In den letzten 8 Jahren hat es in Deutschland eine Zuwendung zur Etablierung zentraler Notaufnahmen (ZNA) gegeben [16, 22]. Unter dem ökonomischen Druck, der auf den heutigen Krankenhäusern lastet, sind Doppel- oder Mehrfachvorhaltungen ähnlicher Strukturen, wie z. B. die Vorhaltung verschiedener Notaufnahmen unterschiedlicher Fachdisziplinen, ineffizient. Die Zahl der Behandlung stationärer Patienten steigt seit dem Jahr 2007 kontinuierlich an, dabei ist im Bereich der Notfallpatienten eine größere Steigerungsrate als bei Elektivpatienten erkennbar [28]. Für Krankenhäuser im Wettbewerb ist somit die Errichtung einer zentralen Notaufnahme eine strategische Entscheidung geworden [5, 9].

Am Beispiel des Schwarzwald-Baar Klinikums (SBK) Villingen-Schwenningen soll das Konzept einer zentralen Notaufnahme in einem ländlichen Raum dargestellt werden, in dem die Ökonomisierung und medizinische Neustrukturierung in den letzten 10 Jahren zu einem Zusammenschluss von insgesamt 5 Krankenhäusern im Rahmen der Errichtung eines Zentralklinikums geführt hat.

Das Schwarzwald-Baar Klinikum (SBK) versorgt ein Einzugsgebiet von etwa 250.000 Einwohnern. Jährlich werden etwa 100.000 ambulante und 46.000 stationäre Patienten behandelt. Die Patientenzahl der vergangenen Jahre in der Notaufnahme stieg jährlich um etwa 10 % und war nach dem Umzug vor knapp einem Jahr auf fast 25 % angestiegen. Im Augenblick wird die erwartete jährliche Patientenzahl auf etwa 39.500 Patienten geschätzt. Die tägliche durchschnittliche Patientenzahl beträgt damit ungefähr 108 Patienten und die maximal erreichte Patientenzahl liegt bei 161 Patienten/Tag. Der stationäre Anteil, der sich aus dieser Patientenzahl rekrutiert, liegt bei etwa 45 %.

Das SBK ist ein Krankenhaus der Maximalversorgung mit 25 Fachabteilungen und 1060 Betten und hat in einem Gebietsdreieck zwischen Freiburg, Tübingen und dem Bodensee ein Alleinstellungsmerkmal in der medizinischen Versorgung. Unter dem Aspekt der Finanzierung eines Klinikneubaus und seiner Rentabilität im Vergleich zur Vorhaltung von 5 Standorten im ländlichen Raum entschloss man sich seit 2004 sukzessive, Standorte abzubauen und Doppelvorhaltungen von Fachabteilungen zu vermeiden. Im letzten Schritt erfolgte die Errichtung eines Zentralklinikums mit 820 Betten. Nur der Standort Donaueschingen verblieb mit 240 Betten als Satellitenstandort. Die Zuordnung der Fachgebiete auf die verbliebenen 2 Standorte erfolgte so, dass im kleineren Standort Donaueschingen Orthopädie, plastische Chirurgie, Handchirurgie, allgemeine innere Medizin/Geriatrie, Pulmologie und Thoraxchirurgie in Form eines Lungenzentrums sowie die psychotherapeutische Medizin verankert wurden. Alle anderen Fachgebiete wurden im Zentralklinikum konzentriert. Im Neubau sind auch das überregionale Traumazentrum Schwarzwald-Bodensee, das Herzinfarktnetzwerk, der onkologische Schwerpunkt sowie das regionale Schlaganfallzentrum beheimatet. Im Folgenden wird dargestellt, wie auf dieser Grundlage die ZNA als Klinik für interdisziplinäre Notaufnahme aufgebaut wurde.

Struktur und Ausstattung

Im Zentralklinikum galt als Grundprinzip zunächst die Vorgabe, dass Elektiv- und Notfallpatienten voneinander sowohl räumlich als auch im Prozessablauf voneinander getrennt werden, d. h. es wurde sowohl für gehende bzw. liegende Notfallpatienten als auch für Besucher, Angehörigen und Elektivpatienten ein separater Eingang eingerichtet. Ein Notfallaufzug im Eingangsbereich der ZNA ermöglicht es, Notfallpatienten vom Hubschrauberlandeplatz über einen Tunnel direkt in die ZNA oder auf die Intensivstationen zu transferieren. Die ZNA ist in 3 parallele Raumstränge aufgeteilt: Im 1. befinden sich die Administration, der Triageraum und 10 Untersuchungsräume; im 2. sind der Critical-care- und Diagnostikbereich (3 Schockräume, Computertomographie (CT), Röntgenuntersuchung, Lagerräume und ein Ausnüchterungsplatz) untergebracht und im 3. Bereich befindet sich die Aufnahme-/Intermediate-care(IMC)-Station mit 18 Betten (Abb. 1). Durchschnittlich sind die Untersuchungsräume etwa 16 m2 groß und apparativ mit zentralem Monitoring, Gasanschlüssen, Geräteschienen und Absaugung ausgestattet. Die Größe der Schockräume beträgt etwa 44 m2, sodass sie den Auflagen für ein überregionales Traumazentrum des Weißbuchs der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) entsprechen [9]. In einem der Schockräume ist eine Notfallröntgeneinrichtung eingebaut, die CT liegt zwischen den beiden Schockräumen.

