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Erschienen in: Hebammen Wissen 2/2023

01.03.2023 | Klima | Hebammen Wissenschaft

Klima, Krise, Konzeption: Der ganzheitliche Blick

verfasst von: Dr. phil. Joachim Graf, Prof. Dr. Harald Abele

Erschienen in: Hebammen Wissen | Ausgabe 2/2023

Hinweise

Supplementary Information

Zusatzmaterial online: Zu diesem Beitrag sind unter https://​doi.​org/​10.​1007/​s43877-023-0755-8 für autorisierte Leser zusätzliche Dateien abrufbar.
Planetary Health in der Hebammenversorgung Naturkatastrophen, Hitzesommer und schädigende Umwelteinflüsse wirken sich zunehmend auf die Gesundheit von Menschen aus. Studien zeigen: Frauen sind davon besonders betroffen. Die Disziplin Planetary Health zeigt daraus resultierend wichtige Problem- und Handlungsfelder für einen dringend veränderten Umgang mit Frauengesundheit und Geburtshilfe.
Im Kontext globaler Herausforderungen wie dem anthropogenen Klimawandel müssen auch deren Auswirkungen auf die Gesundheit des Einzelnen (individualmedizinische Dimension) bzw. der Gesellschaft (bevölkerungsmedizinische Dimension) angemessen Berücksichtigung finden. Vor diesem Hintergrund wurde (in konsequenter Weiterentwicklung von Global Health bzw. Public Health) in den letzten Jahren als neuer konzeptioneller Rahmen das Planetary Health-Konzept entwickelt. Dieses setzt ein sehr breites bevölkerungsmedizinisches Verständnis von Gesundheit und Krankheit voraus, da es die Gesundheit in Bezug setzt mit den politischen, ökonomischen, sozialen und ökologisch-naturräumlichen Systemen und damit auch mit den physischen Begebenheiten des Planeten bzw. Änderungen derselben (Müller et al. 2018; Horton & Lo 2015).

Allgemeine Relevanz von Planetary Health

Planetary Health fokussiert unter anderem, wie sich Umweltaspekte auf die Gesundheit auswirken. Das impliziert im hebammenwissenschaftlichen Fokus immer auch, welche Auswirkungen sich aus Änderungen in der natur- und sozialräumlichen Umwelt für die reproduktive Gesundheit von Frauen und explizit auch für die Geburtsoutcomes von Schwangeren ergeben (Brucker & Simoes 2021). Eine Sensibilisierung von Hebammen für die Thematik ist vor dem Hintergrund gegeben, dass die prüfungsrechtlichen Bestimmungen des neuen Hebammengesetzes explizit fordern, gesellschaftliche Rahmenbedingungen (die in vielfältiger Weise abhängig sind von den ökologischen Voraussetzungen und entsprechend sensibel auf Änderungen reagieren) bei der Betreuung zu berücksichtigen. Konkret heißt es in Kapitel VI, Satz 1 der Anlage 1 der Studien- und Prüfungsverordnung für Hebammen (HebStPrV), die "Absolventinnen und Absolventen [hebammenwissenschaftlicher Studiengänge] analysieren wissenschaftlich begründet rechtliche, ökonomische und gesellschaftliche Rahmenbedingungen und beteiligen sich an gesellschaftlichen Aushandlungsprozessen zur qualitätsgesicherten Hebammentätigkeit" (Bundesgesetzblatt 2020). Vorliegender Beitrag skizziert die Implikationen des Planetary Health-Konzeptes für die Frauengesundheit und Geburtshilfe auch vor dem Hintergrund der Forderung nach einer geschlechtssensibleren medizinischen Versorgung, was voraussetzt, dass auch (umweltbezogene) Gesundheitsrisiken geschlechtssensibel erhoben und bewertet werden (Kische &, Haring 2022; Brucker& Simoes 2023).

