12. Versorgungsplanung am Beispiel der Spitallisten der beiden Basel

Mit dem politisch vorgegebenen Ziel, Über-, Unter- und Fehlversorgung zu vermeiden, setzt sich der Versorgungsplanungsbericht 2019⁴ intensiv auseinander. Auslöser ist eine Analyse des Schweizerischen Gesundheitsobservatoriums (OBSAN) im Rahmen des Projektes „Versorgungsatlas“ (OBSAN 2020). Das OBSAN stellt fest, dass ausgewählte Behandlungen im gemeinsamen Gesundheitsraum deutlich häufiger in Anspruch genommen werden als – im Vergleich zur übrigen Schweiz – zu erwarten gewesen wären. Für die Versorgungsplanung im gemeinsamen Gesundheitsraum ist diese Analyse von hoher Relevanz. Sollten diese Erkenntnisse auch für andere Spitalleistungsbereiche zutreffen, ist davon auszugehen, dass ein Teil der hohen Inanspruchnahme nicht medizinisch begründbar ist. Der Umfang der für diese Leistungen vorgehaltenen Spitalressourcen wäre somit nicht bedarfsgerecht.

Anhand einer vertieften statistischen Analyse wird diese Frage geklärt: Für einzelne Spitalleistungsbereiche muss von einer Überinanspruchnahme in der gemeinsamen Gesundheitsregion ausgegangen werden, die medizinisch nicht begründbar ist. Dies betrifft – unter konservativen Annahmen – 16 Spitalleistungsgruppen mit planbaren Eingriffen u. a. in den Bereichen Bewegungsapparat, HNO, Augenheilkunde, aber auch in der Kardiologie.

Entsprechend werden Kontrollvariablen ausgewählt, welche die regionale Varianz erklären helfen. Die Anzahl der Fälle wird auf diese potenziellen Erklärungsfaktoren regressiert. Da keine Variablen im Modell sind, die das Angebot reflektieren, kann man das Residuum als Indiz für Über- oder Unterversorgung interpretieren (Steiner et al. 2019).

Als favorisierte Version wird die Spezifikation 3 genutzt, welche die potenzielle Überversorgung am besten isoliert und alle drei Einflussfaktoren (Demographie, Gesundheit, Soziodemographie) mit einer relativ geringen Anzahl Kontrollvariablen abbildet. Damit wird auf Variablen verzichtet – mit Ausnahme der Bildungsvariablen –, die nur auf kantonaler Ebene verfügbar sind. Für die Bildungsvariablen wird aufgrund des in der Literatur erwähnten Zusammenhangs (zum Beispiel BFS 2017) auf kantonale Variablen zurückgegriffen. Als Schätzmethode wird eine für Zähldaten passende Methode, die Poisson-Regression, verwendet.

Aus dem Pool von 40 Spitalleistungsgruppen, für die ein Überversorgungspotenzial von mindestens 15 Fällen identifiziert wird, kann für 16 Spitalleistungsgruppen (mit positivem unerklärtem Residuum) aus medizinischer Sicht eine angebotsinduzierte Überversorgung abgeleitet werden. Die defensive Annahme gründet sich auf die Ausführungen des BAG im Jahr 2013 zur „Strategie 2020“ (BAG 2013) sowie den Bericht der Expertengruppe aus dem Jahr 2017 „Kostendämpfungsmassnahmen zur Entlastung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung“, welche die Relevanz der akutsomatischen Versorgung im Rahmen der Kostendämpfung darstellen.⁵ Auch international verweist der Sachverständigenrat für das Gesundheitswesen (SVR 2018) auf vergleichbare Schätzgrößen.

