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Im Rahmen der Vorbereitung auf einen Massenanfall von Verletzten (MANV) haben sich unterschiedliche Konzepte ausgebildet, die eine allgemeine Optimierung von Ressourcen und Behandlungsergebnissen zum Ziel haben und im Rahmen einer standortspezifischen Krankenhausalarm- und Einsatzplanung (KAEP) festgeschrieben sind. Präklinisch hat sich im MANV-Konzept die Ordnung des Raums, die medizinische Koordination durch einen leitenden Notarzt (LNA) und organisatorischen Leiter (OrgL) sowie die Errichtung von Behandlungsplätzen (BHP) etabliert. Ein neues Konzept spiegelt diese Funktionen auf einen innerklinischen leitenden Arzt der Sichtung (LArS), eine zentrale operative Notfallkoordination (ZONK) und eine medizinische Einsatzleitung (MEL). Am Beispiel des Anschlags auf den Weihnachtsmarkt in Magdeburg am 20.12.2024 erfolgt die Evaluation der Anwendung dieses Konzepts durch die Universitätsmedizin in Magdeburg mit einem Fokus auf der Interaktion von LArS, ZONK und MEL in der Organisation der Verletztenversorgung.
Im vorliegenden Artikel wird am Beispiel des Anschlags auf den Weihnachtsmarkt in Magdeburg, Deutschland, am 20.12.2024 die innerklinische Notfallversorgung durch die Universitätsmedizin Magdeburg bei einem MANV dargestellt und diskutiert.
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Innerklinische Sichtung
Innerklinischer Sichtungsplatz in der Akutversorgung
Grundsätzlich wird im Rahmen einer MANV-Situation der Großteil der Verletzten bereits durch den Rettungsdienst gesichtet. Allerdings ist davon auszugehen, dass sich ein relevanter Anteil von Personen selbstständig vom Unfallort entfernen und in nahegelegenen Kliniken vorstellen wird. Zudem muss damit gerechnet werden, dass während des Transports in die Klinik bei bereits gesichteten Patientinnen Zustandsveränderungen auftreten können. Das aktuelle Konzept empfiehlt deshalb eine innerklinische Sichtung nach den gleichen Sichtungskategorien (SK) wie in der Präklinik. Die Notwendigkeit ergibt sich aus dem zu erwartenden Missverhältnis zwischen verfügbaren personellen bzw. materiellen Ressourcen und der mutmaßlichen Anzahl Verletzter, damit eine priorisierte Behandlung der schwerst- und schwerverletzten Patientinnen und Patienten gewährleistet wird.
Merke.
Der innerklinische Sichtungsplatz stellt die Schnittstelle zwischen präklinischer und innerklinischer Versorgung dar.
Der innerklinische Sichtungsplatz besteht nach Empfehlungen des Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe (BBK; [8]) aus dem Sichtungsbereich und einer Patientendokumentation bzw. Eingangsregistrierung. Die Leitung über diesen Bereich obliegt dem leitenden Arzt der Sichtung (LArS). Er sollte engen Kontakt mit dem zentralen operativen Notfallkoordinator (ZONK) und der medizinischen Einsatzleitung (MEL) halten [11].
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Ausgestaltung an der Universitätsmedizin Magdeburg und Herausforderungen bei einem MANV
Im Konzept für einen Massenanfall von Verletzten (MANV) der Universitätsmedizin Magdeburg (UMMD) waren in Hinblick auf die sofortige Verfügbarkeit für den Sichtungsbereich 3 Ärztinnen bzw. Ärzte vorgesehen: Je eine diensthabende Assistenzärztin der Urologie und Neurologie wurden dabei durch eine intensivmedizinisch erfahrene Fachärztin der Anästhesiologie unterstützt. Schulungen des Berliner Sichtungsalgorithmus waren entsprechend des MANV-Konzepts erfolgt. Die Funktion des LArS wurde gemäß dem MANV-Konzept von einem diensthabenden Facharzt für Anästhesiologie mit mehrjähriger intensivmedizinischer Erfahrung besetzt. Das ärztliche Personal wurde durch mindestens 2 Pflegekräfte der zentralen Notaufnahme unterstützt, die die Dokumentation übernahmen. Im Verlauf kam weiteres Personal dazu, das z. B. die Übergabe der Sichtungskarten an den ZONK übernahm oder Transporttragen bereitstellte. Die beiden Sichtungsplätze waren in weniger als 25 min nach dem Anschlag bzw. kurz nach Auslösen des MANV-Alarms und noch vor Eintreffen der ersten Verletzten einsatzbereit.
