Zusammenfassung
Fremdkörper und Pfählungsverletzungen sind seltene proktologische Erkrankungen. Bei penetrierenden Traumata oder Komplikationen von in den Analkanal oder das Rektum eingeführten Fremdkörpern kann es zu lebensbedrohlichen Verletzungen kommen, deren Diagnostik und Therapie hohe Anforderungen an das Management der Patienten stellen. In der Behandlung von Pfählungsverletzungen stehen die Diagnostik mit dem Erkennen des Ausmaßes der Schädigung und die zielgerichtete chirurgische Therapie im Vordergrund. Insbesondere bei schwersten Verletzungen ist eine zumindest temporäre Stomaanlage unvermeidbar. Bei Fremdkörpern im Rektum ist in vielen Fällen die aktive Entfernung notwendig, da größere oder besonders geformte Fremdkörper nicht ohne Intervention abgehen. Dabei muss auf eine vollständige Entfernung ohne zusätzliche Verletzung des Rektums geachtet werden. Oberhalb des rektosigmoidalen Übergangs liegende Fremdkörper müssen in der Regel über einen transabdominellen Zugang entfernt werden.
Abstract
Foreign body and impalement injuries are rare proctological conditions. Penetrating trauma and complications of foreign bodies inserted in the anal passage or rectum can result in life-threatening injuries. The diagnostics and treatment of these injuries place high demands on the management of patients. In the treatment of impalement injuries priority is given to the diagnostics, with recognition of the extent of the injury and targeted surgical treatment. Particularly in cases of severe injuries at least a temporary stoma placement is unavoidable. For foreign bodies in the rectum an active removal is necessary in many cases because larger and unusually shaped foreign bodies cannot be removed without a surgical intervention. In this respect attention must be given to a complete removal without causing additional injuries to the rectum. Foreign bodies situated above the rectosigmoid junction must as a rule be removed via a transabdominal access route.
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Interessenkonflikt
M. Roblick und S. Farke geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
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Redaktion
F. Aigner, Berlin
F. Hetzer, Uznach
W. Kneist, Mainz
CME-Fragebogen
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Welche Arten und Muster von Pfählungsverletzungen bedeuten für die Betroffenen die geringste Überlebenschance?
Pfählung mit kardiovaskulären Verletzungen
Pfählung mit Perforation von Hohlorganen
Pfählung mit einer Verletzung parenchymatöser Organe
Pfählung mit Metallobjekten
Pfählung mit Holzobjekten
Welcher Umgang mit perforierenden Fremdkörpern ist bei der Versorgung der Pfählungsverletzung sinnvoll?
Der Fremdkörper sollte bereits an der Unfallstelle entfernt werden.
Der Fremdkörper kann bei gesichertem Verletzungsverlauf auch vom Notarzt entfernt werden.
Der Fremdkörper sollte nur unter sonographischer Kontrolle entfernt werden.
Die Entfernung von Fremdkörpern sollte nur in einem operativen Setting und der Möglichkeit einer Analgosedierung erfolgen.
Die Entfernung des Fremdkörpers erfordert regelmäßig eine Laparotomie und Stomaanlage.
Sie werden an eine Unfallstelle zu einem Patienten mit starken Bauchschmerzen gerufen. Er gibt an, gestürzt zu sein. Ihnen fällt sofort auf, dass der Patient bis auf ein Unterhemd unbekleidet ist. Bei der Inspektion fallen Ihnen eine leichte Blutung aus dem After und Blutspuren am Gesäß auf. Welche erste Maßnahme ist notwendig?
Der Patient sollte sofort rektal-digital untersucht werden.
Der Patient sollte bereits an der Unfallstelle ausführlich befragt werden.
Sie schaffen eine geschützte Atmosphäre (z. B. im Rettungswagen), wo Sie eine ausführliche Anamnese über die Art des Unfalls erheben.
Vitalzeichenkontrolle ist nicht nötig.
Der Patient sollte ohne weitere Maßnahmen in die nächstgelegene Klinik gebracht werden.
Welche Vorgehensweise bei Patienten mit perforierenden Verletzungen des Rektums ist für die Versorgung in der Klinik grundsätzlich sinnvoll?
Sie sollen in der Notaufnahme primär behandelt werden.
Sie sollen sofort mit der Möglichkeit eines abdominellen Zugangs im Operationssaal abgewaschen und gelagert werden.
