Zusammenfassung
Hintergrund
Der zunehmende Stellenwert der nichtinvasiven Beatmung (NIV) in der Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz (ARI) ist durch klinische Studien untermauert. Eine neue S3-Leitlinie macht das evidenzbasierte Wissen über Indikationen und Grenzen der NIV bei ARI in der Praxis verfügbar.
Methoden
An der Entwicklung der Leitlinie beteiligten sich 28 Experten aus 12 medizinischen Fachgesellschaften. Zirka 2900 Veröffentlichungen wurden systematisch analysiert. In 2 Konsensuskonferenzen wurden die Kernaussagen verabschiedet.
Ergebnisse
Bei hyperkapnischer ARI verkürzt NIV die Aufenthaltsdauer und verringert die Letalitätsrate auf der Intensivstation [Empfehlungsgrad A (A)]. Patienten mit kardialem Lungenödem sollten mit NIV (bzw. „continuous positive airway pressure“, CPAP) behandelt werden (A). Bei immunsupprimierten Patienten mit ARI senkt NIV die Letalitätsrate (A). In der Postextubationsphase und im „weaning“ bei hyperkapnischer ARI senkt NIV das Risiko der Reintubation (A). Patienten, die eine Intubation ablehnen, können mit NIV behandelt werden (B). In der Pädiatrie wird NIV bei verschiedenen Indikationen eingesetzt (C). Bei Patienten mit „acute respiratory distress syndrome“ (ARDS) ist NIV wegen der hohen Misserfolgsrate nicht generell zu empfehlen.
Fazit
Noch ist die NIV an die Akutmedizin nicht so fest verankert, wie es aufgrund der wissenschaftlichen Evidenz zu erwarten wäre. Diese Leitlinie soll dazu beitragen, die NIV als Therapie der ARI breiter zu etablieren.
Abstract
Background
Scientific evidence is accumulating that non-invasive ventilation (NIV) may be beneficial for different patient groups with acute respiratory insufficiency (ARI). The aim of the new S3 guidelines is to propagate evidence-based knowledge about the indications and limitations of NIV in clinical practice.
Methods
A total of 28 experts from 12 German medical societies were involved in the process of development of the present guidelines. These experts systematically analyzed approximately 2,900 publications. Finally, the recommendations were discussed and approved in two consensus conferences.
Results
In hypercapnic ARI, NIV reduces the length of stay and mortality during intensive care treatment [grade A recommendation (A)]. Patients with cardiopulmonary edema should be treated with continuous positive airway pressure (CPAP) or NIV (A). For immunocompromized patients with ARI, NIV reduces the mortality (A). In patients with postextubation respiratory failure and during weaning from mechanical ventilation, NIV reduces the risk of reintubation (A). For patients who decline to be ventilated invasively, NIV may be an acceptable alternative (B). Non-invasive ventilation can also successfully be used in pediatric patients with ARI caused by different reasons (C). In acute respiratory distress syndrome (ARDS) NIV cannot generally be recommended because the failure rate is relatively high.
Conclusion
Non-invasive ventilation is still not as widely implemented in clinical medicine as would be expected on the basis of the scientific literature. The aim of the present guidelines is to further propagate NIV for the treatment of ARI.
Die maschinelle Beatmung über einen invasiven Zugang (Trachealtubus oder Tracheostoma) ist seit Jahrzehnten als lebensrettende Intervention bei akuter Atmungsinsuffizienz etabliert. Mit dem Tubus einhergehende Nachteile, z. B. das Risiko der ventilator- oder tubusassoziierten Pneumonie (VAP) und die meist notwendige tiefe Sedierung, lassen sich jedoch bei vielen Patienten durch Einsatz eines nichtinvasiven Beatmungszugangs vermeiden.
Gestützt auf Ergebnisse der breiten klinischen Forschung haben die Anwendungsmöglichkeiten der nichtinvasiven Beatmung („non-invasive ventilation“, NIV) als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz (ARI) in den letzten 20 Jahren erheblich zugenommen. Dennoch ist die NIV in der Akutmedizin noch nicht so verankert, wie sie es angesichts der Evidenzlage sein könnte. In einer Kohorte von 5183 beatmungspflichtigen Patienten im Jahr 1998 wurden nur 4,9% mit NIV behandelt [1]. In derselben Untersuchung wurden Patienten mit exazerbierter „chronic obstructive pulmonary disease“ (COPD) zu über 83% invasiv beatmet, obwohl die Evidenz für NIV bei dieser Indikation bereits zuvor erwiesen war [2]. Nach wie vor wird der Nutzen der NIV bezüglich unterschiedlicher Indikationen kontrovers diskutiert [2, 3].
Um die Anbindung der NIV an die Akutmedizin auf dem Boden der wissenschaftlichen Evidenz breiter zu etablieren, wurde die Leitlinie zur NIV als Therapie der ARI von 12 medizinischen Fachgesellschaften unter dem Dach der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V. (AWMF) entwickelt. Die Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) war federführend und an der Finanzierung maßgeblich beteiligt (Infobox 1).
Im Folgenden wird auf die Methodik der Leitlinienentwicklung eingegangen. Die Kernempfehlungen der Leitlinie (mit Angabe der Empfehlungsstärken in Klammern) bilden den Schwerpunkt dieser Übersicht.
Methodik
Mit der Entwicklungsstufe S3 basiert die Leitlinie auf einer systematischen Literaturanalyse und einem interdisziplinären Konsensusprozess [4]. Das Projekt wurde durch die AWMF methodisch begleitet und moderiert. In 6 indikationsspezifischen Arbeitsgruppen führten die 28 Experten zunächst eine mehrstufige systematische Literaturanalyse durch. Eine zentrale Koordinierungsstelle führte die Literaturrecherchen durch und leistete bei der Literaturbewertung logistische Unterstützung. Mithilfe elektronischer Bewertungstabellen konnten individuelle Recherchen und Papierarbeit reduziert werden.