Der Sichtungsplatz wurde im Eingangsbereich der Notaufnahme in räumlicher Nähe zu den Schockräumen eingerichtet. Diese unter dem Gesichtspunkt kurzer Kommunikations- und Transportwege sinnvolle Entscheidung führte auf der anderen Seite dazu, dass die Mitarbeitenden und Verletzten während der Sichtung unmittelbar im Eingangsbereich sehr niedrigen Raumtemperaturen (Außentemperatur um 20.00 Uhr: 4 °C; [3]) ausgesetzt waren (Abb. 1).
Abb. 1
Grundriss der zentralen Notaufnahme (ZNA) mit 2 Schockräumen (SR 1 und SR 2), Behandlungsräumen für Verletzte der Sichtungskategorie I (SKI – instabile Schwerstverletzte), Sichtungsbereich und zentrale operative Notfallkoordination (ZONK). Der Übergang zur Radiologie kennzeichnet den Standort der benachbarten Computertomographieanlagen
Die Sichtung erfolgte anhand des Berliner Sichtungsalgorithmus [7]. Daneben standen entsprechende Materialmengen zur unmittelbaren Blutungs- und Frakturversorgung zur Verfügung, wobei die meisten Verletzungen bereits durch den Rettungsdienst mit Sofortmaßnahmen versorgt waren. Anhand des Berliner Sichtungsalgorithmus wird sehr schnell die Bedeutung der Sonographie deutlich (Abb. 2), da hiermit in vielen Fällen eine Unterscheidung zwischen der (ressourcenkritischen) SK I (rot) und der SK II (gelb) möglich ist.
Die Ultraschalluntersuchungen erfolgten gemäß Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma (eFAST; [6]) durch die ärztlichen Kräfte im Sichtungsbereich. Nachdem Details zum Anschlag bekannt wurden, wurde absehbar, dass zahlreiche stumpfe Traumata mit Beteiligung von Abdomen, Thorax und Becken zu erwarten waren, womit nahezu alle Verletzten einer eFAST-Sonographie unterzogen werden mussten. Um diesen erwartbaren Bedarf zu decken, wurde eine zusätzliche erfahrene Anästhesistin dem Sichtungsteam zugeteilt, nachdem weitere Personalressourcen zur Verfügung standen. Die hierfür benötigten Ultraschallgeräte mussten zudem aus anderen Bereichen beschafft werden, da die Geräte der ZNA im Versorgungsbereich SK I benötigt wurden.
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Diskussion
Rückblickend erscheint es sinnvoll, bei einem MANV mit traumatischen Verletzungsmustern die Sichtungsplätze so bald wie möglich mit Personal aus dem operativen und anästhesiologischen Bereich zu besetzen, da diese mit den Anforderungen vertrauter sind. Nach Rekrutierung weiterer Personalressourcen wurden an der UMMD im Verlauf die Mitarbeitenden des Sichtungsteams aus nichtoperativen Fächern durch operativ/anästhesiologisch tätige Mitarbeitende ersetzt und verstärkt.
Die benötigten Personalressourcen wurden vom LArS bei der medizinischen Einsatzleitung angefordert. Durch die vielen zeitgleichen Organisationserfordernisse war die MEL jedoch nicht durchgehend telefonisch erreichbar, weshalb zusätzlich auf Läufer zurückgegriffen wurde. Insbesondere in der unmittelbaren Patientenversorgung, z. B. in der Sichtung, hat sich gezeigt, dass teamorientiertes Handeln und das bewusste Vermeiden von situationsbedingten Friktionen für eine professionelle Versorgung, aber auch das Wohlergehen der Versorgenden immens wichtig ist. Rückblickend droht insbesondere Kolleginnen und Kollegen mit geringer Berufserfahrung eine psychische Überlastung, die unter Umständen erst im Nachgang deutlich wird.
Nach Abschluss der intrahospitalen Sichtung wurden die ausgefüllten Sichtungskarten an den ZONK übergeben. Rückblickend hätte eine detailliertere Erfassung der Verletzungsmuster auf diesen Karten dazu beigetragen, die Behandlungsprioritäten genauer festzulegen. Dennoch muss hervorgehoben werden, dass trotz der hohen Anzahl alle Verletzten der SK I (rot) zeitnah einer adäquaten Versorgung zugeführt werden konnten. Dies gelang unter anderem durch die spontane Schaffung eines zusätzlichen Schockraums im Bereich der interventionellen Radiologie. Auf diese Weise war zudem jederzeit der Weitertransport von gesichteten Verletzten aus dem Sichtungsbereich möglich. Die entsprechenden „lessons identified“ sind in Infobox 1 zusammengefasst.
