Lebenslanges Lernen in der Notfallmedizin – „Continuous professional development“

In früheren Zeiten (und teils auch noch heute) dominierte die pure Vermittlung von Wissen unsere Aus- und Weiterbildung [14]. Die Begrenztheit dieses Ansatzes erkannte man spätestens in den 1960er-Jahren, erweiterte die Ausbildungsziele in Richtung von Problemlösefähigkeiten und entwickelte Lehrformate wie das „problemorientierte“ oder „problembasierte Lernen“ (POL/PBL). Mit der Zeit wurde dann aber klar, dass eine umfassendere Sichtweise nötig war, um die Handlungsfähigkeit im späteren Berufsfeld deutlich zu machen. Für die medizinische Aus- und Weiterbildung bedeutete das die Bewegung zur „competency-based medical education“ (CBME; [13, 27]). Dabei werden die Lernziele (oder „Outcomes“) auf die im Berufsalltag benötigten Kompetenzen zugeschnitten. In anderen Bereichen als der Medizin ist parallel dazu allerdings aktuell auch eine Renaissance altvorderer Lernziele zu beobachten, die der behavioristischen Tradition der „programmierten Unterweisung“ entspringen [28]. Diese lassen sich leichter mit den Forderungen nach einfacher, aber rechtlich sicherer Überprüfung von Kompetenzen in Einklang bringen und finden sich daher in den Modulkatalogen diverser Studien- und Ausbildungsgänge. Demgegenüber ist die Orientierung an realen beruflichen Tätigkeiten oft anspruchsvoller, zugleich aber sinnvoller, insbesondere in Bezug auf lebenslanges Lernen. Für das medizinische Handeln sind die Aus- und Weiterbildungsziele meist eindeutig, nämlich die klinisch zu erledigenden Aufgaben.

Im Sinne der Transparenz für Weiterzubildende und Weiterbildner*innen sollen diese Lernziele möglichst klar beobachtbar und überprüfbar formuliert sein. CBME-Programme haben Meilensteine für bestimmte Aus- bzw. Weiterbildungsabschnitte definiert sowie arbeitsplatzbasierte Prüfungsformate mit Checklisten zu deren Überprüfung entwickelt [21]. Grundsätzlich ist dieses Vorgehen plausibel und begrüßenswert, aber auch hierbei gibt es Stolperfallen. So drohen die Tätigkeiten in abzuhakende Checklisten zu zerfallen (Fragmentierung), wo das Erfüllen einer Checkliste gelegentlich wichtiger wird als das Arbeitsergebnis. Arbeitsplatzbasierte Prüfungen können dadurch zu Pro-forma-Übungen werden und verlieren so ihre Relevanz [2, 29].

Um die Stärken der CBME nicht aufzugeben, sind daher Ausbildungsziele notwendig, die der klinischen Realität besser gerecht werden. Im klinischen Alltag werden bestimmte Tätigkeiten üblicherweise schrittweise der Weiterbildungsassistent*in anvertraut, wobei das Ausmaß an Supervision allmählich zurückgeht. Seit Generationen wird dieses Vorgehen informell praktiziert, aber erst 2005 formulierte Ten Cate das explizite Konzept als „entrustable professional activities“ (EPA; [7, 31, 32]). Weiterbildner*innen bewerten dabei den Kompetenzfortschritt anhand der Frage: „Wie viel Supervision wird die Assistenzärzt*in für eine gegebene Tätigkeit bei der nächsten Durchführung benötigen?“ Damit kann die Selbstständigkeit der Weiterbildungsassistent*in individuell an die gezeigte Leistung angepasst werden, was die Weiterentwicklung aktiv unterstützt. EPA eröffnen dabei die Möglichkeit zur gemeinsamen Diskussion über das erforderliche Level an Supervision. Unterschiedliche Sichtweisen zwischen Weiterzubildenden und Weiterbildner*innen können deutlich werden und das Ausmaß an Selbstständigkeit kann bis zu einem gewissen Grad verhandelt werden [22]. Für die Anwendung am Arbeitsplatz wurden inzwischen mobile Apps für Smartphones entwickelt, mit deren Hilfe Weiterbildner*innen und Weiterzubildende unabhängig voneinander das erforderliche Level an Supervision einschätzen, anschließend vergleichen und auf dieser Basis ein Feedbackgespräch führen (siehe https://​www.​prepared.​app/​). Zu EPA findet sich in diesem Leitthema ein weiterer Beitrag [23].