Planetary Health und Gesundheitsdeterminanten

Das Konzept der Planetary Health ist eine Weiterentwicklung bestehender Ansätze der Disziplinen Öffentliche Gesundheit und Public Health bzw. Global Health. Dabei sollen bewusst die Grenzen nationaler (und damit räumlich begrenzter) Maßnahmen zur Förderung der Bevölkerungsgesundheit überwunden werden, vor dem Hintergrund, dass ökologische, politische und ökonomische Krisen prinzipiell alle betreffen und in einer globalisierten Welt daher grenzüberschreitend gelöst werden müssen (Horton et al. 2014).
Planetary Health verfolgt die Ziele, durch Zusammenarbeit und Forschung in allen Bereichen - einschließlich Ökonomie, Energieversorgung, Landwirtschaft, Wasserversorgung und Gesundheit - nach weiteren Lösungen für die globale menschliche und ökologische Nachhaltigkeit zu suchen. Der Verlust der biologischen Vielfalt, die zunehmende Belastung durch Schadstoffe oder die Auswirkungen des Klimawandels sind allesamt Themen, welche die Gesundheit des Menschen und die seines Lebensraumes (ergo des gesamten Planeten) gleichermaßen bedrohen und stehen daher im Mittelpunkt dieses Fachgebietes (Whitmee et al. 2015). Planetary Health strebt dabei (nicht zuletzt aufgrund der Erfahrungen durch die COVID-19-Pandemie) eine Weiterentwicklung des WHO-Konzepts des "Health in all policies" in ein "Health for all policies" an (Greer et al. 2022). Konsequenterweise schließt Planetary Health die in den bisherigen Konzepten nur unzureichend berücksichtigte fünfte Ebene des Modells der Gesundheitsdeterminanten mit ein, das schon vor 30 Jahren umfassend von Dahlgren und Whitehead (1991) formuliert wurde und als die Gesundheit des Einzelnen und der Gesellschaft beeinflussenden Faktor unter anderem auch die naturräumliche Umwelt enthält.

Klimawandel verstärkt Ungleichheiten zwischen den Geschlechtern

Planetary Health verdeutlicht einmal mehr die Notwendigkeit einer geschlechtssensiblen Gesundheitsversorgung (WHO 2014), da sich Umwelteinflüsse unterschiedlich auf die Gesundheit der Geschlechter auswirken, aber zugleich auch bestehende geschlechtsbezogene Ungleichheiten verstärken (van Daalen et al. 2020; Sorensen et al. 2018). Durch den Klimawandel wird beispielsweise in Europa die Anzahl an heißen, trockenen Tagen zunehmen: So sind heiße Temperaturen bei Frauen mit einem höheren Sterberisiko assoziiert als bei Männern (Marí-Dell'Olmo et al. 2019). Vor allem in Entwicklungsländern sind Frauen von den Auswirkungen des Klimawandels stärker betroffen als Männer, weil sie hier vorrangig in der Landwirtschaft als Hauptarbeitskräfte tätig sind, Lebensmittel für den täglichen Bedarf beschaffen müssen und in hohem Maße das Haushaltseinkommen verantworten. Die mit dem Klimawandel einhergehende Zunahme an extremen Wetterphänomenen (Überschwemmungen, Wirbelstürme, Hitzewellen und Dürren) haben vor allem Auswirkungen auf die Landwirtschaft und damit auf die dort tätigen Frauen und ihre Gesundheit, bezogen auf Hitzeerschöpfung oder vektorübertragene Infektionen (Desai & Zhang 2021). In unterentwickelten Ländern ist der Zugang zu einer angemessenen Gesundheitsversorgung, einschließlich reproduktiver Gesundheitsbedürfnisse wie Verhütungsmittel und Schwangerschaftsabbrüche sowie zu Maßnahmen der Gesundheitsfür- und -vorsorge in Präkonzeption, Schwangerschaft und Wochenbett als grundsätzlich unzureichend einzustufen. Extreme Klimaereignisse verschlimmern die Situation zu Lasten von Frauen auch bezogen auf ihre Gesundheitsrechte (Giudice et al. 2021). In einer systematischen Untersuchung konnten Harville et al. (2010) feststellen, dass Terroranschläge, Umwelt-/Chemie- und Naturkatastrophen das fötale Wachstum und die psychische Gesundheit von Müttern beeinträchtigen können, wobei die Schwere der Exposition den wichtigsten Prädiktor für psychische Probleme bei schwangeren Frauen und Frauen nach der Geburt zu sein scheint. Auch in Industrieländern wirkt sich Hitze ungünstig auf die Überlebenswahrscheinlichkeit von Frauen aus (Marí-Dell'Olmo et al. 2019). Geschlechtsspezifische Unterschiede bei der Hitze-induzierten Zunahme von Kopfschmerzen und Herz-Kreislauf-Erkrankungen sind dabei unter anderem für Deutschland belegt (McCall et al. 2017).