Die Vorhaltung oder Bereitstellung eines wettergeschützten und temperaturregulierbaren Bereiches für die Sichtung ist zu empfehlen.
Die Besetzung des LArS und Ärzte der Sichtung durch Ärzte aus operativen/anästhesiologischen Fächern ist zu empfehlen.
Erfahrungen in der Durchführung der eFAST-Ultraschalluntersuchung während der Sichtung scheinen erforderlich zu sein, inkl. Verfügbarkeit notwendiger Sonographiegeräte.
Konzept der zentralen operativen Notfallkoordination mit leitendem Arzt der Sichtung
Single-point-Koordination der intrahospitalen Akutversorgung
Das ZONK-Konzept [12] hat sich in Zusammenarbeit des BBK mit der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU – als Träger des TraumaNetzwerks®), der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Krankenhauseinsatzplanung (DAKEP) und den Fachgesellschaften in Kooperation mit der Bundewehr herausgearbeitet und umfasst die Organisation der fachlich-medizinischen Priorisierung der Patienten durch eine zentrale Koordination [11, 12].
Aufgaben
Aufgabe der ZONK ist es, in Abstimmung und Kooperation mit der MEL und unter Berücksichtigung der ggf. wechselhaften Ressourcenverfügbarkeit die für die Bewältigung der Lage erforderlichen Maßnahmen zu koordinieren (Abb. 3; [8]). Dies umfasst zahlreiche Aspekte von der Großgerätediagnostik bis hin zu personellen und materiellen Voraussetzungen für Interventionen und operative Versorgungen. Dabei obliegt der ZONK die fachlich-medizinische Priorisierung, Disposition und Realisierung. Bei ihr laufen die klinischen Informationen der Verletzten aller Sichtungskategorien nach Sichtung und Kategorisierung durch den LArS zusammen. Die Bereitstellung und Organisation der dafür nötigen Ressourcen obliegt der MEL innerhalb der Krankenhauseinsatzleitung (KEL).
Abb. 3
Priorisierung, Disposition und Realisierung durch die zentrale operative Notfallkoordination (ZONK). LArS leitender Arzt der Sichtung, MEL medizinische Einsatzleitung
Der ZONK kommt zudem auch die Aufgabe der Dokumentation zu, um die übergeordnete MEL und KEL zeitgerecht informiert halten zu können (Tab. 1).
Tab. 1
Aufgaben einer zentralen operativen Notfallkoordination (ZONK)
Aufgabenbereich
Item
Detailanforderung
1
1
Priorisierung
Diagnostik und Maßnahmen
2
Disposition
Reihenfolge, Art und Umfang
3
Realisierung
Organisation der Notfallversorgung im Krankenhaus
2
4
Dokumentation/Kommunikation
Protokollierung und Informationsbereitstellung für die medizinische Einsatzleitung und die Krankenhauseinsatzleitung
Voraussetzungen
Notwendige Voraussetzung zur Umsetzung der Aufgaben einer ZONK ist ein daraufhin ausgearbeitetes MANV-Konzept der KAEP, in der das ZONK-Konzept integriert ist. Zur Unterstützung der Patientenversorgung wird durch die Sektion Einsatz‑, Katastrophen- und taktische Chirurgie (EKTC) der DGU® ein ZONK-Board empfohlen ([8]; Abb. 4), d. h. eine magnetische Dispositionstafel, auf der die aktuelle Patientenposition mit Kategorisierungskarten (Abb. 5) und die freien Behandlungskapazitäten dokumentiert werden.
Abb. 4
ZONK-Board der Universitätsmedizin Magdeburg. A-ITS Anästhesiologie Intensivstation, AITW Anästhesiologie und Intensivtherapie Wachstation, AWR Aufwachraum, DSA digitale Subtraktionsangiographie, IMC Intermediate Care, LArS leitenden Arzt der Sichtung, MRT Magnetresonanztomographie, OP Operationssaal, Rö Röntgen, Sono Sonographie, SR Schockraum, unt. unterer, ZONK zentrale operative Notfallkoordination
Kategorisierungskarte, wie im dargestellten Ereignis für das ZONK-Board eingesetzt. GCS Glasgow Coma Scale, HF Herzfrequenz, INT Intubation, RR Blutdruck, SK Sichtungskategorie, SpO2 Sauerstoffsättigung, Temp Temperatur, ZONK zentrale operative Notfallkoordination
Die Kategorisierungskarte mit Patientennummer (10,5 × 7,5 cm) für die ZONK umfasste die farbliche kategoriale Zuweisung und ein Feld (4 × 6 cm) für Stichworte zu offensichtlichen Verletzungen (Abb. 6). Diese wurde durch einen Läufer an die ZONK übergeben. Die Notfalldiagnostik und -behandlung für Verletzte der SK I (rot) erfolgte primär in den Schockräumen der zentralen Notaufnahme nach Advanced-Trauma-Life-Support(ATLS®)-Kriterien. Die Verletzten der SK II (gelb) wurden dem rückwärtigen Behandlungsbereich „Aufnahmestation“ mit 20 Bettplätzen auf der darüberliegenden Etage übergeben.