Die Schockräume sind nach Advanced-Trauma-Life-Support-Prinzipien eingerichtet

Die Schockräume sind nach Advanced-Trauma-Life-Support(ATLS®)-Prinzipien und den Abläufen des Notfall-ABCDE-Schemas (A: „airway“, B: „breathing“, C: „circulation“, D: „diability“, E: „environment“) ausgestattet und eingerichtet (Abb. 2). Die apparative Ausstattung beinhaltet erweitertes Monitoring (invasive Blutdruckmessung, CO2-Messung), Sonographie, Bronchoskopie, Videolaryngoskopie, Intensivbeatmungsgeräte, Narkosegeräte, Wärme- und Kältemanagement, Perfusoren, Infusomaten, automatisiertes Reanimationsgerät, invasive und externe Schrittmacher und Defibrillatoren.

Abb. 1
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Schematische Darstellung der zentralen Notaufnahme

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Abb. 2
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Einrichtung eines Schockraums

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Administration

Die administrative Aufnahme wird durch medizinische Fachangestellte durchgeführt, die der Notaufnahme organisatorisch (disziplinarisch) zugeordnet sind. Diese arbeiten 24 h an 365 Tagen im Schichtdienst. Die Aufgaben beinhalten außer der administrativen Aufnahme, Fallartwechsel der stationären Patienten, Abrechnung aller ambulanten Notfallpatienten des gesamten Hauses sowie der vorstationären Patienten, Telefonvermittlung bei Anfragen für Notfallpatienten und das Verschicken von Aufnahme- und Entlassmeldungen der Notfallpatienten an die Hausärzte.

Die Trennung von administrativer Aufnahme durch medizinische Fachangestellte und Ersteinschätzung der Patienten durch Pflegekräfte ist nicht unproblematisch. Bei hohem Patientenaufkommen kann es zu größeren Zeitdifferenzen zwischen administrativer Aufnahme und Ersteinschätzung kommen. Zeitkritische Erkrankungen, wie z. B. Herzinfarkt, könnten dadurch womöglich später erkannt werden. Es ist deshalb eine enge Absprache zwischen den administrativen Kräften, die die wichtigsten Notfallsymptome und die wesentlichen risikoreichen Diagnosen von Notfallpatienten kennen müssen, und den Ersteinschätzern nötig. Die Räumlichkeit für die Ersteinschätzung liegt aus diesem Grund direkt hinter dem Tresen.

Die Etablierung einer Notfalladministration hat zu einer Verschlankung und damit besseren Vereinheitlichung der Aufnahmeprozesse geführt. Die Anzahl der Fehlanlagen von Fällen ist dadurch gesunken. Die Erlöse im Bereich der kassenärztlichen (KV-)Notfälle, der vorstationären Fälle, der ambulanten Operationen und der Selbstzahler konnten durch strukturierte Vorgaben und Schulungen deutlich gesteigert werden.

Ersteinschätzung/Triage

Die Ersteinschätzung/Triage wird von Pflegekräften mithilfe des 5-stufigen Manchester-Triage-Systems (MTS) durchgeführt. Das MTS ist ein seit Jahren validiertes international anerkanntes Ersteinschätzungsystem, das auch in Deutschland weit verbreitet ist [8, 13, 27, 29]. Eine Validierung des deutschen Systems wurde erst kürzlich von einer Bonner Arbeitsgruppe durchgeführt [14]. Die Einteilung erfolgt digital über das Krankenhausinformationssystem (ORBIS AddOn MTS, Agfa HealthCare, Deutschland) und ist insofern verpflichtend, als dass keinerlei Unterlagen oder Dokumente der Notaufnahme ausgedruckt werden können, wenn die Ersteinschätzung/Triage nicht durchgeführt wurde. Damit ist die Erfassung aller Patienten zu 100 % gewährleistet. Zugleich erscheint der Patient mit der Anlage des Triageformulars auf der Arbeitsliste der Notaufnahme. Über einen digitalen Raumplan kann der Patient per Drag-and-drop in einen virtuellen Raum platziert werden. Somit ist gewährleistet, dass auch bei einem „overcrowding“ eine suffiziente Übersicht über die Patienten möglich ist. Die Patientensicherheit kann dadurch verbessert werden. Für die Ersteinschätzung/Triage wird rund um die Uhr eine Pflegekraft nur für diese Aufgabe abgestellt. Ausgebildet und geschult werden grundsätzlich alle Pflegekräfte der Notaufnahme, um eine höhere personelle Flexibilität zu erreichen. So werden bei einem „overcrowding“ z. B. die gehenden Patienten im Triageraum ersteingeschätzt, die liegenden Notfälle von den Pflegekräften in den Kabinen. Durch die Einführung einer strukturierten Ersteinschätzung hat sich die Versorgung, v. a. der zeitkritischen Patienten, erheblich verbessert.

Versorgungsprozess in der Notaufnahme

Neben der Festlegung der Behandlungsdringlichkeit legt die ersteinschätzende Pflegekraft eine behandlungsführende Fachrichtung fest und informiert den zuständigen Arzt der ZNA. Dabei beschränkt sich die Zuordnung auf die Gebiete Unfallchirurgie (hier werden sowohl traumatisierte Patienten als auch Patienten mit muskuloskelettalen Beschwerdebildern einbezogen), Neurologie (hierfür gibt es einen eigenen Katalog an neurologischen Symptomen) und inneren Medizin. Ist der Symptomenkomplex keiner Disziplin zuzuordnen, wird der primäre Kontakt durch den Internisten vorgenommen. Bei Patienten mit Symptomen, die nicht eindeutig einer Fachlichkeit zugeordnet werden können oder mit möglichweise zeitkritischen Symptomen, wie z. B. Bewusstseinstrübung, werden mehrere Disziplinen informiert und die Patienten von allen gemeinsam gesehen. Patienten der dringenden Sichtungskategorie (rot/orange) werden den Schockräumen zugewiesen, da diese aufgrund ihrer Ausstattung alle Möglichkeiten der erweiterten Notfallmedizin und der Intensivtherapie der ersten 4–6 h bieten. Da es immer wieder zu Engpässen auf der Intensivstation kommt und es sich gezeigt hat, dass durch eine konzentrierte Notfall- und Intensivtherapie innerhalb der ersten 4–6 h in der Notaufnahme bzw. Aufnahmestation Verlegungen auf die Intensivstation unnötig geworden sind, hat sich dies bewährt. Daten aus anderen Kliniken bestätigen diese Ergebnisse [2, 7, 24]. Mit der Veränderung der Bevölkerungspyramide und der Morbidität in den nächsten Jahren ist mit einem erheblichen Mehrbedarf an Intensivbetten zu rechnen [25, 26].

