Generalistische Ausbildung: Ein Jahr "neue Pflege"

Vor allem zwei offene Punkte kristallisieren sich als potenzielle Gefahrenstellen heraus:

Die seit Jahren ungenügende Ausstattung an staatlichen Studiengängen für die Lehrenden in den Gesundheitsberufen wird in Zukunft dazu führen, dass Schulen Ausbildungskapazitäten nicht bereitstellen können, da es keine Lehrenden auf dem Arbeitsmarkt gibt. Das führt zu solchen Merkwürdigkeiten, dass Bundesländer mal eben per Landesgesetz den im PflBG vorgeschrieben Lehrenden-Lernenden-Schlüssel erhöhen und gleichzeitig die geforderten Qualifikationen der Lehrenden mit zehnjährigen Übergangsfristen absenken (DVO-PflBG NRW).

Die Lehrenden an den Schulen müssten sich zeitlich auf die Umstellung vorbereiten können. Der Schlüssel von 1:20 (Lehrende zu Lernenden) ist in vielen Bundesländern eine Verschlechterung des Bestehenden. Da ist der Hinweis auf den auskömmlichen Ausbildungsfonds irreführend. Unter dem herkömmlichen Schulbetrieb zu erwarten, dass ein neues Berufsverständnis unter den Lehrenden diskutiert und im Rahmen von Curricula umgesetzt werden kann, ist eine schiere Zumutung. An dieser Stelle unsere Anerkennung an die Lehrenden - denn Sie stemmen momentan genau diese Situation. Was es braucht?

Das Pflegeberufegesetz strukturiert das Erlernen des Pflegeberufes neu, die Pflegepraxis zeigt sich jedoch verharrend in den gegebenen Strukturen. Der Ausbildungsauftrag ist immer noch dem Versorgungsauftrag der Patienten nachgeordnet. Positiv zu verzeichnen ist, dass die Praxisanleitenden durch das PflBG gesetzlich geregelt werden. Die geforderten 10% strukturierte Praxisanleitung müssen für jeden Auszubildenden umgesetzt werden. Dies kommt sehr gut bei den Auszubildenden an. Sie fühlen sich als Auszubildende angenommen, erfahren einen hohen Lerneffekt und können ohne Zeitdruck üben, Fragen stellen, sich auf pflegerische Handlungen einstellen. Die Auszubildenden erleben in ihrer praktischen Ausbildung aber auch, mit welchem Aufwand dies umgesetzt wird und unter welchen Herausforderungen die Pflegeteams stehen. Das Pflegeberufegesetz ist kein "Pflegepersonalgewinnungsgesetz". Die Pflegeteams haben im aktuellen Pflegefachkraftmangel mit essentiellen Problemen zu kämpfen, da sich die Ausbildung an sich und im Besonderen gemäß der neuen Vorgaben, sehr schwierig gestalten lässt. Vorherrschende Situation in den pflegerischen Berufsfeldern ist, dass es an qualifiziertem Fachpersonal fehlt und es zu wenige aktive Praxisanleitende gibt. Zahlreiche Pflegeteams verzeichnen eine hohe Wechseldynamik oder arbeiten mit Leasingkräften zusammen. Jeder einzelne dieser Punkte ist ungünstig für eine gute und strukturierte Ausbildung. Zusammengenommen stellen sie viele Praxisanleiter*innen vor fast unlösbare Aufgaben.