Abb. 6
Entscheidungsebenen des leitenden Arztes der Sichtung (LArS) und der zentralen operativen Notfallkoordination (ZONK). ACT! Acute Care in Trauma, ATLS Advanced Trauma Life Support, BSA Berliner Sichtungsalgorithmus, DCS Damage Control Surgery, ETC Early Total Care, TASC Tactical Abbreviated Surgical Care
Da die ZONK für die operative Führung der Behandlung und die medizinische Ressourcenzuteilung unmittelbar verantwortlich ist, und je nach Lagebild wird empfohlen, die Koordination durch eine fachärztliche Vertretung der am besten geeigneten betroffenen Fachdisziplin [8] oder eine für diese Schadenslagen ausgebildete Fachperson zu stellen (z. B. bei Schadenslagen mit Gefahren durch chemische, biologische, radiologische oder nukleare Stoffe; CBRN-Gefahren).
Entsprechend sind zum einen sehr gute Kenntnisse der allgemeinen und lokalen Krankenhausstrukturen und Prozesse, Führungskompetenz und eine operationstaktische Ausbildung und Erfahrung wichtig. Zusätzlich ist Spezialwissen auf dem primär relevanten medizinischen Fachgebiet, Wissen über Behandlungsoptionen und juristische Implikationen, die Fähigkeiten zu Entscheidungen und zur Kommunikation in kritischen Situationen und eine erhöhte Problemlösungskompetenz wie z. B. dargestellt in der Feuerwehrdienstvorschrift (DV) 100 „Führung und Leitung im Einsatz“ sinnvoll [9]. Hinzu kommt die genaue Kenntnis des lokalen MANV-Konzepts (inkl. KEL-Zusammensetzung), des Sichtungsprozesses und der intrahospitalen Notfallbehandlungstrategien (z. B. ATLS).
Merke.
Die ZONK sollte durch eine fachärztliche Vertretung der am besten geeigneten betroffenen Fachdisziplin oder durch eine für diese Schadenslagen ausgebildete Fachperson durchgeführt werden.
Evaluation
Im MANV-Konzept der UMMD ist die Besetzung der ZONK durch den oberärztlichen unfallchirurgischen Dienst festgelegt und sieht zur Unterstützung der ZONK ein Team vor, das sich aus der Schichtleitung der Notfallambulanz mit jeweils einem Läufer, Denker, Planer und Kommunikator zusammensetzt (ZONK-Team). Eine Übung dieses Konzepts war nach Aktualisierung des MANV-Konzeptes am 24.09.2024 zwar für das 1. Quartal 2025 projektiert, aber zur Zeit des Anschlages noch nicht erfolgt.
Der Standort der ZONK wurde im rückwärtigen Bereich der Notaufnahme (Bereich Rot) festgelegt (Abb. 1). Gemäß dem MANV-Konzept hatte sich in einem abgetrennten Wartebereich in unmittelbarer Nähe des ZONK-Boards eine Sammelstelle für anästhesiologische und chirurgische Kräfte etabliert, zu der spontan auch Mitarbeitende der psychosozialen Akuthilfe (PSAH) zugestoßen sind. Aus dieser Sammelstelle konnten die Kräfte für die Versorgung von Verletzten der SK I (rot) ohne Verzögerungen rekrutiert werden.