In den nächsten Jahren ist mit einem erheblichen Mehrbedarf an Intensivbetten zu rechnen

Die Versorgung der kritisch kranken Patienten in der Notaufnahme wird durch Oberärzte der ZNA von 07:30–22:30 Uhr gewährleistet, in den Nachtstunden wird die Versorgung durch Ärzte der Intensivstation abgedeckt. Durch die knappe Personalsituation in den Kliniken ist durch enges interdisziplinäres Arbeiten und Denken eine suffiziente Versorgung möglich und auch effektiv. Die fachlichen Standards bei der Versorgung der Patienten mit wesentlichen häufigen Erkrankungen sind durch „standard operating procedures“ (SOP), die gemeinsam von der ZNA und den Fachabteilungen erarbeitet wurden, festgehalten. Damit wird eine adäquate Versorgung schon zu Beginn der Behandlung gewährleistet und die Weiterbehandlung kann nahtlos durch die Fachabteilungen erfolgen. Allgemeine internistische Problemstellungen werden durch die Oberärzte der ZNA abgedeckt, sodass nur bei spezifischen Fragestellungen die Expertise der Fachabteilungen hinzugezogen werden muss.

Einbindung von Netzwerken

Für die zeitkritischen Diagnosen Schlaganfall, Herzinfarkt und Polytrauma wurden bewährte Abläufe durch die Einrichtung einer zentralen Notaufnahme nicht verändert. Werden diese klar umschriebenen Diagnosen notärztlich gestellt, wird eine optimale fachspezifische Betreuung gewährleistet, die mit Eintreffen der Meldung über die Rettungsleitstelle beginnt.

Die Anmeldung eines Patienten mit Schlaganfall im Zeitfenster auf dem Patientenmonitor der Rettungsleitstelle bewirkt die sofortige Information an den Neurologen und das CT-Personal. Die CT erfolgt in der ZNA sofort nach Ankunft, die systemische Lyse wird je nach klinischem und radiologischem Befund noch im CT-Raum begonnen oder der Patient wird in der ZNA für eine anschließende neuroradiologische Intervention vorbereitet.

Für das große Einzugsgebiet des SBK existiert seit Jahren ein telemedizinisches Herzinfarktnetzwerk. Bei der Verdachtsdiagnose ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) werden die Elektrokardiogramme (EKG) via Telemetrie am EKG-Gerät vom Rettungsdienst auf die kardiologische Intensivstation gefaxt. Der diensthabende Arzt entscheidet über die Aktivierung des Herzkatheterlabors. Bei unklaren Befunden wird die ZNA informiert und in der ZNA, bei Ankunft des Patienten, im interdisziplinären Konsens über das weitere Procedere entschieden. Die primäre Versorgung der Patienten mit dem Symptom Thoraxschmerz, die per Rettungsdienst oder zu Fuß in die ZNA kommen, erfolgt nach den leitliniengerechten Vorgaben der ZNA und der Kardiologen. Die erhobenen Befunde oder Symptome entscheiden dann, ob die Versorgung auf der Chest Pain Unit (CPU) oder auf der Aufnahmestation weitergeführt wird. Da es regelhaft Situationen gibt, an der Funktionseinheiten, wie z. B. die CPU oder die Intensivstationen, an ihre Belastungsgrenzen stoßen, hat sich die Aufnahmestation als Ergänzung zu diesen beiden Einheiten bewährt.

Die Anmeldung eines Patienten mit Polytrauma erfolgt über das Traumatelefon des Unfallchirurgen der ZNA. Die primäre Alarmierung des Schockraumteams wird über den Unfallchirurgen und die zuständige Pflegekraft des Schockraums initiiert. Aufgrund der hohen Anzahl von traumatologischen Schockraumpatienten (350 Patienten im Jahr 2013) wird eine 2. Alarmierung bei Kenntnis der genauen Eintreffzeit vorgenommen, um die Personalbindung möglichst gering zu halten. Zukünftig wird dies noch besser ergänzt, da in Baden-Württemberg flächendeckend das RescueTrack®-System eingeführt wird und so mittels globalem Positionsbestimmungssystem (GPS) die Ermittlung des genauen Standorts der Rettungsmittel möglich ist. Durch das multidisziplinäre und interprofessionelle Personal der Notaufnahme ist es auch in der Traumaversorgung möglich, personellen Engpässen oder begrenzten Personalressourcen entgegenzuwirken. So stellt die ZNA tagsüber z. B. den anästhesiologischen Part in der Traumaversorgung und bildet die jungen anästhesiologischen Kollegen in der Traumaversorgung aus. Durch klare Absprachen mit den beteiligten Fachabteilungen ist so ein sehr enges und gegenseitig respektvolles interdisziplinäres Arbeiten möglich geworden, das ein flexibleres Arbeiten unter Schonung von Personalressourcen ermöglicht.