Literaturrecherche
Eine Recherche in den Datenbanken Medline und Cochrane im September 2005 ergab einen Grundkatalog von 2425 Treffern. Diese wurden bis Juni 2007 um 476 Fundstellen aktualisiert. Zusätzlich wurden Quellenverzeichnisse von Übersichtsarbeiten, persönliche Archive und sonstige informelle Hinweise ausgewertet. Jede Arbeitsgruppe hatte zwischen 350 und 1050 Veröffentlichungen zu analysieren.
Relevanzbewertung und qualitative Analyse
Im ersten Schritt wurden die Fundstellen auf ihre Relevanz untersucht. Jede Arbeit wurde von 2 Experten bewertet. Wesentliche Kriterien waren:
-
akute Atmungsinsuffizienz (d. h. keine Studien zur chronischen Atmungsinsuffizienz),
-
Therapie mit NIV und
-
eine je nach Indikation nicht zu schwache Evidenzstufe.
Mit dem letzten Punkt wird die Tatsache berücksichtigt, dass eine Studie auf niedrigem Level für Indikationen mit generell hoher Evidenz kaum zusätzliche Beweiskraft hat. Arbeiten in anderen Originalsprachen als Englisch oder Deutsch wurden nur ausnahmsweise berücksichtigt. Die Arbeitsgruppen akzeptierten nach diesen Kriterien zwischen 15 und 25% aller Publikationen.
Auch systematische Übersichten auf der Basis von Metaanalysen wurden bei homogener Datenlage als beweiskräftig akzeptiert. Reine Übersichtsarbeiten wurden dagegen als Expertenmeinungen niedriger Evidenzstärke klassifiziert.
Quantitative Evidenzbewertung
Dieser Teil der Literaturanalyse wurde wiederum im Vieraugenverfahren gemäß den Empfehlungen des Oxford Centre of Evidence Based Medicine (CEBM; [5]) durchgeführt. Die Zuordnung des Evidenzlevels anhand des Studiendesigns und der Qualität der Studien zeigt Tab. 1.
Standardisierte Checklisten (je eine für Originalarbeiten und systematische Übersichten) vereinheitlichten den Evaluationsprozess. Schließlich wurden 240 Arbeiten in der Leitlinie zitiert (Abb. 1).
Konsensuskonferenzen
Unter Moderation der AWMF wurden 2 Konsensuskonferenzen abgehalten. Dabei waren auch die Pflegeberufe und die Beatmungsgerätehersteller (Letztere ohne Stimmrecht) vertreten. Die erste Konferenz im Juli 2006 behandelte zentrale Aussagen im Leitlinientext und Algorithmen. In der zweiten Konferenz im April 2007 wurden die Empfehlungen in ihrer endgültigen Formulierung und die Empfehlungsstärken auf der Basis der Evidenzlage verabschiedet.
Von der Anmeldung des Projekts Ende 2004 bis zur Konsentierung durch 12 medizinische Fachgesellschaften im April 2008 dauerte die Entwicklung der Leitlinie über 3 Jahre.
Ergebnisse
Invasive und nichtinvasive Beatmung
Die mechanische Beatmung ist als oft lebensrettende Intervention zentraler Bestandteil der Intensivmedizin. Insbesondere beim schweren hypoxämischen Atmungsversagen z. B. im Rahmen eines „acute respiratory distress syndrome“ (ARDS), wenn ein positiver Atemwegsdruck über mehrere Tage aufrechterhalten werden muss [6, 7], führt meistens kein Weg an der Intubation vorbei. Invasive Beatmung über einen längeren Zeitraum kann jedoch zur tubus- oder ventilatorassoziierten Pneumonie (VAP) führen; sie stellt damit einen eigenständigen Risikofaktor für die Letalität auf Intensivstationen dar [8]. Die meist notwendige tiefe Sedierung und eine mögliche Abhängigkeit vom Respirator wirken sich nachteilig auf Behandlungsdauer, -kosten und -Outcome aus.
Bei einer Reihe von Indikationen können die Nachteile der invasiven Beatmung durch NIV als Therapie der ARI vermeiden werden (Tab. 2). Die Domäne der NIV ist v. a. die hyperkapnische ARI. Wenn es möglich ist, sollte auf die invasive Beatmung verzichtet und alternativ NIV eingesetzt bzw. frühzeitig extubiert werden [(A); [9]; zum Vergleich von invasiver Beatmung und NIV s. Tab. 3].
Die nichtinvasive Beatmung sollte nicht eingesetzt werden, wenn nach sorgfältiger Abwägung wichtige Gründe für einen invasiven Beatmungszugang sprechen (B). Diese sind gegeben, wenn eine hohe Druckkonstanz, das Offenhalten der Atemwege oder eine lange, unterbrechungsfreie Beatmung gefordert sind. Absolute Kontraindikationen der NIV sind in Tab. 4 aufgelistet. Beim Vorliegen einer relativen Kontraindikation für NIV (Tab. 4) kann im Einzelfall ein NIV-Versuch erfolgen. Engmaschiges Monitoring, ständige Intubationsbereitschaft und entsprechende Erfahrung des Behandlungsteams sind unbedingte Voraussetzung.