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Stellenwert bei einem Trauma-MANV
Die Zielsetzung der Versorgung im Krankenhaus ist die koordinierte individualmedizinische Versorgung unter Vermeidung einer Mangelsituation von Personal und Material [12]. Inwieweit taktisch-strategische Gesichtspunkte Einfluss auf die Versorgung bis hin zur Tactical Abbreviated Surgical Care (TASC)1 nehmen, ist durch die ZONK im Rahmen eines MANV außerhalb eines Katastrophenfalls – bei dem von vorneherein ein Mangel am Personal und Material besteht – ad hoc anhand der sich innerklinisch darstellenden Schadenslage zu entscheiden. Zu beachten ist, dass, solange der Katastrophenfall durch den Hauptverwaltungsbeamten nicht ausgerufen wurde, weiterhin alle gesetzlichen Regelungen und rechtlichen Bestimmungen zum Arbeitnehmerschutz und zur Patientenversorgung gelten.
Merke.
In Abwesenheit des Katastrophenfalls gelten alle gesetzlichen Regelungen und rechtlichen Bestimmungen zur Patientenversorgung und zum Arbeitnehmerschutz (z. B. Arbeitszeitgesetz, ArbZG).
Die Diagnostik und Behandlung der Verletzungen sollte im Sinne der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie nach ATLS®-Kriterien und in der praktisch-operativen Versorgung nach Kriterien der sog. schadensbegrenzenden Chirurgie (Damage Control Surgery, DCS) und nach Kriterien der akuten Traumaversorgung (Acute Care in Trauma, ACT!), also der endgültigen Versorgung von traumatologisch lebensbedrohlichen Situationen (Definitive Surgical Trauma Care, DSTC und Anaesthetic Surgical Trauma Care, ASTC), erfolgen2. Inwieweit im Einzelfall eine „vollumfängliche“ und definitive Versorgung (Behandlungskonzept des Early Total Care, ETC) unter Berücksichtigung von Zeit, Personal und Ressourcen möglich und medizinisch sinnvoll ist, muss für einen mehrfach oder schwerverletzten Patienten in Abhängigkeit des Verletzungsmusters individuell entschieden werden (Abb. 6).
Übliche im Krankenhaus benutzte Priorisierungssysteme, wie die N‑Klassifikation [2]: z. B. N0 (sofortige Operation), N1 (nächste freie, geeignete Operationskapazität), N2 (Operation innerhalb von 6 h), N3 (Operation innerhalb von 12 h), N4 (Operation an Ende des elektiven Programms bzw. innerhalb von 24 h), N4/E (elektive Operation), sind im Rahmen der Notfallkoordination – die sich in der Regel zwischen N0 und N1 bewegt – nicht sinnvoll, da sie die notwendige Priorisierung, und Disposition, vor allem unter taktischen Gesichtspunkten nicht abbilden können.
Merke.
Alltägliche Priorisierungssysteme können die unter operativ-taktischen Gesichtspunkten notwendigen Priorisierungen bei MANV-Ereignissen nicht abbilden.
Verletztenversorgung
Am 20.12. erfolgte durch den LArS die Kategorisierung der Verletzten in einem Zeitraum von etwa 19.55 Uhr bis 22.20 Uhr. Im Rahmen der Eingangssichtung (Abb. 1) wurde eine Markierung zur Identifizierung der verletzten Personen durch eine gut sichtbare ein- bis 2‑stellige Nummerierung auf der Stirn angebracht, entsprechend der Nummerierung der Verletztenkarten und der Identifikation im Krankenhausinformationssystem. Die Ergebnisse der Sichtung an der UMMD sind in einem weiteren Artikel dieser Ausgabe dargestellt.
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Kritische Lageentwicklung: Wenn der Ernstfall zur ersten Übung wird
Mit Aufnahme der Arbeit der ZONK im rückwärtigen Bereich der ZNA zeigte sich, dass die auf den Kategorisierungskarten aus der Sichtung zur Verfügung stehenden Informationen (z. B. Angaben über Vitalparameter, s. Abb. 6) für die Priorisierung und Disposition nicht ausreichend waren und das Konzept des ZONK-Teams in der vorliegenden personellen Besetzung (geringe traumatologische Expertise) und Situation (hohe Anzahl von Traumata) vor allem zur zusätzlichen Informationsgewinnung über sich verändernde Zustände der Verletzten nicht praktikabel war.
Die Autoren gehen davon aus, dass das LArS/ZONK-Konzept erstmalig im Rahmen eines MANV in Deutschland zur Anwendung kam. Es zeigte sich, dass dieses neue Konzept einigen Mitarbeitenden nicht ausreichend bekannt war, was dazu führte, dass es zu Unsicherheiten über Verantwortungsbereiche im Tätigkeitsbereich der ZONK kam (s. im Folgenden). Zusätzlich fiel die Aufgabe der ZONK einerseits an einen neuen, den anderen Hauptakteuren noch relativ unbekannten, erst seit ca. 6 Wochen an der UMMD beschäftigten Mitarbeitenden der Unfallchirurgie, der aber andererseits neben einer mehrjährigen Ausbildung umfangreiche Erfahrung in der Bewältigung von Krisensituationen aufweisen konnte.