Aufnahmestation

Die Etablierung einer Aufnahmestation ist nicht unumstritten. Es scheint aber in den letzten Jahren Konsens zu werden, dass ihre Einrichtung sinnvoll und ökonomisch abbildbar ist [4, 6, 12, 17, 18, 19]. Es gibt vielfältige Formen von Notaufnahmestationen, die von Clinical Decision Units über Fast-track-Einheiten oder integrierte Intensivstationen reichen [2, 7]. Die Aufnahmestation verfügt über 9 Zimmer mit jeweils 2 Betten.

Die Aufnahmestation erfüllt den Standard einer Intermediate-care-Station

Sie erfüllt gerätetechnisch an jedem Bett den Standard einer Intermediate-care-Station und kann bei Bedarf auch dem Standard einer Intensivstation (ohne Organersatzverfahren) angepasst werden. Die eigentlichen Aufgaben der Aufnahmestation lassen sich in 3 Funktionen zusammenfassen:

  • Nachtaufnahmestation ab 22:00 Uhr,

  • Überwachung monitor- und teilweise intensivpflichtiger Patienten bis zu einem Tag,

  • Aufnahme vermeintlicher Kurzlieger (1Tag),

  • zusätzliche Raumkapazität (tagsüber) für die ZNA.

Die Funktion der Nachtaufnahmestation war der Tatsache geschuldet, dass die Normalstationen (33–36 Betten) nachts ab 00:00 Uhr nur mit einer Pflegekraft besetzt sind. Zu Beginn war der Zeitpunkt der Nachtaufnahmen auf 19:00 Uhr gelegt worden, dieser hatte sich aber aufgrund des hohen Patientenaufkommens bis 22:00 Uhr als nicht realistisch erwiesen.

Die Aufnahme von vermeintlichen Kurzliegern (< 24 h) hat sich bewährt, da so der Aufwand für die Normalstationen geringer gehalten werden kann und es sich gezeigt hat, dass Patienten häufig länger als nur einen Tag auf den Normalstationen lagen, obwohl sie am nächsten Tage hätten entlassen werden können. Die typischen Diagnosen der Kurzlieger sind z. B.: atypischer Thoraxschmerz, leicht- bis mittelgradiges Schädel-Hirn-Trauma, Alkoholrausch, hypertensive Entgleisungen, Krampfanfall, Gastroenteritis, unklarer Bauchschmerz, allergische Reaktionen, Intoxikationen. Bei diesen Patienten kommt es zu Abschlägen bei den Fallpauschalen, die sich in einem durchschnittlichen Case Mix Index von etwa 0,225 niederschlagen. Damit stehen dem Haus aber mehr Bettenkapazitäten für kränkere Patienten mit einem höheren Case Mix Index zur Verfügung. Vor dem Umzug wurde bereits eine Aufnahmestation an einem Standort mit 8 Betten etabliert. Es zeigte sich schon nach einem Jahr, dass die Zahl der Ein-Tages-Fälle auf der Aufnahmestation um 731 Fälle und die Anzahl der Gesamtfälle um 1005, bei einer Verweildauersenkung um 0,4 Tage, gesteigert werden konnte [21].

Patienten, die absehbar mehrere Stunden zur Überwachung verbringen müssen, können primär auf die Aufnahmestation gelegt und dort therapiert und versorgt werden. Die Aufnahmestation übernimmt somit eine räumliche Pufferfunktion für die ZNA, wenn es dort zu einem „overcrowding“ kommt. Morgens ab 08:00 Uhr findet die allgemeininternistische Entlass- und Verlegungsvisite durch die Oberärzte der ZNA statt. Sind noch Fachkonsile oder Untersuchungen notwendig, werden diese dringlich mit dem Ziel durchgeführt, dass morgens wieder Betten auf der Aufnahmestation zur Verfügung stehen und die Station bis 12:00 Uhr i. d. R. von den „Nachtliegern“ entleert ist. Nachmittags findet eine 2. Visite statt, um Patienten, die bis zu diesem Zeitpunkt auf der Aufnahmestation aufgenommen wurden, zu entlassen oder, wenn sie nicht mehr überwachungspflichtig sind, im Haus zu verlegen, um die Betten für die Nachtaufnahmen frei zu machen.

Bettenmanagement

Eine der größten Herausforderungen in einer Notaufnahme besteht in der Regulierung und Steuerung des Patientenzu- und abstroms. Der Zustrom ist bei einem Krankenhaus dieser Größenordnung mit einem Alleinstellungmerkmal nicht regulierbar, aber der Abstrom in die Klinik ist beeinflussbar.

Es gibt wochentagabhängige Patientenströme

Es gibt wochentagabhängige Patientenströme (Abb. 3), wie z. B. am Montag, an dem die durchschnittlich höchste Patientenzahl (etwa 120 Patienten/Tag) eintrifft und es bei diesen Patienten eine höhere stationäre Aufnahmequote gibt. Daraus kann z. B. resultieren, dass montags für bestimmte Fachabteilungen mit hoher Notfallquote eine geringere Elektivaufnahmequote erfolgen sollte. Grundlagen solcher Veränderungen bedingen aber eine sehr genaue Datenanalyse.

Abb. 3
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Patientenaufkommen einer zentralen Notaufnahme in Abhängigkeit vom Wochentag

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Ein wesentlicher Einflussfaktor auf die Anhäufung von Patienten („crowding“) einer Notaufnahme stellt deshalb das Bettenmanagement dar. Können Patienten nach der primären Diagnostik und Therapie nicht im Haus verlegt werden, kommt es zu einer Patientenakkumulation in der ZNA und damit zu erheblichen Störungen in den Abläufen.