Technik der nichtinvasiven Beatmung
Beatmungsmodus
Die bevorzugte Beatmungsform zur Behandlung der ARI ist die Positivdruckbeatmung mit inspiratorischer Druckunterstützung (d. h. assistierender Modus), kombiniert mit einem positiven Atemwegsdruck in der Exspirationsphase („positive end-expiratory pressure“, PEEP) und Einstellen einer mandatorischen Sicherheitsfrequenz zum Apnoeschutz sowie einer bedarfsweisen Gabe von Sauerstoff zur Sicherstellung einer Sättigung von 85–90% [(D); [2]]. Für die meistens stark agitierten Patienten sind assistierende Beatmungsmodi geeignet, weil sie bei hohem Atemantrieb die Synchronisation zwischen Patient und Ventilator deutlich erleichtern [11]. Kontrollierte Beatmungsmodi werden, obwohl sie die bestmögliche Entlastung der Atemmuskulatur leisten, hier selten eingesetzt.
Wirkung
Die Applikation eines positiven Atemwegsdrucks über eine Maske oder einen Helm [12] führt zur Erhöhung des transpulmonalen Drucks und damit zu einer Vergrößerung des endexspiratorischen Lungenvolumens. Verschlossene Alveolarbezirke (Atelektasen) werden rekrutiert und offen gehalten. Die Atemarbeit des Patienten wird zudem durch inspiratorische Druckunterstützung wirksam entlastet. Nur noch selten kommt die Negativdruckbeatmung zum Einsatz [13].
Beatmungszugang (Interface)
Als Interface stehen Beatmungsmasken in vielen unterschiedlichen Bauformen (Abb. 2 a, b, c) und der Beatmungshelm (Abb. 2 d) zur Verfügung. In der Initialphase der Therapie werden v. a. Mund-Nasen-Masken eingesetzt. Im weiteren Verlauf kann es erforderlich sein, zwischen verschiedenen Maskentypen oder -bauarten zu wechseln, um z. B. der Entstehung von Druckulzera vorzubeugen. Beatmungshelme werden vorwiegend bei Patienten mit hypoxämischer ARI eingesetzt [14]. Eine Übersicht der Interfaces zeigt Tab. 5.
Beatmungsgeräte
Verschiedenste Beatmungsgeräte von Hightech-Intensivrespiratoren [11] bis hin zu einfachen portablen Geräten können zum Einsatz kommen. Die notwendigen Anforderungen (Tab. 6) werden mittlerweile von vielen Geräten erfüllt.
Wichtige Aspekte zur praktischen Applikation
Die Vorgehensweise bei der Anwendung von NIV zur Therapie der ARI ist im Prinzip unabhängig von der Indikationsstellung (Abb. 3). In der Initialphase, d. h. während der ersten 1–2 h der NIV, ist darauf zu achten, dass eine ausreichende Ventilation sichergestellt ist und sich ein Erfolg der Beatmung einstellt (Tab. 7).
Monitoring
Die wichtigsten Verlaufsparameter sind die arteriellen Blutgase, die Atemfrequenz, die Beurteilung der Dyspnoeempfindung sowie des Vigilanzniveaus des Patienten [(C); [2, 15, 16, 17]]. Verlaufskontrollen der Blutgasanalyse (BGA) sollten nach 30, 60 und 120 min erfolgen. Bei Fortführung der NIV wird die kontinuierliche Überwachung der Sauerstoffsättigung über wenigstens 24 h empfohlen (D). Bei NIV-Versagen muss die NIV umgehend beendet und es muss unverzögert intubiert werden (C).
Auf niedrigem Niveau stabile pH-Werte und ein stabil erhöhter paCO2 können während der NIV-Adaptation auch länger als 2 h toleriert werden, wenn sich der klinische Zustand des Patienten und andere in Tab. 7 aufgeführte Erfolgskriterien bessern [(C); [18]].
Personalbedarf
Der Personalbedarf bei NIV ist in der Initialphase der ARI-Therapie mit einem Patient-Therapeut-Verhältnis von 1:1 relativ hoch. Im weiteren Verlauf der Therapie lassen sich durch NIV Arbeitszeit und -aufwand einsparen [19, 20, 21, 22].
Einsatzort
Der bevorzugte Anwendungsort für NIV bei Patienten mit ARI ist die Intensivstation (D). Bei isolierter Atmungsinsuffizienz (Einorganversagen) kann NIV auch auf der Intermediärstation erfolgen [(D); [23, 24, 25, 26, 27]]. Nur unter personell und strukturell sehr günstigen Bedingungen kann NIV als frühzeitige Therapie bei weniger schwer exazerbierter COPD mit pH >7,30 auch auf der spezialisierten Normalstation begonnen werden (D).
Spektrum der Indikationen
Die Leitlinie gibt Empfehlungen für die Themenbereiche bzw. Indikationen:
-
hyperkapnische ARI,
-
hypoxämische ARI beim kardialen Lungenödem,
-
hypoxämische ARI anderer Genese,
-
ARI in der perioperativen Phase,
-
Entwöhnung und Postextubationsphase,
-
NIV in der Pädiatrie und
-
NIV bei palliativer Anwendung.
Hyperkapnische akute respiratorische Insuffizienz
Häufigste Ursache der hyperkapnischen ARI (mit der Definition: pH <7,35 und paCO2 >45 mmHg) ist die akut exazerbierte COPD (AE-COPD). Als Folge des erhöhten Atemwegswiderstands, der dynamischen Lungenüberblähung und der konsekutiven Abflachung des Zwerchfells kommt es hierbei zur Überlastung und drohenden Erschöpfung der Atemmuskulatur [28, 29].