Behandlungsbereiche für Verletzte der Sichtungskategorien I und II
Während der Behandlungsbereich für Verletzte der SK I (rot) personell unter anderem mit Notfallmedizinern der ZNA ausgestattet wurde, sah der Behandlungsbereich für Verletzte der SK II (gelb) laut MANV-Konzept eine personelle Ausstattung mit ärztlichen Mitarbeitenden aus internistischen Kliniken vor, denen die traumatologische Notfalldiagnostik und Behandlung nach ATLS-Kriterien nicht geläufig ist.
Alle Verletzten der SK I (rot) wurden direkt in einen Schockraum übernommen. Ausgewählte Verletzte der SK II (gelb) wurden bei entsprechendem Verletzungsmuster und ausreichend vorhandener Kapazität ebenfalls in die Schockräume übernommen. Bei entsprechender Indikation erfolgte eine Diagnostik mittels Computertomographie (CT). Die Menge der CT-Untersuchungen war vergleichbar mit der Anzahl bei anderen Lagen und wurde nicht durch mangelnde Verfügbarkeit limitiert [4, 5].
Die Übergabe der Verletzten erfolgte mit einer vorläufigen MANV-Identifikationsnummer und begleitender Patientenakte durch den Rettungsdienst nach dem SAMPLER-Schema [13]. Entsprechend unseres Konzepts erfolgte die Übergabe der Verletzten zur Behandlung, weiterführenden Diagnostik oder operativen Versorgung an ein individuelles Behandlungsteam am ersten konkreten Behandlungsort. Die Patienten wurden bis zur abschließenden Übergabe an die weiterbehandelnde Station durch dieses Team begleitet.
Nach Umlagerung im Schockraum erfolgte ein Primary Survey nach (c)ABCD-Schema mit Kontrolle der Vitalparameter und körperlicher Untersuchung sowie einer standardisierten Laborentnahme [10]. Im Anschluss wurde entweder eine Bildgebung mittels Polytrauma-CT durchgeführt oder die Verletzten wurden direkt in den Versorgungsbereich SK II (gelb) verlegt. Falls weiterführende Maßnahmen erfolgten oder zu veranlassen waren, wurden diese mündlich übergeben oder handschriftlich vermerkt und bei den Verletzten belassen.
Die CT-Untersuchungen wurden vor Ort von radiologischen Fachärztinnen und Fachärzten befundet und die Ergebnisse dem Schockraumteam mitgeteilt. Einerseits durch die Ultraschalluntersuchungen nach dem eFAST-Protokoll im Sichtungsbereich und vermutlich andererseits durch das generell alltägliche Verletzungsbild des „Verkehrsunfalls mit Fußgänger“ konnten bei der Planung der weiterführenden Diagnostik, in der Regel von Verletzten der SK II (gelb), Engpässe in der radiologischen Diagnostik vermieden werden.
Über die ZONK erfolgte dann bei entsprechender Indikation die Priorisierung und Verlegung in den Operationssaal oder auf eine Intensivstation. Wenn kein lebensbedrohliches Verletzungsmuster vorlag, wurde die Sichtungskategorie angepasst und die Verletzten in den entsprechenden Bereich verlegt.
Der Transport in die nachgeschalteten nichtoperativen Versorgungsstrukturen erfolgte durch Pflegekräfte der ZNA und, bei Notwendigkeit einer ärztlichen Begleitung, durch Mitarbeitende der Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie. Falls erforderlich erfolgte die Verlegung über die Röntgenabteilung mit entsprechender Bildgebung.
Insgesamt konnten mit diesem Vorgehen sehr kurze Verweildauern im Schockraum erreicht werden. Wie aus Abb. 7 ersichtlich wurden im Zeitraum von 21:00 Uhr bis 22:00 Uhr insgesamt 13 Schockraumpatienten inklusive CT-Untersuchung versorgt. Dies entspricht einer Versorgungszeit von etwa 15 min pro verletzter Person.