In letzter Konsequenz bedeutet die Kompetenzbasierung mittels EPA, dass die fachärztliche Qualifikation nicht mehr auf rein zeitlicher Grundlage erreicht wird, sondern auch – und zwingend – durch Kompetenz (mit Erreichen des Supervisionslevels „independent practice“). Attraktiv ist, dass erreichte Qualifikationen bei einem Wechsel der Weiterbildungsstelle oder sogar des Fachs mitgenommen werden können, was etwa bei den unterschiedlichen Ausgangsfächern in der Notfallmedizin hilfreich ist. Als weiterer wichtiger Aspekt können EPA auch wieder „verloren werden“ (bzw. das erforderliche Level an Supervision wieder steigen), wenn keine ausreichende Routine in der Anwendung mehr besteht. Hiermit wird die Notwendigkeit zur Aufrechterhaltung der eigenen Kompetenzen verdeutlicht [20] und aus regulatorischer Sicht die Forderung nach regelmäßiger Rezertifizierung ins Spiel gebracht. Als positiver Beleg für den Effekt von kontinuierlicher Fachweiterbildung („continuous professional development“ [CPD]) konnte gezeigt werden, dass Kolleg*innen, die in eine CPD involviert waren, bessere Ergebnisse in der Patientenversorgung zeigten als die Kontrollgruppe ohne CPD [15, 33].

Für das eigene Lernen, aber auch bei der Begleitung von Lernenden durch Weiterbildner*innen ist ein Verständnis davon wichtig, wie sich Expertise über die Zeit entwickelt. Verschiedene Theorien sind hierzu entwickelt worden, im einfachsten Fall „see one, do one, teach one“ [24]. Für die klinische Medizin hat sich das Expertisemodell nach Dreyfus u. Dreyfus [11] als sehr geeignet erwiesen, wie wir bereits vor einiger Zeit in Notfall+Rettungsmedizin beschrieben haben [5]. Dreyfus u. Dreyfus unterscheiden darin sechs Stufen, wobei die höchste Stufe (6) nur von sehr wenigen Individuen erreicht wird. Interessant für den Bereich der ärztlichen Weiterbildung und Ausbildung in Notfallpflege und Rettungsdienst sind die Stufen „competent“ (3), „proficient“ (4) und „expert“ (5). Beim Übergang von Stufe 3 nach 4 wird die Schwelle der Patientensicherheit überschritten, was in zwei Studien belegt werden konnte: für die präklinische elektrokardiographische Diagnostik [4] und für die endotracheale Intubation [6]. Stufe 4 („proficient“) entspricht bei den Supervisionsniveaus der EPA der Stufe „independent practice“. Dementsprechend kann auf diesem Level die Tätigkeit dem/der Weiterzubildenden mit gutem Gewissen für die Patientensicherheit anvertraut werden. Die Entsprechungen zwischen EPA-Supervisionsniveaus und Dreyfus-Expertisestufen sind in Tab. 1 dargestellt.

Ein wichtiges Element im Dreyfus-Modell ist das Nebeneinander zweier komplementärer Formen von Wissensorganisation bzw. Entscheidungsprozessen, die auch in der „dual process theory“ enthalten sind [19, 30]. Die Theorie besagt, dass wir zum Prozessieren von Informationen und zum Handeln zwei Systeme einsetzen: ein schnelles und ein langsames (Typ 1 und Typ 2). Carraccio et al. zeigen in ihrer Adaptation des Dreyfus-Modells auf die Medizin [9], wie das auf Anfängerniveau vorherrschende „regelbasierte“ und denkaufwendige Typ-2-Denken (bzw. Problemlösungsverhalten) allmählich vom intuitiven, „musterbasierten“ (schnellen) Typ-1-Denken abgelöst wird. In vielen alltäglichen Situationen (gegebenenfalls auch Notfallsituationen) ist das schnelle, intuitive Erfassen überlebenswichtig, allerdings mit dem Risiko, dass einzelne, gegebenenfalls wichtige Informationen verloren gehen. Daher ist es eine wichtige Aufgabe für Weiterbildner*innen, immer wieder auf das Zusammenspiel von Typ-1- und Typ-2-Denken hinzuweisen, damit das (denkaufwendige) Typ-2-Denken nicht mit zunehmender Berufserfahrung aufgegeben wird, sondern immer abrufbereit bleibt. In gewissen Situationen können beispielsweise Checklisten verhindern, dass man sich vom Typ-1-Denken und -Handeln davontragen lässt [17]. Bestimmten Typen von diagnostischen Fehlern, beispielsweise Fixierungsfehlern, kann so begegnet werden [25].

Ein Weg, um die Aktivierbarkeit des Typ-2-Denkens aufrechtzuerhalten, ist das reflektierte Bearbeiten und Nachbearbeiten von Fällen, gerade auch im Austausch mit anderen, etwa im klinischen Feedbackgespräch, im strukturierten Debriefing oder in Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen. Das dadurch induzierte Zusammenspiel der beiden Denkmuster geht mit kognitiven Prozessen der Wissensrestrukturierung einher, die dafür sorgen, dass die erworbenen Kompetenzen erhalten und zugleich aktualisiert werden [3].