Eine große Herausforderung für die Auszubildenden und Pflegenden sind die neue Ausrichtung der Ausbildung. Die Pflegefachlichkeit im Sinne des Pflegeprozesses im primären Fokus zu haben, ist beispielsweise in dem medizinisch orientierten System der Kliniken für alle Akteure neu. So berichten Auszubildende nach ihren ersten Einsätzen in den Kliniken, dass sie oft nach Krankheitsbildern mit den dazugehörigen Krankheitssymptomen gefragt werden und die Durchführung von medizinisch indizierten Maßnahmen im Fokus stehen (z.B. Vitalzeichenkontrolle, Umgang mit intravenösen Zugängen). Prophylaxen, eigene Berufsidentität und Patientenbeobachtung wird dagegen "als normal" und als "nichts so Besonderes" weitergegeben. Auszubildende bekommen bereits in den ersten Praxiseinsätzen implizit mit, was von den Pflegenden mit hoher Priorität und mit nachgeschalteter Priorität gewertet wird. Dies ist jedoch häufig entgegengesetzt zum neuen Berufsverständnis. Die "neue" Herangehensweise die Auszubildenden in den ersten Einsätzen als Beobachtende an die Pflege von Pflegebedürftigen heranzuführen, ist für die Pflegeteams unter den aktuellen Personalengpässen schwer nachvollziehbar und in der täglichen Praxis auch nicht vollumfänglich umsetzbar. Hier gilt es im Sinne der Auszubildendenbindung die Kommunikation zwischen den Pflegeteams und den Auszubildenden zu halten, Möglichkeiten und Grenzen zeitnah zu evaluieren, zu reflektieren. Dabei die Personalsituation nicht außen vor zu lassen und gleichzeitig die Umsetzung der generalistischen Ausbildung lebendig und akzeptierend gestalten, ist für die Praxisanleitenden eine große Herausforderung.

Die Pflegepraxis wird von den Auszubildenden mit allen Sinnen und Emotionen wahrgenommen. Das ist eine große Chance - und zugleich ein großes Risiko für das neue gemeinsame Berufsverständnis. Begründete Pflegehandlungen, standardisierte Prozesse und die individuelle Kommunikation als hohen Wert zu sehen und wahrzunehmen setzt voraus, dass die Pflegekräfte dies auch (vor-)leben. Die angespannten Rahmenbedingungen sind auf allen Ebenen zu verändern, und es ist gleichfalls wichtig und notwendig, den Berufsangehörigen der Pflege - und hier vor allem auch den Praxisanleitenden - zu signalisieren, dass sich die Bedingungen in naher Zukunft nachhaltig verändern werden. Praxisanleitende sind die Berufsbildner und setzen die Grundlagen für das Pflegeverständnis - hierfür benötigen sie Zeit und den entsprechenden Freiraum für die Vorbereitung und Durchführung der Übungssequenzen, für Reflexionsgespräche und für individuelle Anleitungssequenzen.

Ausbildung ist zudem ein wichtiges Marketingtool - hier lohnt jede Investition. Sehr positiv werden von den Praxisanleitenden die neu entwickelten Arbeits- und Lernaufgaben angenommen. Diese nehmen die Logik der Praxis auf und sind auf der Grundlage des Rahmenlehrplans für die praktische Ausbildung verfasst. Dies macht den Ausbildungsauftrag neben dem Versorgungsauftrag sichtbar, und der Wert der Ausbildung wird transparenter.

Nach sechs Monaten Ausbildung bei den jeweiligen Ausbildungsträgern wechseln die Auszubildenden im Herbst in die ersten Pflichteinsätze außerhalb des eigenen Ausbildungsträgers. Hier zeichnen sich regional verschiedene Engpässe ab. Das gilt beispielsweise für die ambulanten und pädiatrischen Einsätze. Es bleiben noch viele offene Fragen: Was geschieht, wenn ich als TdpA Pflichteinsätze nicht umfassend organisiert bekomme? Einige Praktikumsorte fordern einen finanziellen Ausgleich. Hier entstehen Ansprüche, die nicht eindeutig gegenfinanziert sind. Wer finanziert beispielsweise die eventuell anfallende Umsatzsteuer? Erschwerend kommt hinzu, dass Kooperationsverhandlungen oft von Konkurrenzdenken geprägt sind und nicht von einem verbindenden Kooperationsgedanken. Der Fachkräftemangel und die ungleichen Gehälter in den verschiedenen Pflegesettings behindern zudem die gemeinsame Ausbildungsidee und die Ausbildungsverpflichtung gegenüber der Gesellschaft.