Abb. 4 zeigt beispielsweise einen Montag mit 141 Patienten/Tag und die Zeitdauer ihrer Anwesenheit in der ZNA. Bei einzelnen Patienten ist zu sehen, dass sie eine hohe Verweildauer in der ZNA hatten. Gründe dafür waren eine aufwendige Diagnostik und der fehlende Abfluss aufgrund fehlender freier Betten in einzelnen Fachabteilungen. In Abb. 5 wird die Akkumulation von Patienten über den Tag verteilt aufgezeigt. Es ist zu sehen, dass zeitweise bis zu 42 Patienten gleichzeitig in der ZNA versorgt werden mussten. Mit dieser hohen Patientendichte ist eine Gefährdung der Patienten nicht ausgeschlossen. Dies macht deutlich, dass dem Entlassmanagement im Hause eine immense Bedeutung zukommt.

Abb. 4
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Patientenanwesenheit in der zentralen Notaufnahme

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Abb. 5
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Gleichzeitiges Patientenaufkommen in der zentralen Notaufnahme

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Vor der Einrichtung der neuen Notaufnahme bestand eine der Aufgaben der ZNA in der Bettensuche selbst und war mit einem erheblichen Zeitaufwand (2–3 h/Tag) für das Pflegepersonal und die Ärzte verbunden. Das Bettenmanagement wurde vor 3 Jahren eingeführt und der Geschäftsführung direkt unterstellt. Die Einteilung der Betten erfolgte nach sog. Kern- und Poolbetten. Die Hoheit über die Kernbetten obliegt der jeweiligen Fachabteilung und die Kernbetten stellen den Bettenpool für die Elektivpatienten dar. Der prozentuale Anteil der Poolbetten errechnet sich aus dem Anteil der Notfallpatienten, die jedes Fachgebiet stationär aufnimmt. Über diese Poolbetten verfügt das Bettenmanagement im gesamten Klinikum, sodass die Übernahme von Notfallpatienten aus der ZNA weitestgehend geregelt erfolgen kann. Die Arbeitszeiten des Bettenmanagements sind von 07:00–19:00 Uhr festgelegt, wohingegen nach 19:00 Uhr bisher die ZNA die Funktion des Bettenmanagements übernimmt. Da, wie oben erwähnt, der Bettenbedarf der ZNA bis 22:00 Uhr anhält, ist hier noch eine Anpassung der Arbeitszeiten notwendig.

Personal

Das medizinische Personal der ZNA setzt sich aus 3 Berufsgruppen zusammen: medizinische Fachangestellte, Pflegekräfte und Ärzte. Es wurden in einer Vorabanalyse die anfallenden Arbeiten eruiert und ihre Verteilung auf die einzelnen Berufsgruppen festgelegt. Mithilfe einer Uhrzeitenanalyse des Patientenaufkommens und der notwendigen Arbeiten in dieser Zeit wurde für die einzelnen Berufsgruppen anhand einer Arbeitsplatzmethode der Personalbedarf errechnet. Nach jetzt einem Jahr wurden die Arbeitsplätze durch das Qualitätsmanagment und die Personalabteilung evaluiert, die Arbeiten anhand von Messungen neu überprüft und der Personalbedarf an die jetzigen Gegebenheiten angepasst. Zur genaueren Kontrolle wird in den nächsten Wochen und Monaten ein erweitertes Leistungsstellenmanagement eingeführt.

Die medizinischen Fachangestellten unterstehen dem Direktor der ZNA und arbeiten in einem 3-Schicht-System an 365 Tagen. Die Aufgaben bestehen in der administrativen Aufnahme aller Notfallpatienten des Hauses, der Abrechnung aller Notfälle und der Digitalisierung der Patientenunterlagen der ZNA. Durch die Zentralisierung der administrativen Patientenaufnahmen wurde eine verbesserte Aufnahmequalität erreicht, was wiederum eine Reduktion der Verwaltungsarbeit nach sich zog.

Das Pflegepersonal besteht aus einem Team für Aufnahmestation und Notaufnahme, sodass jede Pflegekraft in allen Bereichen arbeiten kann. Die Arbeitszeiten wurden dem Verlauf des Patientenaufkommens angepasst, es besteht aber grob orientierend ein 8-8-6-Schicht-System. Dabei werden i. d. R. eine Pflegekraft zur Ersteinschätzung, eine Pflegekraft zur Versorgung der Schockräume und bei Bedarf zusätzlich zur Ersteinschätzung, 3 Pflegekräfte zur Versorgung der Untersuchungskabinen und 3 auf die Aufnahmestation eingeteilt. Da das Arbeitsaufkommen in der ZNA bzw. in der Aufnahmestation meist gegenläufig ist, kann das Personal je nach Arbeitsanfall umverteilt werden und es entstehen somit sinnvolle Synergien. Knapp ein Drittel der Pflegekräfte hat eine Intensivfachweiterbildung für Intensivpflege und Anästhesie oder eine Intermediate-care-Fortbildung besucht. Letztere wird eigens im Hause angeboten, um Pflegekräfte für die Intermediate-care-Bereiche, wie Aufnahmestation, Chest Pain Unit und pulmonologische nichtinvasive Beatmungsstation, zu qualifizieren. Die Pflegekräfte unterstehen organisatorisch und disziplinarisch der Pflegedirektion.