Wie in allen Lebensbereichen nimmt die Spezialisierung auch in der Medizin immer weiter zu. Interdisziplinäre und interprofessionelle Zusammenarbeit werden wichtiger, die Verfügbarkeit wissenschaftlicher Evidenz steigt und die gesellschaftlichen Anforderungen an Transparenz und Rechtsverbindlichkeit werden höher. Dazu verändern sich unser Krankheitsverständnis, diagnostische Verfahren, Wege der Entscheidungsfindung und Therapieverfahren.

Ausgelöst von diesen gesellschaftlichen Entwicklungen wurden schon in den 1990er-Jahren Modelle zur Beschreibung der zukünftig erforderlichen Entwicklungsfelder ausgearbeitet: Tomorrow’s Doctors [16], Dutch Blueprint [26], Canadian Medical Education Directives for Specialists (CanMEDS; [12]). Das kanadische Modell CanMEDS setzte sich wegen seiner Eingängigkeit am weitesten durch. So sind beispielsweise die nationalen Curricula für das Medizinstudium in Deutschland (Nationaler Kompetenzbasierter Lernzielkatalog) und der Schweiz (Principal Relevant Objectives and Framework for Integrative Learning and Education in Switzerland [PROFILES]) ausdrücklich auf das CanMEDS-Modell bezogen, und einige Universitäten haben bereits Kurse zum ärztlichen Rollenmodell ins studentische Curriculum integriert [1].

Das CanMEDS-Modell beschreibt insgesamt 7 Rollen, die im Rahmen der ärztlichen Tätigkeit ausgefüllt werden: „communicator“ („Kommunikator“), „collaborator“ („Teamplayer“), „leader“ („Führungskraft“), „health advocate“ („Fürsprecher der Gesundheit“), „scholar“ („Lehrer und Wissenschaftler“), „professional“ („professionell arbeitender Arzt“) und „medical expert“ („medizinischer Experte“). Das CanMEDS-Projekt hat die Rollen in einer eingängigen Grafik als einander überlappende Blütenblätter dargestellt, wobei die 6 „peripheren“ Rollen sich in der Mitte zum „medical expert“ vereinigen. In Abb. 1 ist anhand von Beispielen aus der Notfallmedizin gezeigt, dass in den meisten Fächern alle Rollen wichtig sind. Dabei konnte auch für Weiterbildner*innen an deutschen Lehrkrankenhäusern gezeigt werden, dass ihnen alle Rollen ohne aufwendige Schulung intuitiv verständlich waren [18]. Das CanMEDS-Modell wurde 2015 um drei übergreifende Themen erweitert: „patient safety“, „interprofessionalism“ und „accountability for the continuity of care“ (was frei als „Patientenzentrierung“ übersetzt werden kann). Damit stellte man das Patientenwohl und die gesellschaftliche Verantwortung des Gesundheitssystems noch stärker ins Zentrum und betonte die Wichtigkeit von interdisziplinärer und interprofessioneller Zusammenarbeit.

Als letzter wichtiger Baustein wurde in der CanMEDS-Version von 2015 [8] auf die Kompetenzentwicklung im Verlauf der Lebens-Arbeits-Karriere Bezug genommen. Dass sich in der Medizin Kompetenzniveaus im Zeitverlauf ändern, gründet sich auf empirische Daten [10] und verweist auf die Notwendigkeit einer kontinuierlichen und möglichst selbstgesteuerten Fortbildung (CPD). CanMEDS 2015 erwähnt ausdrücklich die Rezertifizierung sowie die Gestaltung des Karriereausklangs [8]. CPD wird damit zu einer ärztlichen Kernkompetenz über die gesamte Lebensarbeitszeit.

Dieser Beitrag widmete sich drei wesentlichen Fragen zum lebenslangen Lernen in der Medizin: wie Ausbildungsziele formuliert sein sollten, wie sich berufliche Expertise entwickelt und welche Kompetenzen im beruflichen Alltag erforderlich sind. Wichtige Ansätze, um diese Fragen anzugehen, sind die Kompetenzbasierung der Aus- und Weiterbildung, die Orientierung an EPA bzw. den damit verbundenen Supervisionsniveaus, der Einbezug von Erkenntnissen aus der Entwicklung beruflicher Expertise (Dreyfus-Modell, „dual process theory“) und das CanMEDS-Rollenmodell zur Beschreibung der ärztlichen Handlungsfelder. Alle diese Aspekte stehen untereinander in Wechselbeziehung und müssen daher gesamtheitlich betrachtet werden.