Für die Auszubildenden sind die zweimal zehn Wochen in einem anderen Pflegesetting nicht nachvollziehbar und stoßen auf wenig Akzeptanz. Sie sehen in der Regel die weiteren Fahrwege, den nicht favorisierten Pflegebereich und das fremde Team als negativen Aspekt. Der Professionsgedanke sowie die Idee, die Pflege in ihren Facetten zu erfahren, ist nicht direkt sichtbar für sie. In der Planung sehen wir zudem eine Überforderung der pädiatrischen und psychiatrischen Bereiche. Hier liegt uns noch kein Erfahrungsbericht vor, jedoch sehen die Praktiker dort die 120-Stunden-Einsätze für jegliche Impulssetzung und die Weitergabe der Fachexpertise als deutlich zu kurz. Hier gilt es, entsprechende Arbeitsaufgaben gemeinsam mit den Teams zu verfassen, damit diese 120-Stunden-Einsätze als Chance und nicht als Belastung gesehen werden.

Die Grenzen der Umsetzbarkeiten des Gesetzes liegen nicht in dem Gesetz selbst begründet. Für die Pflegeprofession wird es ein großer Schritt nach vorne sein - vor allem die Vorbehaltstätigkeiten und das entstehende gemeinsame Grundverständnis zur eigenen Pflegeprofession und der Blick auf die pflegerischen Kompetenzen, die sich jetzt immer klarer als selbstständiges Handlungsfeld zur Medizin darstellen, generieren hier eine große Chance. Pflege verfolgt immer dieselben Grundsätze: Gesundheit fördern, Krankheit verhüten, Gesundheit wiederherstellen, Leiden lindern. Der Bedarf der Pflege ist universell (ICN/DBfK 2014). Dieser Blick auf die Pflege ist in Deutschland tatsächlich ein Weg, der erst erkannt und dann auch konsequent gegangen werden muss. Die entstandene Spaltung der pflegerischen Profession in Deutschland durch die historisch gewachsenen Ausbildungsstrukturen in Alten-, Kinder- und Krankenpflege und durch die systemische Teilung der gesetzlichen Pflege- und Krankenversicherung, entspricht weder dem Anspruch des Berufs noch der Versorgungslage der Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen.

Die Diskussionen um das Pflegeberufegesetz hinterlassen bisweilen den Eindruck, dass es all das heilen soll, was das "System Gesundheit" an Schwierigkeiten produziert hat (Schröder 2009) - das wird nicht gelingen. Die unzureichende strukturelle Einbindung der Profession Pflege in das Gesundheitssystem und die unterschiedliche und mangelhafte Finanzierung von pflegerischer Arbeit kann und wird das Pflegeberufegesetz nicht lösen können.

Die Umsetzung des Pflegeberufegesetzes wird sich auch daran messen, was die Absolventen nach der Ausbildung tun können. Was ist, wenn die gut qualifizierten Pflegefachpersonen, die sich nach der Grundausbildung oder dem Studium in das Arbeitsleben stürzen und sich weiterqualifizieren wollen, einem System ausgesetzt sehen, in der die Pflegefachexpertise nichts zählt und Pflege seit Jahrzehnten systematisch abgewertet wurde? In der Pflege ausschließlich Kostenfaktor ist? Und das, was theoretisch gelernt wurde nicht praktisch angewandt werden kann, da medizinische Diagnose, Therapie und Leistungsabrechnung in Deutschland Ärzten vorbehalten ist und damit die Pflegeexpertise im Sinne der "Vorbehaltenen Tätigkeiten" systemisch blockiert wird?

Die formale Umsetzung des Pflegeberufegesetzes wird gelingen. Ob die politische und gesellschaftliche gelingt? Da würden die Autorinnen jetzt die Glaskugel auspacken müssen. Wir werden jedenfalls weiter mit all den anderen Mitstreitern daran arbeiten!