Bei der Indikation „leicht- bis mittelgradige AE-COPD“ mit pH von 7,30–7,35 sollte NIV frühzeitig eingesetzt werden (A). Hierzu liegen randomisierte Studien mit übereinstimmenden Ergebnissen vor [30]. In Kombination mit der Standardtherapie senkt die NIV bereits in der ersten Stunde den paCO2, bessert den pH und senkt die Atemfrequenz. Sie reduziert die Intubationsfrequenz und vermindert die Krankenhausaufenthaltsdauer sowie die Letalitätsrate [31, 32, 33]. Auch für den weiteren pH-Bereich zwischen 7,2 und 7,35 ist die Effektivität der NIV nachgewiesen [30, 34]. Den klinischen Algorithmus zur Anwendung der NIV bei der hyperkapnischen ARI zeigt Abb. 4.
Hypoxämische akute respiratorische Insuffizienz beim kardialen Lungenödem
Die Anwendung von „continuous positive airway pressure“ (CPAP) bei Patienten mit kardialem Lungenödem normalisiert das Ventilations-Perfusions-Verhältnis, senkt die kardiale Vor- und Nachlast und führt zu einer Reduktion der Atemarbeit sowie zur Verbesserung der Koronarperfusion. Verschiedene randomisierte Studien zeigt für CPAP/NIV bei Patienten mit kardialem Lungenödem gegenüber medikamentöser Standardtherapie eine schnellere Normalisierung der Blutgase und die Linderung der Dyspnoe [35, 36]. Eine multizentrische, randomisierte Studie mit 1069 Patienten fand jedoch keinen Unterschied in der Siebentagemortalität zwischen CPAP/NIV und Standardtherapie [37]. Als Therapie der hypoxämischen ARI bei kardiogenem Lungenödem sollte nach initialer nasaler Sauerstoffgabe primär CPAP eingesetzt werden (A). Die indizierte Pharmakotherapie sowie notwendige kardiologische Interventionen, wie z. B. Herzkatheter, dürfen jedoch nicht verzögert werden [(D); [38, 39, 40]]. Liegt eine Hyperkapnie vor, sollte zusätzlich zur Standardtherapie eine inspiratorische Druckunterstützung, d. h. NIV, zum Einsatz kommen. Sowohl ein adäquater inspiratorischer Druck („inspiratory positive airway pressure“, IPAP) mit dem Ziel der alveolären Normoventilation als auch ein ausreichend hoher exspiratorischer Druck („expiratory positive airway pressure“, EPAP) müssen eingestellt werden [(C); [41, 42, 43, 44, 45]].
Hypoxämische akute respiratorische Insuffizienz anderer Genese
Hypoxämie tritt als Symptom bei verschiedenen Grunderkrankungen (z. B. ambulant erworbene Pneumonie oder Thoraxtrauma mit Lungenkontusion oder sekundäres ARDS bei Sepsis) auf. Die Datenlage zum Stellenwert der NIV bei der hypoxämischen ARI ist z. T. schlecht differenziert und nicht homogen wie im Fall der hyperkapnischen ARI.
Bei Patienten mit rein hypoxämischer ARI konnte ein erfahrenes Team durch Einsatz von NIV das Intubationsrisiko, die Rate an septischen Schockgeschehen sowie die 90-Tage-Letalität gegenüber der Standardtherapie signifikant reduzieren [46]. Die nichtinvasive Beatmung wurde auch bei gemischt hypoxämisch-hyperkapnischer ARI, z. B. infolge Pneumonien bei Patienten mit COPD, erfolgreich eingesetzt [21, 47, 48, 49].
Bei (hämato-)onkologischen, immunsupprimierten Patienten sowie bei Patienten mit Aids und Pneumocystis-Pneumonie sollte CPAP bzw. NIV als Therapie der ARI zum Einsatz kommen [(A); [50, 51, 52]].
Die Beatmung von Patienten mit „acute lung injury“ (ALI) und ARDS stellt besondere Anforderung an die kontinuierliche Applikation von externem PEEP. Ursächlich hierfür ist im Wesentlichen die komplexe Pathophysiologie der zur hypoxämischen ARI führenden Grunderkrankungen. In Patientenkollektiven mit hypoxämischer ARI lag die NIV-Versagerquote bei 30% bei ambulant erworbener Pneumonie und mehr als 50% bei Patienten mit ARDS [7, 53]. Daher sollte NIV bei ARDS allenfalls in spezialisierten Zentren und unter engmaschigem Monitoring eingesetzt werden (D).
Akute respiratorische Insuffizienz in der perioperativen Phase
Während länger dauernder chirurgischer Eingriffe unter maschineller Beatmung kann es durch Abfallen der funktionellen Residualkapazität zum endexspiratorischen Verschluss kleiner Atemwege mit Ausbildung von Atelektasen kommen (Abb. 5; [54]). Diese bleiben über mehrere Tage bestehen.
Art und Dauer des operativen Eingriffs sowie präoperative Risikofaktoren [Rauchen, COPD, hoher American-Society-of-Anesthesiologists- (ASA-)Status, Alter] bestimmen den Schweregrad der postoperativen Lungenfunktionseinschränkung [55]. Nach großen chirurgischen Eingriffen müssen bis zu 20% der Patienten reintubiert werden [56, 57].
Bei Patienten mit erhöhtem Risiko für eine postoperative hypoxämische ARI können die Reintubationsrate und weitere Komplikationen durch die frühzeitige Anwendung von CPAP bzw. NIV unmittelbar nach der Extubation signifikant gesenkt werden (B).
