaler Reanimation oder massivem Hämatopneumothorax, die von jedem Notarzt und Intensivmediziner beherrscht werden muss. Die Indikation sollte insbesondere präklinisch streng gestellt werden. Ist die Indikation gegeben, muss die Thoraxdekompression ohne Zögern und wenn nötig auch unter suboptimalen Bedingungen vorgenommen werden. Als Methoden stehen dafür die Nadelpunktion und die Minithorakotomie mit oder ohne Einlage einer Thoraxdrainage im 2./3. Interkostalraum (ICR) medioklavikulär (nach Monaldi) oder im 4./5. ICR axillär (nach Bülau) zur Verfügung. Die Nadelpunktion ist schnell und ohne großen materiellen Aufwand durchzuführen, sollte jedoch nur als überbrückendes Verfahren betrachtet werden und schlägt häufiger fehl, da mit den üblichen 14-Gauge-Venenverweilkanülen bei vielen Patienten die Pleurahöhle nicht erreicht werden kann. Bei der Minithorakotomie ist auf eine Inzision nicht kaudal der Mamillen, stumpfe Präparationstechnik, sichere manuelle Identifikation des Pleuraraums und den Verzicht auf die Trokarmethode zu achten. In besonders zeitkritischen Situationen reicht bei beatmeten Patienten die Eröffnung der Pleura ohne Insertion einer Drainage aus. Komplikationen treten nicht selten auf und umfassen insbesondere Fehllagen, die teils den Therapieerfolg gefährden, mitunter fatale Verletzungen umliegender intrathorakaler oder – bei zu kaudalem Vorgehen – intraabdomineller Organe, Blutungen und Infektionen. Durch die Beachtung oben genannter Grundregeln bei der Minithorakotomie sollten einige dieser Komplikationen vermeidbar sein.

Abstract

Decompression of the chest is a life-saving invasive procedure for tension pneumothorax, trauma-associated cardiopulmonary resuscitation or massive haematopneumothorax that every emergency physician or intensivist must master. Particularly in the preclinical setting, indication must be restricted to urgent cases, but in these cases chest decompression must be executed without delay, even in subpar circumstances. The methods available are needle decompression or thoracentesis via mini-thoracotomy with or without insertion of a chest tube in the midclavicular line of the 2nd/3rd intercostal space (Monaldi-position) or in the anterior to mid-axillary line of the 4th/5th intercostal space (Bülau-position). Needle decompression is quick and does not require much material, but should be regarded as a temporary measure. Due to insufficient length of the usual 14-gauge intravenous catheters, the pleural cavity cannot be reached in a considerable percentage of patients. In the case of mini-thoracotomy, one must be cautious not to penetrate the chest inferior of the mammillary level, to employ blunt dissection techniques, to clearly identify the pleural space with a finger and not to use a trocar. In extremely urgent cases opening the pleural membrane by thoracostomy without inserting a chest tube is sufficient in mechanically ventilated patients. Complications are common and mainly include ectopic positions, which can jeopardise effectiveness of the procedure, sometimes fatal injuries to adjacent intrathoracic or – in case of too inferior placement – intraabdominal organs as well as haemorrhage or infections. By respecting the basic rules for safe chest decompression many of these complications should be avoidable.