Zusammenfassung
Die präoperative Anamnese und körperliche Untersuchung sind anerkannter Standard bei der Risikoevaluation von Patienten vor elektiven chirurgischen Eingriffen. Ob und unter welchen Umständen technische Voruntersuchungen dazu beitragen können, das perioperative Risiko zu reduzieren, ist bislang häufig nur unzureichend untersucht. Auch besteht unter Anästhesisten, Chirurgen und Internisten vielfach erhebliche Unsicherheit im perioperativen Umgang mit der Dauermedikation. Die deutschen wissenschaftlichen Fachgesellschaften für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), Chirurgie (DGCH) und innere Medizin (DGIM) haben daher eine gemeinsame Empfehlung zur präoperativen Evaluation erwachsener Patienten vor elektiven, nichtkardiochirurgischen und nichtlungenresezierenden Eingriffen erarbeitet. Zunächst werden die allgemeinen Prinzipien der präoperativen Evaluation dargestellt (Teil A). Das Vorgehen bei Patienten mit bekannten oder vermuteten kardiovaskulären Vorerkrankungen wird gesondert betrachtet (Teil B: „Erweiterte kardiale Diagnostik“). Abschließend wird der perioperative Umgang mit der Dauermedikation diskutiert (Teil C). Die vorgestellten Konzepte stellen fachübergreifende Empfehlungen dar, die ein strukturiertes und gemeinsames Vorgehen ermöglichen sollen. Ihr Ziel ist es, durch transparente und verbindliche Absprachen eine hohe Patientenorientierung unter Vermeidung unnötiger Voruntersuchungen zu gewährleisten, präoperative Untersuchungsabläufe zu verkürzen sowie letztlich Kosten zu reduzieren. Die gemeinsamen Empfehlungen von DGAI, DGCH und DGIM spiegeln den gegenwärtigen Kenntnisstand, aber auch die Meinungen von Experten wider, da nicht für jede Fragestellung wissenschaftliche Evidenz besteht. Daher werden eine regelmäßige Überprüfung und Aktualisierung der Empfehlungen erfolgen, sobald gesicherte neue Erkenntnisse vorliegen.
Abstract
Evaluation of the patient’s medical history and a physical examination are the cornerstones of risk assessment prior to elective surgery and may help to optimize the patient’s preoperative medical condition and to guide perioperative management. Whether the performance of additional technical tests (e.g. blood chemistry, ECG, spirometry, chest-x-ray) can contribute to a reduction of perioperative risk is often not very well known or controversial. Similarly, there is considerable uncertainty among anesthesiologists, internists and surgeons with respect to the perioperative management of the patient’s long-term medication. Therefore, the German Scientific Societies of Anesthesiology and Intensive Care Medicine (DGAI), Internal Medicine (DGIM) and Surgery (DGCH) have joined to elaborate and publish recommendations on the preoperative evaluation of adult patients prior to elective, non-cardiac and non-lung resection surgery. In the first part the general principles of preoperative evaluation are described (part A). The current concepts for extended evaluation of patients with known or suspected major cardiovascular disease are presented in part B. Finally, the perioperative management of patients’ long-term medication is discussed (part C). The concepts proposed in these interdisciplinary recommendations endorsed by the DGAI, DGIM and DGCH provide a common basis for a structured preoperative risk assessment and management. These recommendations aim to ensure that surgical patients undergo a rational preoperative assessment and at the same time to avoid unnecessary, costly and potentially dangerous testing. The joint recommendations reflect the current state-of-the-art knowledge as well as expert opinions because scientific-based evidence is not always available. These recommendations will be subject to regular re-evaluation and updating when new validated evidence becomes available.
Notes
Allerdings liegen derzeit keine strukturierten Anamnese- und Untersuchungsbögen vor, deren Sensitivität und Spezifität bei der Diagnostik von bislang unbekannten, aber perioperativ relevanten Erkrankungen evaluiert worden wären.
Zum Beispiel die Bestimmung von Kalium nach präoperativer Darmspülung, die Bestimmung von Kreatinin nach Verwendung größerer Mengen an Kontrastmittel etc.
Art und Umfang der Diagnostik werden durch den hinzugezogenen Kardiologen indiziert. Die derzeit am häufigsten verwendete Methode zur Ischämiediagnostik ist die Ergometrie (Belastungs-EKG). Sie erlaubt eine Beurteilung der körperlichen Belastbarkeit, des Blutdruck- und Frequenzverhaltens sowie die Detektion ischämietypischer ST-Segmentveränderungen. Eine Belastbarkeit von 100 W entspricht hierbei etwa 4 metabolischen Äquivalenten (MET; s. auch Tab. 5). Die diagnostische Wertigkeit der Ergometrie ist limitiert, wenn wegen mangelhafter körperlicher Fitness oder Komorbiditäten (z. B. Arthrosen, pAVK, COPD) keine Frequenzausbelastung erreicht wird. Insbesondere bei älteren Patienten mit eingeschränkter körperlicher Belastbarkeit werden daher alternativ die Dobutamin-Stress-Echokardiographie (DSE) bzw. die Adenosin-Myokard-Szintigraphie empfohlen. Das Myokardszintigramm eignet sich gut zur präoperativen Prädiktion kardialer Komplikationen bei allerdings geringerer Spezifität. Insgesamt wird derzeit die DSE als die beste diagnostische Methode zur Vorhersage perioperativer kardialer Ereignisse angesehen. Letztlich muss die Auswahl der Methode auf dem Boden der Verfügbarkeit sowie der untersucherabhängigen Erfahrungen jeweils vor Ort getroffen werden. Bei positivem Befund eines Belastungstests schließt sich in aller Regel eine Koronarangiographie an.
Das metabolische Äquivalent (engl. „metabolic equivalent“, MET) wird verwendet, um den Energieverbrauch verschiedener Aktivitäten zu vergleichen. Referenzpunkt ist dabei der Ruheumsatz des Menschen (1 MET). Eine körperliche Belastbarkeit von 4 MET bedeutet, dass der Mensch einer körperlichen Aktivität nachgehen kann, die seinen Ruheumsatz um das Vierfache steigert usw.
Sofern erwartet wird, dass die jeweiligen Untersuchungsergebnisse auch das weitere perioperative Management beeinflussen.
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Mitteilungen der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie
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Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und IntensivmedizinDeutsche Gesellschaft für Innere MedizinDeutsche Gesellschaft für Chirurgie. Präoperative Evaluation erwachsener Patienten vor elektiven, nichtkardiochirurgischen Eingriffen. Anaesthesist 59, 1041–1050 (2010). https://doi.org/10.1007/s00101-010-1793-8
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