In Zahlen bedeutet dies (Tab. 12.1): Nach Standardisierung zeigt sich ein Reduktionspotenzial von 6.643 Fällen (8,6 % der Gesamtfallzahl) für die 16 Spitalleistungsgruppen. Im Maximalszenario ist davon auszugehen, dass die Abweichung vom erwarteten Wert – angesichts der soziodemographischen Struktur – für die ausgewählten Spitalleistungsgruppen zu 100 % angebotsinduziert ist. Für das Versorgungsszenario wird davon ausgegangen, dass im Durchschnitt über alle 16 SPLG rund 50 % der unerklärten Varianz angebotsinduziert sind. Somit wird im Versorgungsszenario von einer bedarfsgerechten Leistungsmenge für das Jahr 2018 ausgegangen, die um 3.321 Fälle (4,3 % der Gesamtfallzahl) geringer ist als im Status quo.

Für die spitalplanungsrelevanten Folgejahre hat dies zur Konsequenz, dass die erwarteten Fallzahlen auf Grundlage der Bedarfsprognose einen Niveaueffekt erfahren (siehe nächsten Abschnitt).

Aus diesen Gründen ist für Prognosen im Gesundheitswesen ein alternatives Verfahren zu wählen. Dabei werden die oben genannten Einflussfaktoren – soweit machbar – mitberücksichtigt. Da die Entwicklung der Einflussfaktoren nicht präzise vorausgesagt werden kann oder verschiedene Meinungen über die Entwicklung bestehen, werden drei Prognoseszenarien erarbeitet: Szenario „Passiv“, Szenario „Aktiv“, Szenario „Restriktiv“ (Abb. 12.5).

Das Szenario „Passiv“ beschreibt pro Leistungsgruppe eine Situation, die den Status quo fortschreibt, ohne dass regulierend eingegriffen wird. Im Szenario „Restriktiv“ wird davon ausgegangen, dass das heute bereits bekannte Potenzial ausgeschöpft wird und die Region die zu erwartenden Leistungsmenge erreicht, die im Vergleich zur übrigen Schweiz – nach Standardisierung – zu erwarten wäre; sei es durch ökonomische Anreize oder regulatorische Eingriffe.

Das Szenario „Aktiv“ geht davon aus, dass der normativ definierte Anteil der unerklärten Varianz als angebotsinduzierte Nachfrage ab dem Jahr t₀ bis zum Jahr t₊₁ abgebaut wird (im Szenario „Restriktiv“ wird die gesamte unerklärte Varianz abgebaut). Weiter unterscheiden sich die Szenarien hinsichtlich des Anstiegs der Leistungsinanspruchnahme (Steigung der Graden spiegelt die Trendannahmen wider).

Somit tragen sowohl der Abbau der unerklärten Varianz als auch die zugrunde gelegten Trendannahmen zur Prognose der Leistungsinanspruchnahme bei.

Das Vorgehen im Rahmen des Prognosemodells lässt sich in zwei Phasen gliedern. In der ersten Phase wird auf Grundlage der Bevölkerungsentwicklung der Versorgungsbedarf im Status quo in die Zukunft extrapoliert. In der zweiten Phase werden die SPLG-spezifischen Hospitalisierungsraten für die Jahre 2020, 2024 und 2028 unter Berücksichtigung bereits heute identifizierter Trends variiert. Die ermittelten Leistungsmengen fließen unter Berücksichtigung der erwarteten mittleren Aufenthaltsdauer in das Planungs- und Wirkungsmodell ein, um die benötigten Kapazitäten zu ermitteln. Die Wirkungen der Leistungszuteilung auf die Versorgungsstrukturen und Kostenentwicklung werden auf dieser Grundlage analysiert (Abb. 12.6). Dieser letzte Schritt ist Teil des Prozesses zur Erstellung der Spitallisten.

Das konkrete Vorgehen zur Ermittlung der stationären Leistungsmengen kann wie in Abb. 12.7 dargestellt skizziert werden.

Die bedarfsgerechte Leistungsmenge (pro SPLG) ist die, um den Korrekturfaktor (angebotsinduzierte Nachfrage) adjustierte Leistungsmenge aus dem Datensatz der medizinischen Statistik. Diese bildet die Basis des Prognosemodells.