Die ärztliche Besetzung setzt sich fachlich aus den Bereichen Anästhesiologie, Chirurgie, innere Medizin, Intensivmedizin und Neurologie zusammen. Für die ZNA wurden die Anwesenheitszeiten und die Anzahl der anwesenden Ärzte anhand des Patientenaufkommens mithilfe einer Arbeit von Gries et al. [15] errechnet und damit zunächst die vorläufige Personalausstattung der ZNA ermittelt. In dieser Berechnung wurde zunächst der durchschnittliche Zeitbedarf pro Patient ermittelt. Dieser betrug in der Publikation im Mittel 31 min und damit können 2 Patienten pro Stunde von einem Arzt behandelt werden. Dieser Zeitfaktor ist aber von den unterschiedlichsten Parameter abhängig: So ist der Zeitaufwand bei chirurgischen, internistischen oder neurologischen Patienten nicht miteinander vergleichbar. Die Abläufe in Notaufnahmen sind je nach Größe der Klinik und der Ausrichtung völlig verschieden und damit die Art und der Umfang der Diagnostik sehr variabel. Damit lässt sich ein Zeitfaktor nicht für alle Notaufnahmen verwenden, aber die Formeln liefern zumindest für Erstberechnungen eine Grundlage. Somit ergibt sich der Personalbedarf pro Stunde aus der Anzahl der pro Stunde eintreffenden Patienten mal 0,5 Vollkräfte (VK). Die Kalkulation legt zunächst einen Mittelwert zugrunde, sodass Schwankungen im Patientenaufkommen zu einer personellen Unterdeckung führen können. In der endgültigen Berechnung wird deshalb ein Korrekturfaktor hinzugefügt, der als ausreichend erachtet wird, wenn „in 85 % der Fälle eine adäquate Behandlung sicher gestellt wird“ [15]. Aus diesen Berechnungen lässt sich eine Personalplanung erstellen, die sich dem Patientenaufkommen pro Stunde in der ZNA angleicht.

Eine in die ZNA integrierte Aufnahmestation ist in dieser Berechnung in keiner Weise berücksichtigt. Die personelle Ausstattung der Aufnahmestation der Autoren wurde aufgrund bekannter Personalschlüssel für Stationen ermittelt. Sie wird i. d. R. von den Ärzten der ZNA mitversorgt. Es hat sich gezeigt, dass die Versorgung der Aufnahmestation mit einem erheblich größeren Aufwand verbunden ist, wie dies die Berechnungen zugrunde gelegt haben.

Die konservativ versorgten Patienten werden in der Notaufnahme und der Aufnahmestation fachärztlich durch die Oberärzte der ZNA von 7.30–22.30 Uhr abgedeckt. Alle anderen Patienten werden organisatorisch von den Oberärzten betreut, unterliegen aber fachärztlich der Verantwortung der jeweiligen Abteilung. In der Nacht sind die Hintergrunddienste der internistischen Fachabteilungen für die fachärztliche Betreuung zuständig. Am Wochenende wird die internistische fachärztliche Betreuung wechselseitig zwischen den Oberärzten der ZNA und einem Facharztdienst der Fachabteilungen aufgeteilt. Das internistische Team der ZNA besteht aus 5 Mitarbeitern (3 Oberärzte, 2 Assistenzärzte) und 7 Rotationsassistenten aus den internistischen Kliniken. Es arbeiten 2 Assistenten im Frühdienst (07:30–16:00 Uhr), 2 Assistenten im Spätdienst (15:30–22:30 Uhr), einer im Zwischendienst (10:00–20:00 Uhr) und einer im Nachtdienst von 22:00–08:00 Uhr. Parallel arbeiten jeweils ein Unfallchirurg im 3-Schicht-System in der ZNA, ein Oberarzt der Neurologie von 08:00–16:00 Uhr und von 16:00–08:00 Uhr ein Bereitschaftsdienst der Neurologie. Im Haus sind ansonsten Fachbereitschaftsdienste der verschieden Fachdisziplinen tätig, die bei fachspezifischen Problemstellungen in die ZNA gerufen werden können. Die Notfallversorgung der urologischen und Hals-Nasen-Ohren-ärztlichen Abteilung findet von 16:00–08:00 Uhr auch in den Räumlichkeiten der ZNA statt. Hierfür stellt die ZNA ein eigenes Equipment zur Verfügung. Die allgemeinchirurgischen und gefäßchirurgischen Patienten werden primär vom internistischen Dienst gesehen und bei Bedarf wird der Fachbereitschaftsdienst hinzugezogen. Konservative Kindernotfälle und gynäkologische Notfälle werden primär in der jeweiligen Fachklinik betreut. Die kindertraumatologischen Notfälle werden zuerst vom Unfallchirurgen gesichtet und anschließend vom kindertraumatologischen Kompetenzteam weiterbetreut. Die jeweiligen Fachdisziplinen sind fachärztlich für die Patienten verantwortlich, die ZNA übernimmt die organisatorische Verantwortung. Die Oberärzte der ZNA stehen allen Mitarbeitern der ZNA auf ihrem Fachgebiet fachärztlich vor.