Bei ARI in der postoperativen Phase von kardio- und thoraxchirurgischen Eingriffen führt NIV neben einer Verbesserung des Gasaustausches und der Hämodynamik zur Reduktion der Reintubations-, Komplikations- und Letalitätsrate [58, 59, 60, 61].
Die nichtinvasive Beatmung kann während der Bronchoskopie zur Verbesserung der Ventilation bzw. Oxygenierung eingesetzt werden [(C); [62, 63, 64, 65]].
Entwöhnung vom Respirator und Postextubationsphase
Generell führt die Verzögerung der Extubation zu einer Verschlechterung der Prognose. Daher sollten invasiv beatmete Patienten mit COPD möglichst frühzeitig (d. h. sobald NIV-Fähigkeit gewährleistet ist) extubiert und auf NIV umgestellt werden (A).
Bei Patienten mit hyperkapnischer ARI konnte die Erfolgsrate der Respiratorentwöhnung („weaning“) durch frühzeitige Extubation mit nachfolgender NIV (im Vergleich mit einer invasiv beatmeten Kontrollgruppe) signifikant gebessert werden. Auch die Letalitäts-, Reintubations-, Tracheotomie- und Komplikationsrate ließen sich senken. Beim schwierigen Weaning infolge hypoxämischer Atmungsinsuffizienz ist der Stellenwert der NIV dagegen umstritten.
Vor allem bei Risikopatienten mit COPD, hohem Alter, Herzinsuffizienz und Hypersekretion, die nach Extubation eine hyperkapnische ARI entwickeln, führt der prophylaktische Einsatz von NIV zur Reduktion der Reintubations- und Letalitätsrate [66, 67, 68, 69]. Randomisierte und kontrollierte Studien [3, 70] sprechen jedoch gegen den frühzeitigen Einsatz von NIV bei Patienten mit hypoxämischer ARI in der Postextubationsphase. Bislang kamen nur kleine, monozentrische Studien [71] hierbei zu positiven Ergebnissen.
Nichtinvasive Beatmung in der Pädiatrie
Die akute respiratorische Insuffizienz kann auch bei Kindern und Jugendlichen effektiv durch NIV behandelt werden (C). Anders als bei Erwachsenen gibt es jedoch bei Kindern und Jugendlichen außerhalb der Neugeborenenperiode kaum randomisierte Studien, die einen Vorteil der NIV gegenüber invasiver Beatmung belegen. Alle Empfehlungen hierzu beruhen daher auf Beobachtungsstudien.
Ein Therapieversuch der ARI mit NIV sollte bei folgenden Indikationen der invasiven Beatmung vorgezogen werden, sofern keine Kontraindikationen vorliegen (C):
-
akut exazerbierte zystische Fibrose (C),
-
ARI bei neuromuskulären Erkrankungen (C) und
-
bei immunsupprimierten Patienten (C).
Die nichtinvasive Beatmung als Therapie der ARI sollte bei Kindern immer auf der Intensivstation durchgeführt werden (C).
Nichtinvasive Beatmung als Palliativmaßnahme
Auch wenn palliative Therapie grundsätzlich mit dem Rückzug lebensverlängernder Maßnahmen einhergeht, kann der Einsatz der NIV in manchen Situationen indiziert sein. Ein Vorteil besteht in dieser speziellen Situation darin, dass während der Intervention eine gewisse Autonomie der Patienten erhalten bleibt. Eine aktuelle Erhebung ergab, dass ca. 30% der Patienten, die sich an ihrem Lebensende auf einer Intermediärstation befanden, mit NIV behandelt wurden [72]. Der Einsatz von NIV als palliative Maßnahme kann die Dyspnoe lindern und die Lebensqualität bessern [(C); [72, 73, 74]]. Auch beim Vorliegen einer Patientenverfügung, in der eine Intubation – aber nicht prinzipiell die Beatmung – abgelehnt wird, kann nach ausführlicher Aufklärung mit NIV begonnen werden [(B); [73, 75, 76, 77, 78, 79]]. Es ist aber streng darauf zu achten, dass die NIV bei dieser Indikation nicht zur Verlängerung des Leidensweges bzw. des Sterbevorgangs führt [80].
Fazit für die Praxis
Als Therapie der hyperkapnischen ARI, wie z. B. im Rahmen einer akut exazerbierten COPD, sollte NIV frühzeitig eingesetzt werden. Bei der hypoxämischen Verlaufsform ist CPAP bzw. NIV in bestimmten Fällen der invasiven Beatmung vorzuziehen; dies sind z. B. Patienten mit kardialem Lungenödem und immungeschwächte Patienten. Die nichtinvasive Beatmung kann zur postoperativen Prophylaxe des Intubationsversagens und bei schwierig von Langzeitbeatmung zu entwöhnenden Patienten mit hyperkapnischer ARI eingesetzt werden.
Die hypoxämische ARI auf dem Boden einer Pneumonie oder eines ARDS führt aus verschiedenen Gründen zu einer relativ hohen NIV-Versagerquote von 30 bis über 50%. Daher kann die Anwendung von NIV bei diesen Patienten nicht generell empfohlen werden.
Für die oben genannten Indikationsbereiche ist mittlerweile eine relativ gute Datenlage verfügbar. Diese spiegelt sich jedoch in der praktischen Anwendung der NIV im intensivmedizinischen Bereich noch nicht hinreichend wider. Die nun vorliegende Leitlinie soll hier Abhilfe schaffen.