Mithilfe der demografischen Daten können für das Jahr 2018 die Hospitalisierungsraten nach Alter und SPLG berechnet werden. Diese werden anschließend auf die aktuellsten Bevölkerungsprognosen angewandt, um die Anzahl der bis zum Jahr 2028 prognostizieren Fälle zu erhalten.

Wie die in Abb. 12.7 aufgeführten Trends und Stellgrößen bestimmt werden, stellt der folgende Abschnitt dar.

Die vorgestellten Trends wirken sich auf die Stellgrößen im Modell aus. Dabei kann kein 1 : 1-Zusammenhang hergestellt werden. Vielmehr geht es darum, die Annahmen zur Veränderung der Stellgrößen über die Trends zu validieren.

12.3 stellt dar, welche Veränderungen der Stellgrößen im Prognosemodell bis zum Jahr 2028 vorstellbar sind.

Mit dem präferierten Szenario „Aktiv“ wird eine differenzierte Vorgehensweise gewählt, welche die unterschiedlichen Entwicklungen über die Trends für jeden Leistungsbereich berücksichtigt.

Die Überversorgung, die weder durch demographische noch durch sozioökonomische Faktoren (wie Bildungsgrad oder Haushaltsgröße) erklärt werden kann, stellt für die Kantonsbevölkerung als Prämien- und Steuerzahlende eine hohe Belastung dar. Jede medizinisch nicht notwendige Operation, die vermieden wird, vermeidet Belastungen für die Patienten und Kosten für die Allgemeinheit. Die Einsparungen werden sowohl die Krankenversicherer entlasten als auch die Ausgaben der Kantone für Spitalleistungen reduzieren. Immerhin übernehmen die beiden Kantone mindestens 55 % der Kosten für stationäre Spitalaufenthalte. Aufgabe der Versorgungsplanung ist es daher auch, die angebotsinduzierte Überversorgung zu definieren, die im Rahmen der anstehenden Ausgestaltung der gleichlautenden Spitallisten der Kantone Basel-Stadt und Basel-Landschaft im Jahr 2021 reduziert bzw. abgebaut werden kann, ohne die Versorgung der Bevölkerung einzuschränken.

Für die Spitalplanung im Rahmen der Erstellung gleichlautender Spitallisten 2021 sind die ermittelten DRG-Fallzahlen und die Veränderungsraten von hoher Bedeutung. Diese zeigen deutlich auf, dass trotz des Bevölkerungswachstums in einigen Leistungsgruppen mit einem Rückgang der akutsomatischen Fallzahlen bei bedarfsorientierter Planung zu rechnen ist (Tab. 12.4). Eine Reduktion der Leistungsmenge um rund 4.000 Fälle (im Jahr 2024 gegenüber dem Jahr 2018) entspricht einem jährlichen Brutto-Einsparvolumen⁶ von rund CHF 35 Mio. in der stationären Versorgung des GGR gegenüber der erwarteten Leistungsmenge für das Jahr 2024.

Um der Komplexität der Spitalplanung Rechnung tragen zu können, haben das Amt für Gesundheit des Kantons Baselland (BL) sowie das Gesundheitsdepartement des Kantons Basel-Stadt (BS) ein Planungsmodell erstellen lassen, das die bedarfsgerechten Leistungsmengen auf die Bewerberspitäler unterverteilt.⁷ Das grundlegende Kriterium für die Verteilung der bedarfsgerechten Leistungsmenge ist der definierte effizienzgewichtete Patienten- und Systemnutzen (ePUS). Die Bedarfsmengen sollen demnach zunächst durch die Spitäler gedeckt werden, die in der jeweiligen Spitalleistungsgruppe den höchsten ePUS aufweisen. Die Verteilung der Bedarfsmengen wird wiederum durch verschiedene definierte Nebenbedingungen limitiert, namentlich die Kapazitäten der Spitäler, die Mindestfallzahlen nach SPLG-Systematik, die verknüpften Leistungen nach SPLG-Systematik sowie Mindestmarktanteile als Kriterium der Versorgungsrelevanz. Die einzelnen Nebenbedingungen werden im Kasten ▶ Nebenbedingungen bei der Verteilung der Bedarfsmengen erklärt und ihre technische Implementierung erläutert.

