Zusammenfassung
In der Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie der Universitätsklinik Dresden wurde das im Jahr 2003 etablierte anonyme Erfassungssystem kritischer Ereignisse auf eine intranetbasierte Form umgestellt und auf die Intensivstation ausgeweitet. In den ersten 18 Monaten wurden 70 Meldungen von der Intensivstation registriert. Die meisten Meldungen bezogen sich auf das Infusionsmanagement, gefolgt von Atemwegsmanagement, Herz-Kreislauf-Management, neurologischen Problemen und Fehlern in der Medikamentenapplikation. Als häufigste Ursachen wurden mangelnde Aufmerksamkeit, fehlende Überprüfung von Maßnahmen, Arbeitsbelastung des Pflegepersonals, unzureichende Erfahrung und Kommunikationsdefizite genannt. In diesem Beitrag werden die Häufigkeiten von Fehlern auf Intensivstationen und deren potenzielle Auswirkungen diskutiert.
Abstract
In 2003 an anonymous reporting system for critical incidents was implemented in the Department of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine of the University Hospital Dresden. This reporting system was modified to an intranet-based version and extended to the intensive care unit (ICU). During the first 18 months 70 anonymous reports originating from the ICU were registered. The most common errors involved fluid management, followed by errors in airway management, cardio-vascular management, neurological problems and errors in drug administration. The main causes were lack of attention, missing check of measures, work load of nurses, experience and communication deficits. The article discusses the incidence of errors in the ICU setting and their potential effects.
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Interessenkonflikt
Der korrespondierende Autor versichert, dass keine Verbindungen mit einer Firma, deren Produkt in dem Artikel genannt ist, oder einer Firma, die ein Konkurrenzprodukt vertreibt, bestehen.
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Consortia
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Weitere Mitglieder der Arbeitsgruppe Risikomanagement in der Anästhesie des Universitätsklinikums Dresden sind M. Eberlein-Gonska, E. Eickhoff, B. Handrick, D. Haufe, H. Klinner, A. Petrasch.
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Hübler, M., Möllemann, A., Regner, M. et al. Anonymes Meldesystems für kritische Ereignisse. Anaesthesist 57, 926–932 (2008). https://doi.org/10.1007/s00101-008-1413-z
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