Literatur
Esteban A, Anzueto A, Frutos F et al. (2002) Characteristics and outcomes in adult patients receiving mechanical ventilation: a 28-day international study. JAMA 287: 345–355
Brochard L, Mancebo J, Wysocki M et al. (1995) Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 333: 817–822
Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND et al. (2004) Noninvasive positive-pressure ventilation for respiratory failure after extubation. N Engl J Med 350: 2452–2460
Kopp IB, Lorenz W, Müller W et al. (2004) Methodische Empfehlungen zur Leitlinienerstellung. http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/index.html
Phillips B, Ball C, Sackett D et al. (2001) Levels of evidence and grades of recommendation. Oxford Centre for Evidence-based Medicine. http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp
Neumann P, Berglund JE, Mondejar EF et al. (1998) Effect of different pressure levels on the dynamics of lung collapse and recruitment in oleic-acid-induced lung injury. Am J Respir Crit Care Med 158: 1636–1643
Antonelli M, Conti G, Esquinas A et al. (2007) A multiple-center survey on the use in clinical practice of noninvasive ventilation as a first-line intervention for acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 35: 18–25
Rello J, Ollendorf DA, Oster G et al. (2002) Epidemiology and outcomes of ventilator-associated pneumonia in a large US database. Chest 122: 2115–2121
Kollef MH (2004) Prevention of hospital-associated pneumonia and ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med 32: 1396–1405
British Thoracic Society Standards of Care Committee (2002) Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 57: 192–211
Schönhofer B, Sortor-Leger S (2002) Equipment needs for noninvasive mechanical ventilation. Eur Respir J 20: 1029–1036
Moerer O, Fischer S, Hartelt M et al. (2006) Influence of two different interfaces for noninvasive ventilation compared to invasive ventilation on the mechanical properties and performance of a respiratory system: a lung model study. Chest 129: 1424–1431
Gorini M, Ginanni R, Villella G et al. (2004) Non-invasive negative and positive pressure ventilation in the treatment of acute on chronic respiratory failure. Intensive Care Med 30: 875–881
Antonelli M, Conti G, Pelosi P et al. (2002) New treatment of acute hypoxemic respiratory failure: noninvasive pressure support ventilation delivered by helmet – A pilot controlled trial. Crit Care Med 30: 602–608
Ambrosino N, Foglio K, Rubini F et al. (1995) Non-invasive mechanical ventilation in acute respiratory failure due to chronic obstructive pulmonary disease: correlates for success. Thorax 50: 755–757
Plant PK, Owen JL, Elliott MW (2001) Non-invasive ventilation in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: long term survival and predictors of in-hospital outcome. Thorax 56: 708–712
Meduri GU, Abou-Shala N, Fox RC et al. (1991) Noninvasive face mask mechanical ventilation in patients with acute hypercapnic respiratory failure. Chest 100: 445–454
Meduri GU, Conoscenti CC, Menashe P et al. (1989) Noninvasive face mask ventilation in patients with acute respiratory failure. Chest 95: 865–870
Nava S, Evangelisti I, Rampulla C et al. (1997) Human and financial costs of noninvasive mechanical ventilation in patients affected by COPD and acute respiratory failure. Chest 111: 1631–1638
Bott J, Baudouin SV, Moxham J (1991) Nasal intermittent positive pressure ventilation in the treatment of respiratory failure in obstructive sleep apnoea. Thorax 46: 457–458
Confalonieri M, Potena A, Carbone G et al. (1999) Acute respiratory failure in patients with severe community-acquired pneumonia. A prospective randomized evaluation of noninvasive ventilation. Am J Respir Crit Care Med 160: 1585–1591
Kramer N, Meyer TJ, Meharg J et al. (1995) Randomized, prospective trial of noninvasive positive pressure ventilation in acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 151: 1799–1806
Corrado A, Roussos C, Ambrosino N et al. (2002) Respiratory intermediate care units: a European survey. Eur Respir J 20: 1343–1350
Leger P, Laier-Groeneveld G (2002) Infrastructure, funding and follow-up in a programme of noninvasive ventilation. Eur Respir J 20: 1573–1578
Schönhofer B (1999) Respiratory high-dependency units in Germany. Monaldi Arch Chest Dis 54: 448–451
Schönhofer B, Wagner TO (2006) Ort der maschinellen Beatmung im Beatmungszentrum – Intensivstation, Intermediate care oder spezialisierte Normalstation. Pneumologie 60: 376–382
Becker HF, Schönhofer B, Vogelmeier C (2006) Intermediate-Care-Units und nichtinvasive Beatmung. Med Klin 101: 334–339
Crieé CP, Laier-Groeneveld G (1995) Die Atempumpe. Atemw Lungenkrankh 21: 94–101
Vassilakopoulos T, Zakynthinos S, Roussos C (1996) Respiratory muscles and weaning failure. Eur Respir J 9: 2383–2400
Plant PK, Owen JL, Elliott MW (2000) Early use of non-invasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease on general respiratory wards: a multicentre randomised controlled trial. Lancet 355: 1931–1935
Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J et al. (2002) Noninvasive ventilation in acute respiratory failure – A meta-analysis update. Crit Care Med 30: 555–562
Keenan SP, Sinuff T, Cook DJ et al. (2003) Which patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease benefit from noninvasive positive-pressure ventilation? A systematic review of the literature. Ann Intern Med 138: 861–870