Krisen belasten körperlich und mental

Grundsätzlich stellen die gesundheitsbezogenen Auswirkungen der Klimaveränderung nur eine von vielen Forschungsfragen von Planetary Health dar. Auch die geschlechtsspezifischen Auswirkungen anderer globaler Krisen mit Relevanz für die Frauengesundheit stehen im Fokus. So auch die Auswirkungen der COVID-19-Pandemie auf die Vorsorge. Amerikanische Studien deuten an, dass sich in manchen Zentren während der Pandemie das Brustkrebs-Screening (Mammographie) und die Krebsentdeckungsrate pro 1.000 Screening-Mammographien um fast 50% reduzierte (Cairns et al. 2022; Solla Negrao et al. 2022). In England wurde im März 2020 das bevölkerungsweite Brustscreening pandemiebedingt temporär ganz ausgesetzt, was in den nächsten Jahren zu einer deutlichen Zunahme an (ansonsten im Screening als in situ identifizierten Präkanzerosen) symptomatischen Krebserkrankungen führen und eine Erhöhung der Brustkrebsmortalität bewirken könnte (Duffy et al. 2022). Aufgrund des steigenden Schwangerschaftsalters bei Erstgravidität ist Brustkrebs von wachsender Bedeutung, insbesondere auch für Hebammen (Graf et al. 2022). Ob sich die COVID-19-Pandemie auch auf die Inanspruchnahme der Schwangerenvorsorge ausgewirkt hat, ist aktuell noch nicht systematisch untersucht, entsprechende Effekte sind aber nicht unwahrscheinlich. Die psychische Belastung von Schwangeren und deren Unsicherheit bezüglich Schwangerschaft und Geburt nahmen während der Pandemie aufgrund der durchgeführten Beschränkungen (z.B. Besuchsverbote in den geburtshilflichen Kliniken) zu (Meaney et al. 2022).
Die Verknüpfung von Frauengesundheit und Planetary Health fördert geschlechtssensitive Effekte von Luftverschmutzung und Strahlenbelastung zu Tage: In einer südkoreanischen Studie konnte nachgewiesen werden, dass sich je Erhöhung des CO-Anteils in der Luft um 100 ppb (ppb = parts per billion) die Brustkrebsinzidenz von Frauen um 8% erhöht (Hwang et al. 2020). Bezüglich der Effekte der Höhenstrahlung deutet sich an, dass sich diese vor allem auf Frauen negativ auszuwirken scheint: Weibliche Flugbegleiterinnen und Pilotinnen zeigten im Vergleich zu Durchschnittsbevölkerung ein 1,5-fach so hohes Brustkrebsrisiko und ein mehr als 4-fach so hohes Hautkrebsrisiko, während die männlichen Kollegen kein erhöhtes Melanom-Risiko im Vergleich zur Durchschnittsbevölkerung aufwiesen (McNeely et al. 2018).

Klima- und Wetterextreme beeinflussen Geburtsoutcomes

Klimaextreme und Luftverschmutzung haben auch in der industrialisierten Welt Auswirkungen auf die reproduktive Gesundheit und die Gesundheitsoutcomes: So ist in Städten mit hoher Feinstaubbelastung die weitere Zunahme der Belastung mit PM2-5 Partikeln um 10 μg/m³ mit einem Odds Ratio für Schwangerschaftsverlust von 1,03 assoziiert (Xue et al. 2021). Eine Studie aus Kalifornien ergab, dass die Exposition mit Rußpartikeln durch Waldbrände (die in verschiedenen Regionen der Welt in den letzten Jahren hinsichtlich Häufigkeit und Intensität zunahmen) für Schwangere pro Tag der Belastung mit einer Erhöhung des Frühgeburtsrisikos von bis zu 0,95 % verbunden ist, die häufig über viele Wochen schwelenden Brände also auch bedeutsame Gesundheitsrisiken für die Geburtsoutcomes sind (Heft-Neal et al. 2022). Studiendaten aus Australien legen nahe, dass bei steigenden Temperaturen das Risiko für Frühgeburtlichkeit steigt: Schwangere Frauen, die dem 95. Perzentil der Tagesmitteltemperatur (25ºC) ausgesetzt waren, zeigten ein 1,14-fach erhöhtes Risiko für eine Frühgeburt (Jegasothy et al. 2022). Auch in anderen Studien wurde ein Zusammenhang zwischen Hitze und Frühgeburt festgestellt, ferner zeigten sich hier auch Hinweise auf einen Zusammenhang zwischen Hitze und niedrigem Geburtsgewicht (Giudice et al. 2021; Kuehn & McCormick 2017). Auch Naturkatastrophen wie Wirbelstürme, werden mit einem erhöhten Mütter-Risiko für Hypertonie und schwerwiegende Stimmungsstörungen wie Depressionen und PTSD in Verbindung gebracht. Es hat sich auch gezeigt, dass solche Ereignisse das Risiko für Frühgeburten, niedriges Geburtsgewicht und negative Auswirkungen auf die neurologische Entwicklung der Kinder erhöhen (Giudice et al. 2021). In den Tagen, als der Hurrikan Sandy über die amerikanische Ostküste fegte (Ende Oktober 2012), kam es alleine in New York City zu einem Anstieg der Einweisungen in die Notaufnahme wegen Schwangerschaftskomplikationen um 6,3% (Xiao et al. 2019). Klimaschwankungen und die Zunahme an Klimaextremen im Rahmen des Klimawandels zeigen also relevante Auswirkungen auf die Gesundheit von Mutter und Kind, was einer angemessenen Berücksichtigung und insbesondere auch Sensibilisierung seitens der mit der Betreuung von Schwangeren betrauten Expert*innen bedarf.