Abb. 7
Anzahl der durchgeführten Computertomographie(CT)-Untersuchungen, aufgeschlüsselt nach Sichtungskategorien (SK) in den dargestellten Zeitfenstern (von 19:30 bis 00:00 Uhr)
Positiv wirkte sich die große spontane Bereitschaft der Mitarbeitenden aller beteiligten Fachabteilungen aus, die sich in kürzester Zeit und in sehr hoher Anzahl zur Verfügung stellten. Wesentlich für die ZONK war, dass Ad-hoc-Lösungen etabliert werden konnten, die dazu beitrugen, das MANV-Konzept an die vorliegende Herausforderung anzupassen. So wurde z. B. das ZONK-Team durch Führungsgehilfen, initial bestehend aus 3 Unfallchirurgen und 3 Fachärzten für Orthopädie und Unfallchirurgie, ersetzt. Diesen Führungsgehilfen kam die Aufgabe zu, Rückmeldung zu den einzelnen Verletzten aus den Versorgungsbereichen zu geben und in definierten Abständen die traumatologische Diagnostik, z. B. im Versorgungsbereich SK II (gelb), nach ATLS-Kriterien [1] zu unterstützen oder einen zugeordneten Patienten direkt in den Operationssaal zu begleiten.
Insgesamt wurden bei den Versorgungen der Verletzten in 32 % Frakturen der unteren Extremität, in 14 % Frakturen des Beckens, in 10 % Frakturen der oberen Extremität, in 11 % thorakale und intrathorakale Verletzungen, in 9 % intraabdominelle Verletzungen, in 6 % Wirbelsäulenverletzungen, in 4 % Verletzungen des Viszerokraniums und in 14 % Schädigungen des Neurokraniums (SHT) festgestellt (Abb. 8).
Abb. 8
Verletzungshäufigkeit (n = 73) nach Körperregion im Rahmen der primären Versorgung bei einem Massenanfall von Verletzten (MANV)
„Der Feind eines guten Plans ist der Traum von einem perfekten Plan.“ (Carl von Clausewitz)
In Abhängigkeit von der führenden kritischen Verletzung (z. B. Leber- und Milzverletzungen) und dem Patientenalter erfolgte die Priorisierung, Disposition und Realisierung der Versorgung von Fällen durch die ZONK auf Basis der Rückmeldungen durch viszeralchirurgische bzw. kinderchirurgische Fachvertretende. Aufgrund einer gefäßchirurgischen Problematik (Aortenruptur) wurden Vertretende der gefäßchirurgischen und interventionell-radiologischen Abteilung hinzugezogen. Bei Eintreffen der Eltern des verstorbenen Kinds wurden die Kolleginnen und Kollegen der psychosoziale Notfallversorgung (PSNV) informiert und zugewiesen.
So wurden im Rahmen der ersten Welle von 20.20 Uhr bis 02.55 bei 11 Patienten Notfalleingriffe durchgeführt (Abb. 9).
Abb. 9
Notfalleingriffe (n = 11) im Rahmen der primären Versorgung bei einem Massenanfall von Verletzten (MANV)
Auch wenn vor dem Ernstfall keine Vollübung stattgefunden hatte und der 4‑phasige Etablierungszyklus (PDCA-Zyklus3) für die zuvor aktualisierten und um das LArS/ZONK-Konzept erweiterten Konzepte der KAEP noch nicht abgeschlossen war, hat sich dieses im Ereignisfall weitgehend bewährt. Das implementierte LArS/ZONK-Konzept hat sich als tragfähig erwiesen, stellt aber in Bezug auf die erfolgreiche Durchführung ihrer Aufgaben wesentliche Bedingungen an die Planung und Mittel (Abb. 3 und Tab. 1): Während der Aufgabenbereich 1 (Priorisierung, Disposition, Realisierung) der Patientenversorgung am 20.12.2024 jederzeit erfüllbar war, spielt im Aufgabenbereich 2 (Dokumentation und Kommunikation) vor allem die personelle Dokumentationsunterstützung und eine engmaschige Abstimmung mit der MEL und KEL über zur Verfügung stehende Ressourcen und Zustand der Versorgungsbereiche eine wesentliche Rolle.
Die Anwendung des MANV-Konzepts, insbesondere der Einsatz von LArS und ZONK, stellt eine konzeptionelle Umstellung von Aufgaben und Verantwortungsbereichen im Vergleich zum Alltag dar, die sich alle beteiligten Akteure bewusst machen müssen, um zur gelungenen Umsetzung beizutragen. Die entsprechenden „lessons identified“ sind in Infobox 2 zusammengefasst.
Infobox 2 ZONK/LArS-Konzept: „lessons identified“
Eine Ausbildung des ZONK im Sinne von TASC und DV 100 ist zu empfehlen.
ZONK-Konzept benötigt weitere konkrete Anpassung an strukturelle Bedingungen.