Ram FS, Wellington S, Rowe BH et al. (2005) Non-invasive positive pressure ventilation for treatment of respiratory failure due to severe acute exacerbations of asthma. Cochrane Database Syst Rev CD004360
Conti G, Antonelli M, Navalesi P et al. (2002) Noninvasive vs. conventional mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease after failure of medical treatment in the ward: a randomized trial. Intensive Care Med 28: 1701–1707
Winck JC, Azevedo LF, Costa-Pereira A et al. (2006) Efficacy and safety of non-invasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema – A systematic review and meta-analysis. Crit Care 10: R69
Moritz F, Brousse B, Gellée B et al. (2007) Continuous positive airway pressure versus bilevel noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema: a randomized multicenter trial. Ann Emerg Med 50: 666–675
Gray A, Goodacre S, Newby DE et al. (2008) Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. N Engl J Med 359: 142–151
Nieminen MS, Bohm M, Cowie MR et al. (2005) Executive summary of the guidelines on the diagnosis and treatment of acute heart failure: the task force on acute heart failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 26: 384–416
Hamm CW (2004) Leitlinien: Akutes Koronarsyndrom (ACS). Teil 1: ACS ohne persistierende ST-Hebung. Z Kardiol 93: 72–90
Hamm CW (2004) Leitlinien: Akutes Koronarsyndrom (ACS). Teil 2: ACS mit ST-Hebung. Z Kardiol 93: 324–341
Masip J, Betbese AJ, Paez J et al. (2000) Non-invasive pressure support ventilation versus conventional oxygen therapy in acute cardiogenic pulmonary oedema: a randomised trial. Lancet 356: 2126–2132
Rusterholtz T, Kempf J, Berton C et al. (1999) Noninvasive pressure support ventilation (NIPSV) with face mask in patients with acute cardiogenic pulmonary edema (ACPE). Intensive Care Med 25: 21–28
Nava S, Carbone G, DiBattista N et al. (2003) Noninvasive ventilation in cardiogenic pulmonary edema: a multicenter randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 168: 1432–1437
Köhler D, Pfeifer M, Criée C (2006) Pathophysiologische Grundlagen der mechanischen Beatmung. Pneumologie 60: 100–110
Chadda K, Annane D, Hart N et al. (2002) Cardiac and respiratory effects of continuous positive airway pressure and noninvasive ventilation in acute cardiac pulmonary edema. Crit Care Med 30: 2457–2461
Ferrer M, Esquinas A, Leon M et al. (2003) Noninvasive ventilation in severe hypoxemic respiratory failure: a randomized clinical trial. Am J Respir Crit Care Med 168: 1438–1444
Wysocki M, Tric L, Wolff MA et al. (1995) Noninvasive pressure support ventilation in patients with acute respiratory failure. A randomized comparison with conventional therapy. Chest 107: 761–768
Martin TJ, Hovis JD, Costantino JP et al. (2000) A randomized, prospective evaluation of noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 161: 807–813
Domenighetti G, Gayer R, Gentilini R (2002) Noninvasive pressure support ventilation in non-COPD patients with acute cardiogenic pulmonary edema and severe community-acquired pneumonia: acute effects and outcome. Intensive Care Med 28: 1226–1232
Hilbert G, Gruson D, Vargas F et al. (2000) Noninvasive continuous positive airway pressure in neutropenic patients with acute respiratory failure requiring intensive care unit admission. Crit Care Med 28: 3185–3190
Hilbert G, Gruson D, Vargas F et al. (2001) Noninvasive ventilation in immunosuppressed patients with pulmonary infiltrates, fever and acute respiratory failure. N Engl J Med 344: 481–487
Confalonieri M, Calderini E, Terraciano S et al. (2002) Noninvasive ventilation for treating acute respiratory failure in AIDS patients with pneumocystis carinii pneumonia. Intensive Care Med 28: 1233–1238
Antonelli M, Conti G, Moro ML et al. (2001) Predictors of failure of noninvasive positive pressure ventilation in patients with acute hypoxemic respiratory failure: a multi-center study. Intensive Care Med 27: 1718–1728
Wahba RW (1991) Perioperative functional residual capacity. Can J Anaesth 38: 384–400
Smetana G (1999) Current concepts: preoperative pulmonary evaluation. N Engl J Med 340: 937–944
Stock MC, Downs JB, Gauer PK et al. (1985) Prevention of postoperative pulmonary complications with CPAP, incentive spirometry and conservative therapy. Chest 87: 151–157
Kindgen-Milles D, Buhl R, Gabriel A et al. (2000) Nasal continuous positive airway pressure: a method to avoid endotracheal reintubation in postoperative high-risk patients with severe nonhypercapnic oxygenation failure. Chest 117: 1106–1111
Antonelli M, Conti G, Bufi M et al. (2000) Noninvasive ventilation for treatment of acute respiratory failure in patients undergoing solid organ transplantation: a randomized trial. JAMA 283: 235–241
Auriant I, Jallot P, Hervé P et al. (2001) Noninvasive ventilation reduces mortality in acute respiratory failure following lung resection. Am J Respir Crit Care Med 164: 1231–1235
Azoulay E, Alberti C, Bornstain C et al. (2001) Improved survival in cancer patients requiring mechanical ventilatory support: impact of noninvasive mechanical ventilatory support. Crit Care Med 29: 519–525
Hoffmann B, Jepsen M, Hachenberg T et al. (2003) Cardiopulmonary effects of non-invasive positive pressure ventilation (NPPV) – A controlled, prospective study. Thorac Cardiovasc Surg 51: 142–146
Antonelli M, Conti G, Riccioni L et al. (1996) Noninvasive positive-pressure ventilation via face mask during bronchoscopy with BAL in high-risk hypoxemic patients. Chest 110: 724–728