Nebenbedingungen bei der Verteilung der Bedarfsmengen

Methodisch entspricht das Vorgehen einer linearen Optimierung unter (linearen) Nebenbedingungen. Durch das Kriterium der Mindestfallzahl ist der Lösungsbereich insofern eingeschränkt, als die zugeteilten Mengen in Mindestfallzahl-SPLG entweder 0 sind oder mindestens der Mindestfallzahl entsprechen müssen. Zur Lösung eines solchen Problems bieten sich sogenannte Mixed-Integer-Linear-Programming-Algorithmen an. Über das Paket OMPR⁸ können diese in R implementiert und somit über eine Shiny-App von außen gesteuert werden.

Im Rahmen einer Nutzwertanalyse (Westermann und Finger 2012; Zangenmeister 1976) wird so der Beitrag des Spitals zur Erreichung der gleichgewichteten übergeordneten Ziele der gemeinsamen Gesundheitsregion bestimmt.

Auf der nächsten Stufe werden die Spitalplanungsleistungsgruppen (SPLG) der Grundversorgung, der erweiterten Grundversorgung oder der spezialisierten Versorgung zugeordnet. Je Versorgungsebenen sind die Ziele unterschiedlich zu gewichten. So wird der Nutzenbeitrag aus Ziel 2 für elektive Spitalplanungsleistungsgruppen der „erweiterten Grundversorgung“ höher gewichtet als für Leistungen der Grundversorgung.

Auf der abschließenden dritten Stufe wird der Nutzen eines Spitals pro SPLG einer Effizienzgewichtung unterzogen. Spitäler, die Behandlungen für komplexere multimorbide Patienten kostengünstig durchführen, erhalten einen Effizienzaufschlag und vice versa (siehe in Abb. 12.8 ein Beispiel für einen „Effizienzabschlag“). Dem liegt aus Sicht der Kantone die Annahme zugrunde, dass die Spitäler, die multimorbide Patienten bei niedrigen Fallausgaben behandeln, Patienten relativ effizient versorgen.

Der Effizienzaufschlag wird durch die den Kantonen zur Verfügung stehenden Kostendaten der Spitäler (CMI, PCCL und Baserate) pro SPLG ermittelt. Im Ergebnis erzielt jedes Spital einen individuellen effizienzgewichteten Patienten- und Systemnutzen pro Spitalplanungsleistungsgruppe (SPLG), der die Verteilung der bedarfsgerechten Leistungsmenge mitbestimmt.

Die durch eine Bedarfsanalyse ermittelte bedarfsgerechte Leistungsmenge soll als Grundlage einer Zielvorgabe für die Spitäler im GGR dienen. Diese Zielvorgabe wird im Rahmen der gleichlautenden Spitallisten auf die Leistungsaufträge heruntergebrochen. Dies bedeutet, dass die zu vergebenden Leistungsaufträge an maximale Leistungsmengen/Budgets pro Leistungsauftrag geknüpft werden. Die Zielvereinbarungen werden für ausgewählte Leistungsbereiche in die Leistungsvereinbarungen der Spitäler (Verträge) aufgenommen.

Bei einer drohenden Überschreitung der GGR-Zielvorgabe werden die Spitäler mit entsprechendem Leistungsauftrag von den Kantonen informiert. So besteht die Möglichkeit, dass die Spitäler sich im Vorfeld der Zielvereinbarungsgespräche koordinieren und eigene Maßnahmenvorschläge zur Zielerreichung präsentieren (Mengendialog). Sollten die Vorschläge die Überschreitung der Zielvorgabe nicht verhindern, haben die Regulatoren die Möglichkeit zu reagieren – beginnend mit einem Indikationscontrolling bis hin zum Entzug von Leistungsaufträgen.