Stillen trotz Weichmacher, Mikroplastik und Co. in der Muttermilch?

Planetary Health setzt sich (geschlechtssensibel) auch mit den Auswirkungen von Weichmachern, Mikroplastik und anderen Aspekten der anthropogen beeinflussten Umwelt auseinander. Für Frauengesundheit und Geburtshilfe bedeutet dies unter anderem eine kritische Reflexion der aktuellen Stillempfehlungen bzw. eine individuelle Risiko-Nutzenabwägung. Studienergebnisse deuten einen signifikanten, mittleren Korrelationszusammenhang (r = 0,449) zwischen dem Grad der Phthalat-Belastung (hier untersucht: Mono-Ethyl-Phthalat) in der Muttermilch und der Konzentration des Sexualhormon-bindendes Globolin (SHBG) im Blut bei drei Monate alten männlichen Babys an (Main et al. 2006). Henderson et al. (2019) wiesen nach, dass Kinder, die zwölf Monate ausschließlich gestillt wurden, einen 48 % höheren MCPP-Spiegel (Mono-3-Carboxypropylphthalat) und einen 67 % höheren MCOP-Spiegel (Monocarboxyisooctylphthalat) aufwiesen im Vergleich zu Kindern, die nicht gestillt wurden. Langzeitfolgen sind bisher noch nicht erforscht worden. Allerdings stehen den möglichen Risiken, die aus der Phthalat-Belastung resultieren, vielfältige Studien, die die Vorteile des Stillens nachgewisen haben, gegenüber. Die Studienergebnisse müssen aber zu weiterer Forschung und ggf. zur Risikoadjustierung im Rahmen der Beratung anregen.
Es ist bekannt, dass manche Berufsgruppen eine hohe berufliche Phthalat-Exposition zeigen, die daher ggf. schon in der Frühschwangerschaft hinsichtlich eines Beschäftigungsendes beraten werden könnten, um ihnen ein vollumfängliches Stillen empfehlen zu können. So zeigen beispielsweise Frisörinnen bei fast allen Phthalaten deutlich höhere Konzentrationen im Urinspiegel als beispielsweise Büroangestellte (Boyle et al. 2021). Dabei ist bisher unzureichend erforscht, ob ein (z.B. berufsbedingter) Anstieg der Phthalat-Konzentration im Blut bei Müttern automatisch auch in einem erhöhten Phthalat-Spiegel in der Muttermilch resultiert. Es deutet sich hier eine transgenerationelle Übertragung an: Jahreis et al. (2018) konnten im Mausmodell zeigen, dass bei pränataler Exposition mit Benzylbutylphthalat ein erhöhtes Risiko für Atemwegserkrankungen wie Asthma noch in der Enkelgeneration nachweisbar ist. Bei pränataler Exposition mit Phthalaten und Bisphenol A zeigt sich ein erhöhtes Risiko für Bronchitis und Atemnot im Kleinkindalter und für Asthma bei siebenjährigen Kindern (Gascon et al. 2015).