Antonelli M, Pennisi MA, Conti G et al. (2003) Fiberoptic bronchoscopy during noninvasive positive pressure ventilation delivered by helmet. Intensive Care Med 29: 126–129
Da Conceicao M, Genco G, Favier JC et al. (2000) Fiberoptic bronchoscopy during noninvasive positive-pressure ventilation in patients with chronic obstructive lung disease with hypoxemia and hypercapnia. Ann Fr Anesth Reanim 19: 231–236
Trachsel D, Erb TO, Frei FJ et al. (2005) Use of continuous positive airway pressure during flexible bronchoscopy in young children. Eur Respir J 26: 773–777
Carlucci A, Gregoretti C, Squadrone V et al. (2001) Preventive use of non-invasive mechanical ventilation to avoid post-extubation respiratory failure: a randomised controlled study. Eur Respir J 18 [Suppl 33]: 306
Hilbert G, Gruson D, Portel L et al. (1998) Noninvasive pressure support ventilation in COPD patients with postextubation hypercapnic respiratory insufficiency. Eur Respir J 11: 1349–1353
Nava S, Gregoretti C, Fanfulla F et al. (2005) Noninvasive ventilation to prevent respiratory failure after extubation in high-risk patients. Crit Care Med 33: 2465–2470
Ferrer M, Valencia M, Nicolas JM et al. (2006) Early noninvasive ventilation averts extubation failure in patients at risk: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med 173: 164–170
Keenan SP, Powers C, McCormack DG et al. (2002) Noninvasive positive-pressure ventilation for postextubation respiratory distress: a randomized controlled trial. JAMA 287: 3238–3244
Kilger E, Briegel J, Haller M et al. (1999) Effects of noninvasive positive pressure ventilatory support in non-COPD patients with acute respiratory insufficiency after early extubation. Intensive Care Med 25: 1374–1380
Nava S, Sturani C, Hartl S et al. (2007) End-of-life decision-making in respiratory intermediate care units: a European survey. Eur Respir J 30: 156–164
Cuomo A, Delmastro M, Ceriana P et al. (2004) Noninvasive mechanical ventilation as a palliative treatment of acute respiratory failure in patients with end-stage solid cancer. Palliat Med 18: 602–610
Shee CD, Green M (2003) Non-invasive ventilation and palliation: experience in a district general hospital and a review. Palliat Med 17: 21–26
Meduri GU, Fox RC, Abou-Shala N et al. (1994) Noninvasive mechanical ventilation via face mask in patients with acute respiratory failure who refused endotracheal intubation. Crit Care Med 22: 1584–1590
Meert AP, Berghmans T, Hardy M et al. (2006) Non-invasive ventilation for cancer patients with life-support techniques limitation. Support Care Cancer 14: 167–171
Levy M, Tanios MA, Nelson D et al. (2004) Outcomes of patients with do-not-intubate orders treated with noninvasive ventilation. Crit Care Med 32: 2002–2007
Chu CM, Chan VL, Wong IW et al. (2004) Noninvasive ventilation in patients with acute hypercapnic exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease who refused endotracheal intubation. Crit Care Med 32: 372–377
Nava S, Cuomo AM (2004) Acute respiratory failure in the cancer patient: the role of non-invasive mechanical ventilation. Crit Rev Oncol Hematol 51: 91–103
Schönhofer B, Köhler D, Kutzer K (2006) Ethische Betrachtungen zur Beatmungsmedizin unter besonderer Berücksichtigung des Lebensendes. Pneumologie 60: 408–416
Nouira S, Marghli S, Belghith M et al. (2001) Once daily oral ofloxacin in chronic obstructive pulmonary disease exacerbation requiring mechanical ventilation: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 358: 2020–2025
Schönhofer B, Kuhlen R, Neumann P et al. (2008) Nicht invasive Beatmung bei akuter respiratorischer Insuffizienz. Dtsch Arztebl 105(24): 424–433
Interessenkonflikt
Prof. Schönhofer hat Vortragshonorare der Firmen ResMed und Heinen und Löwenstein erhalten. Prof. Kuhlen hat Vortragshonorare der Firmen ResMed, Dräger, Tyco, Viasys und Maquet erhalten. Prof. Neumann hat Vortragshonorare der Firmen Dräger und BP Beatmungsprodukte erhalten. Die anderen Autoren haben keine Interessenskonflikte im Sinne der Richtlinien des ICMJE.
Author information
Authors and Affiliations
Corresponding author
Additional information
Erstpublikation der Leitlinie: Schönhofer B, Kuhlen R, Neumann P et al. (2008) Nichtinvasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz. Pneumologie 62: 449–479.
Limitationen der Leitlinie
Die aktuell vorliegende Leitlinie bezieht sich z. T. auf Studien, die unter streng kontrollierten Bedingungen durchgeführt wurden, die so nicht immer im klinischen Alltag vorzufinden sind. Obwohl darauf in der Langversion in der gebotenen Deutlichkeit hingewiesen wird, besteht die Möglichkeit der Extrapolation von Empfehlungen auf nichtgeeignete Patienten bzw. der Anwendung von nichtinvasiver Beatmung durch Teams mit unzureichender Erfahrung und/oder Ausstattung [81]. Dies gilt umso mehr für die weniger klar evidenzbasierten Indikationen.
Rights and permissions
About this article
Cite this article
Schönhofer, B., Kuhlen, R., Neumann, P. et al. Nichtinvasive Beatmung als Therapie der akuten respiratorischen Insuffizienz. Anaesthesist 57, 1091–1102 (2008). https://doi.org/10.1007/s00101-008-1449-0
Published:
Issue Date:
DOI: https://doi.org/10.1007/s00101-008-1449-0
Schlüsselwörter
- Nichtinvasive Beatmung
- Akute respiratorische Insuffizienz
- Akut exazerbierte COPD
- Respiratorenentwöhnung
- Kardiales Lungenödem
- Palliation