Sie müssen mit einem Blasenkatheter versorgt werden.
Eine breite antibiotische Abdeckung ist nicht sinnvoll.
Sie müssen eine Sedierung erhalten.
Welchen der folgenden Grundsätze bei der Therapie einer Rektumperforation in die Bauchhöhle sollten Sie beachten?
Eine begleitende Schließmuskelverletzung sollte sofort behoben werden.
Die Vorteile einer Spülung des Rektums sind in der Literatur unbestritten und daher sollte eine Spülung erfolgen.
Eine Unterscheidung von vitalem und avitalem Gewebe im Schließmuskelbereich kann auch bei starker Verschumtzung sofort getroffen werden.
Die Anlage eines Stomas sollte vermieden werden.
Die Lagerung des Patienten sollte so erfolgen, dass ein abdomineller Zugang durchgeführt werden kann.
Welcher der folgenden Aussagen über anal eingeführte Fremdkörper können Sie zustimmen?
Eine Vorstellung des Patienten zur ärztlichen Versorgung erfolgt meist sofort nach dem Ereignis.
Über den Vorfall wird der Patient bereitwillig und ausführlich Auskunft geben.
Die transanale Bergung der Fremdkörper aus dem Rektum ist ohne Analgosedierung möglich.
Blutungen aus dem Rektum und dem Schließmuskel kommen nur selten vor.
Fremdkörper im Rektum finden sich überproportional häufiger bei Männern als bei Frauen.
Welche Aussage ist bei der transanalen Bergung rektaler Fremdkörper nicht richtig?
Eine ausgeprägte Lubrikation des Analkanals ist von Vorteil.
Die Form des Fremdkörpers ist nicht wichtig.
Die Konsistenz des Fremdkörpers ist relevant.
Die Entfernung muss oft manuell von suprasymphysär mit unterstützt werden.
Der Analkanal sollte vorsichtig vorgedehnt werden.
Was müssen Sie bei der Bergung von Fremdkörpern aus Glas aus dem Rektum unbedingt beachten?
Gläserne Fremdkörper können meist leicht mit scharfen Klemmen gefasst und extrahiert werden.
Auch zerbrochene Fremdkörper aus Glas können problemlos entfernt werden.
Der Einsatz von großen Löffeln kann hilfreich sein, wenn sie neben dem Fremdkörper platziert werden können.
Bei offenen Glasgefäßen unterstützt der entstehende Unterdruck das Bergemanöver.
Flaschen werden meist mit dem Boden voraus eingeführt.
Nach einer ausführlichen Anamnese in geschützter Atmosphäre führen Sie eine rektale digitale Untersuchung durch. Welche Informationen können Sie dabei gewinnen?
Sie können das Ausmaß der Verletzung des Sphinkters abschätzen.
Sie sind in der Lage die peritoneale Mitbeteiligung zu erfassen.
Sie können die Lage des Fremdkörpers auch oberhalb des rektosigmoidalen Überganges feststellen.
Sie können Verletzungen des urogenitalen Systems ausschließen.
Durch die klinische Untersuchung wird eine weitere Bildgebung überflüssig.
Ein Patient stellt sich mit einem Fremdkörper im Rektum in der Notaufnahme vor. Er berichtet, er habe sich versehentlich in der Küche auf eine Spraydose gesetzt. Das Röntgenbild des Abdomens zeigt eine große metallische Spraydose im unteren Rektum. Wie gestalten Sie Ihr weiteres Vorgehen?
Sie versuchen den Fremdkörper in der Notaufnahme ohne Narkosemöglichkeiten zu entfernen.
Eine Behandlung im OP mit entsprechender Analgosedierung ist nicht notwendig.
Sie setzten die Klemmen zur Extraktion unter Sicht eines Proktoskopes oder Rektoskopes.
Beim Abwaschen und Lagern des Patienten nehmen Sie keine Rücksicht auf eine eventuell notwendige Laparotomie.
Die Gefahr von ausströmendem Gas aus der Spraydose vernachlässigen Sie bei Ihren Überlegungen zum weiteren Vorgehen.
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Roblick, M., Farke, S. Pfählungsverletzungen und rektale Fremdkörper. coloproctology 41, 49–62 (2019). https://doi.org/10.1007/s00053-019-0333-5
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DOI: https://doi.org/10.1007/s00053-019-0333-5