Relevante Berufsgruppen für planetare Gesundheit sensibilisieren

Planetary Health bedeutet, die Gesundheit des Menschen mit den vielfältigen Risiken der Umwelt und den Änderungen derselben durch die Ausbreitung der Zivilisation in Bezug zu setzen. Die anhaltende Klimakrise und die Belastung mit Schadstoffen birgt erhebliche Risiken für Frauen per se und insbesondere für Schwangere und Kinder, die in utero Klimastressoren ausgesetzt waren (Giudice et al. 2021). Aufgrund wachsender Erkenntnisse bezogen auf das fetal programming ist anzunehmen, dass sich diese negativen Auswirkungen über die gesamte menschliche Lebensspanne hinweg auswirken werden (Glover et al. 2018). Dabei deutet sich an, dass Kinder, die aufgrund von pränatalen Klimaeinflüssen benachteiligt geboren werden, mit zusätzlichen Krankheitsdispositionen belastet sind (z. B. Fettleibigkeit, Stoffwechselstörungen, angeborene Defekte, Allergien, neurologische und psychologische Beeinträchtigungen etc.) (Giudice et al. 2021; Pacheco 2020). Frauen sind stärker von den Auswirkungen vieler globaler Krisen betroffen, die häufig als Wirkverstärker einer nach wie vor bestehenden geschlechtsbezogenen sozialen und gesundheitlichen Ungleichheit funktionieren. Dies zeigen auch die Auswirkungen der COVID-19-Pandemie - beispielsweise bei der Inanspruchnahme des Mammographie-Screenings. Frauengesundheit hat vor diesem Hintergrund auch eine politische Dimension, wenn es darum geht, einerseits konsequent für die Stärkung der Gesundheitsrechte von Mädchen und Frauen einzutreten (wie von der UN im Rahmen des CEDAW-Abkommens übrigens schon 1979 gefordert) (Daniel et al. 2018), andererseits aber auch den sich aus dem Planetary Health-Ansatz als konzeptioneller Rahmen ergebenden Herausforderungen geschlechtssensibel zu begegnen (Giudice et al. 2021).
Hebammen, Gynäkolog*innen und andere mit der Betreuung von Schwangeren betraute Berufsgruppen müssen für die Aspekte von Planetary Health daher in besonderer Weise sensibilisiert werden. Bisher wird diese Thematik in den Curricula der Studiengänge Humanmedizin und Hebammenwissenschaft kaum berücksichtigt. Insbesondere Studiengänge für Hebammen an medizinischen Fakultäten sollten in den Modulen des Studienbereichs Frauengesundheit auch thematische Bezüge zu einer geschlechtersensiblen Gesundheitsförderung im Kontext internationaler Krisen herstellen. So können Absolvent*innen, die beispielsweise im Rahmen ihres Masterstudiums auf Führungsaufgaben national und international vorbereitet werden, als Fachexpert*innen für die Gesundheit von Frauen im reproduktionsfähigen Alter umfassend qualifiziert werden. Im Curriculum des Masterstudiengangs Hebammenwissenschaft und Frauengesundheit in Tübingen wurden entsprechende Schwerpunkte gesetzt, insbesondere auch bezogen auf die Rolle der Hebamme als Anwältin (health advocate) für die Wahrnehmung von Gesundheitsrechten von Frauen (Universität Tübingen 2022).

FAZIT

Das Konzept der Planetary Health beschreibt den Gesundheitszustand der menschlichen Zivilisation und der sie umgebenden Umwelt, von der diese abhängt.
Die durch die Klimakrise hervorgerufenen Bedrohung wirken sich in hohem Maß auf Frauen, und infolgedessen auch auf Kinder aus.
Um den vielfältigen durch Klimastressoren ausgelösten Krankheitsbildern geschlechtersensibel zu begegnen, sollten Berufsgruppen im Gesundheitssektor, und insbesondere mit der Betreuung schwangerer Frauen betraute Berufsgruppen wie Hebammen, für die Implikationen der Klimakrise auf die Gesundheit sensibilisiert werden.
Anhänge

Supplementary Information

Metadaten
Titel
Klima, Krise, Konzeption: Der ganzheitliche Blick
verfasst von
Dr. phil. Joachim Graf
Prof. Dr. Harald Abele
Publikationsdatum
01.03.2023
Verlag
Springer Medizin
Schlagwörter
Klima
Hebammen
Erschienen in
Hebammen Wissen / Ausgabe 2/2023
Print ISSN: 2730-7247
Elektronische ISSN: 2730-7255
DOI
https://doi.org/10.1007/s43877-023-0755-8

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