Die tägliche Arbeit in der ZNA hat nach einem Jahr gezeigt, dass eine Notaufnahme, die überwiegend durch Rotationsassistenten der Fachabteilungen besetzt wird, keine suffizienten Prozessabläufe und keine dauerhafte Qualität gewährleistet. Durch die ständige Einarbeitung in die Prozessabläufe einer ZNA und Ausbildung neuer Mitarbeiter sind die Pflegekräfte und Oberärzte der ZNA während eines Großteils der Arbeitszeit gebunden. Es hat sich in Erfahrung der Autoren gezeigt, dass ein eigener größerer Pool an Mitarbeitern eine bessere Konstanz und eine bessere Qualität in der Versorgung der Patienten mit sich bringt. Die Rekrutierung eigener Mitarbeiter für die ZNA erweist sich aber als schwierig, wenn keine Weiterbildungsermächtigung besteht, im Schichtdienst gearbeitet wird und die personelle Besetzung dem Patientenaufkommen nicht angemessen ist. Der Arbeitsplatz ZNA bedarf in Zukunft dringend einer Attraktivitätssteigerung. Bei der stetig wachsenden Anzahl an Patienten, der zunehmenden Multimorbidität und den damit verbundenen Anforderungen an die Qualität der Ärzte in Notaufnahmen, ist u. a. eine zusätzliche Qualifikation für Ärzte in den Notaufnahmen zwingend erforderlich [9, 16, 20].

Nach einem Jahr Rückblick und Interview mit den ausgeschiedenen Kollegen hat sich gezeigt, dass der Arbeitsplatz für jüngere Kollegen sehr attraktiv ist. Das enge interdisziplinäre und interprofessionelle Arbeiten, die enorme Bandbreite an Symptomen, Diagnostik und Therapiemöglichkeiten und die gute Ausbildung haben die ZNA zu einem hoch interessanten Arbeitsplatz gemacht. Die hohe Arbeitsdichte, der Schichtdienst und die Häufigkeit der Wochenenddienste bei enger Personalsituation werden dagegen als Nachteile empfunden. Die Akzeptanz im Haus war anfänglich nach dem Umzug wenig vorhanden. Nachdem sich die Prozesse und Abläufe eines Neubaus eingespielt haben, hat sich gezeigt, dass der Arbeitsaufwand durch strukturierte Aufnahme- und Diagnostikprozesse auf den Stationen geringer geworden ist.

Externe Kooperationen

Rettungsdienst

Eine der Problematiken für die ZNA ist die ungeahnte Anzahl von Patienten, die plötzlich gleichzeitig erscheinen und behandelt werden müssen. Fußgänger („walking emergencies“) kommen ungeplant und ohne Voranmeldung in die Notaufnahme und bilden mit 55 % den größten Anteil an Patienten. Die Zuweisung durch den Rettungsdienst mit i. d. R. kränkeren Patienten beeinflusst den Ablauf in der Notaufnahme mit einem Aufkommen von 30 % wesentlich. Der Ablauf der Übergabe/Übernahme ist wiederum für das Zeitmanagement des Rettungsdienstes bzw. der Leitstellen entscheidend. Die Standzeit eines Rettungswagens an der Notaufnahme beeinflusst wesentlich die präklinische Notfallversorgung. Dauert die Anmeldung oder Wartezeit bis zur Übernahme/Übergabe zu lange, steht der Rettungsleitstelle das Fahrzeug für die Notfallabdeckung im Rahmen der Hilfsfrist von 15 min nicht zur Verfügung.

In der Vergangenheit war es üblich, dass die Rettungsleitstelle zur Disposition der Patientenübernahme mit einem eigens dafür eingerichteten Notfalltelefon die Anmeldung ankündigte. In Zusammenarbeit mit dem Rettungsdienst entwickelten die Autoren eine gesicherte Standleitung zum Rettungsleitstellenserver, sodass Teilinformationen des Leitstellenrechners auf einem Monitor auf dem zentralen Gang der ZNA sichtbar gemacht werden konnten (Abb. 6). Die Daten entsprechen dem Mindestanmeldedatensatz (MANDAT 4 und 7; Rettungsdienst/Leitstelle/Klinik) der Arbeitsgruppe Rettungsdienst der Deutschen Gesellschaft für Akut- und Notfallmedizin (DGINA; [1]), der für eine effiziente Übermittlung in die Klinik notwendig ist. Nach der Einführung des Monitors waren keine Telefonate mit der Rettungsleitstelle bezüglich Anmeldungen mehr notwendig und die Räume konnten effektiver genutzt oder vorbereitet werden. Bereits 1 Monat nach Einführung war der Patientenmonitor nicht mehr wegzudenken.

Abb. 6
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Patientenmonitor der Rettungsleitstelle. Status 4: Versorgung vor Ort, Status 7: Beginn der Abfahrt vor Ort, Status 8: Eintreffen in der Klinik, Notfall-ABCDE: A „airway“, B „breathing“, C „circulation“, D „diability“, E „environment“, mit rot hinterlegt sind kritische Patienten, gelb hinterlegt sind notarztbesetzte Fahrzeuge oder Hubschrauber

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Um die Schnittstelle weiter zu verbessern, werden gemeinsame Fortbildungen zum Thema Notfallmedizin und Reanimation für Rettungsassistenten, Pflegepersonal sowie Ärzte der ZNA angeboten. Durch die gemeinsamen Reanimationtsteamtrainings und Praktika sowohl in der ZNA als auch auf den Rettungswagen soll das Verständnis für den jeweils anderen Partner verbessert werden. Vierteljährlich findet ein Treffen der Verantwortlichen von Leitstelle, Rettungsdienst und ZNA statt, um die Probleme an der Schnittstelle zu beleuchten und Verbesserungsvorschläge zu erarbeiten.