Das ZONK-Board ist ein übersichtliches Werkzeug zur Planung der Patientenbewegungen.
Vorgefertigte Dokumentationsbögen sollten im Vorfeld erstellt und Dokumentationsgehilfen dem ZONK-Team zugeordnet werden.
Schriftliche, kurze und klare Handlungsanweisungen haben geholfen, die Verantwortungsbereiche zu spezifizieren.
Markierung der Verletzten gemäß der ihnen zugewiesenen MANV-Patientennummer an einer gut sichtbaren Körperstelle unterstützen eine sichere und schnelle Zuordnung.
Die Funktion und Verantwortungsbereiche des LArS/ZONK-Konzeptes und die Zusammenarbeit mit der MEL/KEL sollte im Rahmen von MANV-Konzeptschulungen besondere Aufmerksamkeit erfahren, um die verschiedenen Aufgaben und Bedarfe der unterschiedlichen Funktionsträger in der Interaktion herauszuarbeiten.
Die ZONK erscheint ein vorteilhaftes Konzept zu sein, um die Versorgung von Verletzten im Rahmen eines MANV zu koordinieren, zu priorisieren und einen Überblick über vorhandene Ressourcen zu wahren. In Kombination mit dem LArS und der innerklinischen Sichtung ist es gelungen, die noch vor Jahren prognostizierte innerklinische Chaosphase während des Versuchs, „vor die Lage zu kommen“, zu vermeiden. Das Konzept hat sich im Rahmen des Anschlags auf den Weihnachtsmarkt in Magdeburg an der UMMD als Bestandteil des umfassenden MANV-Konzepts der KAEP als durchführbar und tragfähig erwiesen.
Fazit für die Praxis
Im Rahmen eines neu an der Universitätsmedizin Magdeburg entwickelten Konzepts zur klinischen Versorgung bei einem Massenanfall an Verletzten (MANV) kommen der zentralen operativen Notfallkoordination (ZONK), dem leitenden Arzt der Sichtung (LArS) und der medizinischen Einsatzleitung (MEL) Schlüsselfunktion in der klinischen Sichtung und Organisation der Abläufe zu.
Die Einrichtung eines innerklinischen Sichtungsplatz stellt hierbei die Schnittstelle zwischen präklinischer und innerklinischer Versorgung dar.
Alltägliche Priorisierungssysteme sollten unter operativ-taktischen Gesichtspunkten an das konkrete MANV-Ereignissen angepasst werden
Ein ZONK-Board als übersichtliches Werkzeug zur Planung der Patientenbewegungen ist hilfreich.
Die ZONK sollte je nach Schadenslage durch eine fachärztliche Vertretung der am besten geeigneten Fachdisziplin oder durch eine für diese Schadenslage ausgebildete Fachperson durchgeführt werden.
Regelmäßige MANV-Konzeptschulungen der zuständigen Mitarbeitenden sind zu empfehlen.
Danksagung
Die Autoren danken allen Helfenden, die zur Bewältigung dieses außergewöhnlichen Ereignisses beigetragen haben.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
T. Braun, A. Voß, C. Breitling, T. Hofmann, R. Werdehausen und F. Walcher geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
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Hinweis des Verlags
Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.
Auf die Tactical Abbreviated Surgical Care (TASC) wird im zivilen Bereich im Rahmen eines TDSC® der Sektion Einsatz‑, Katastrophen- und Taktische Chirurgie der DGU eingegangen.
PDCA: Planung (Plan), Schulung und Beübung (Do), Vergleich von Planung und Ergebnis (Check), Optimierung (Act).
1.
Subcommittee ATLS (2013) Committee on Trauma, International ATLS working group. Surg, Bd. 74. American College of Surgeons, Advanced trauma life support (ATLS®): the ninth edition. J Trauma Acute Care, S 1363–1366
2.
Bauer M (2020) Glossar perioperativer Prozesszeiten und Kennzahlen. Eine gemeinsame Empfehlung von. BDA, BDC, VOPM, VOPMÖ, ÖGARI und SFOPM. Bauer M, Auhuber TC, Kraus R, Rüggeberg J, Wardemann K, Müller P et al, S 516–531 (Glossar perioperativer Prozesszeiten und Kennzahlen Eine gemeinsame Empfehlung von BDA, BDC, VOPM, VOPMÖ, ÖGARI und SFOPM)
3.
Deutscher Wetterdienst (DWD) Wetterrückblick (vom 20.12.2024 – Station Magdeburg.)
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