Hausärzte/kassenärztliche Notfallpraxis

In vielen Gesprächen mit niedergelassenen Kollegen wurde von Seiten dieser die mangelnde Information nach Aufnahme oder bei Entlassung der Patienten bemängelt. Die Kenntnis einer ungeplanten stationären Aufnahme ihrer Patienten und die mangelnde Information über die plötzliche oder vorzeitige Entlassung stellten wesentliche Faktoren der Unzufriedenheit dar. Besonders letzteres bedeutet für die niedergelassenen Kollegen einen erhöhten Aufwand in der Nachsorge oder der Organisation von Hilfsmitteln, sofern sie nicht von der Klinik mitgegeben oder gestellt werden. Vor allem sauerstoffpflichtige Patienten oder Patienten mit regelmäßigem Verbandswechsel stellen dabei, insbesondere wenn die Entlassung am Freitagnachmittag stattfindet, ein wesentliches Problem dar, da eine Organisation der Mittel zu diesem Zeitpunkt kaum mehr möglich ist. Aus diesen Gründen wurde in einem 1. Schritt per Faxserver direkt aus dem Krankenhausinformationssystem eine sog. Aufnahmemeldung aller Patienten, die ungeplant über die ZNA aufgenommen wurden, am nächsten Wochenarbeitstag an die Hausärzte verschickt. Dabei wurde als Information der Patientenname, Aufnahmedatum und -uhrzeit und die aufnehmende Station angegeben. In einem 2. Schritt erfolgte nach der Entlassung des Patienten die sog. Entlassmeldung. Dabei werden die Empfehlungen und die Medikation aus dem Arztbrief automatisiert mit dem Patientenamen und dem Entlassdatum beigefügt und gleichfalls per Faxserver verschickt. Diese 2 Maßnahmen steigerten die Zufriedenheit und Akzeptanz der niedergelassenen Kollegen erheblich. Aus Datenschutzgründen ist die Übermittlung der Daten per Fax an den Hausarzt möglich, sofern die Faxnummer durch eine Testfaxnachricht mit anschließender Bestätigung verifiziert wurde.

Ein weiterer Schritt zur Akzeptanz war die Errichtung einer Notfallpraxis an der zentralen Notaufnahme. Im SBK liegt insofern eine Besonderheit vor, als dass die Notfallpraxis an den Warteraum der ZNA angrenzt und die Anmeldung zur Notfallpraxis am Tresen der ZNA erfolgt. Die Zuteilung der Patienten erfolgt nach den MTS-Kategorien mit kleineren Modifikationen, um zu verhindern dass Patienten mit dringlicher Behandlungsindikation erst in die Notfallpraxis und dann in die Klinik eingewiesen werden.

Durch die Einrichtung einer zentralen kassenärztlichen Bereitschaftspraxis kann die Dienstbelastung der niedergelassenen Kollegen gesenkt werden. Dies stellt in Zeiten sinkender Attraktivität der Niederlassung bei der Weitergabe von Praxen einen wichtigen Standortvorteil dar [23]. Auch die Patienten profitieren insofern davon, als dass es nur noch einen Anlaufpunkt für leichte oder schwere Erkrankungen im Notfall gibt.

Einige Probleme sind aber bei der Weiterentwicklung solcher integrierter Modelle zukünftig noch zu lösen: Für die Patienten ist eine Differenzierung der Zuständigkeit von Klinik bzw. Notfallpraxis nicht möglich oder verständlich. So ist nur noch die Klinik der Ansprechpartner für die Patienten, da die Notfallpraxis in den Räumlichkeiten der Klinik ansässig ist. Es existieren bisher keine Qualitätsstandards, nach denen die Zusammenarbeit stattfinden soll. Bei einer mangelnden Qualität von Seiten der Notfallpraxis birgt dies die Gefahr eines Negativimages für die Klinik und speziell für die zentrale Notaufnahme. Durch die Verpflichtung grundsätzlich aller niedergelassenen Ärzte, sind auch Fachärzte in den Dienst eingeteilt, die aufgrund ihres Fachgebietes mit der allgemeinen Patientenversorgung nicht mehr vertraut sind. Dies führt aus Unsicherheit und zur eigenen Absicherung zu einer vermehrten Klinikeinweisung. Dieser Umstand kann sich in Zukunft noch dadurch aggravieren, dass gerade im ländlichen Raum die Zahl der Hausärzte weiter abnimmt [11]. Die Ansiedlung einer kassenärztlichen Bereitschaftsdienstpraxis ist ein 1. Schritt in Richtung einer besser koordinierten Notfallversorgung, die unbedingt weiterentwickelt werden muss, um eine bedarfsgerechte und finanzierbare Notfallversorgung auch im ländlichen Raum zu gewährleisten [3].

Fazit für die Praxis

  • Die Errichtung einer zentralen Notaufnahme als eigenständige Abteilung durch die Zusammenlegung mehrerer Notaufnahmen hat sich bewährt und ist auch innerhalb der Klinik akzeptiert.

  • Die Möglichkeiten der intensivmedizinischen Initialversorgung und der Überwachung von Patienten auf einer Aufnahmestation führen zu einer deutlichen Entlastung der Intensivstationen von Notfallpatienten, die rasch zu stabilisieren sind.

  • Bestehende fachbezogene Netzwerke (z. B. Schlaganfall, Herzinfarkt, Polytrauma) konnten problemlos in die Prozessabläufe integriert werden und erfahren durch interdisziplinäres Arbeiten neue synergistische Möglichkeiten

  • Die Aufnahmestation ist eine sinnvolle Ergänzung der Prozessabläufe und hat sich durch die Zunahme neuer Ein-Tages-Fälle ökonomisch abgebildet

  • Die Zusammenarbeit mit dem Rettungsdienst und der Rettungsleistelle konnte durch die Einrichtung eines Patientenanmeldemonitors erheblich verbessert werden.

  • Die Kooperation mit den niedergelassenen Kollegen durch die Anbindung der kassenärztlichen Notfallpraxis hat sich als hilfreich und sinnvoll erwiesen.