Ein pflegegeleitetes Sekundärpräventionsprogramm für Menschen nach einem akuten Koronarsyndrom aus Sicht von Gesundheitsexpertinnen und -experten in Österreich – eine qualitative Studie

Die koronare Herzkrankheit (KHK) ist weltweit die häufigste Todesursache (WHO 2020) und verursachte im Jahr 2019 13.336 Sterbefälle in Österreich (Statistik Austria 2019). Das akute Koronarsyndrom (ACS) bezeichnet die lebensbedrohlichen Phasen der KHK (Collet et al. 2020). Die Akutbehandlung bei ACS-Betroffenen umfasst die Myokardrevaskularisation, wobei diese die Risikofaktoren der KHK nicht beseitigt. Aus diesem Grund haben die Betroffenen weiterhin ein hohes kardiovaskuläres Risiko, wenn sie die notwendigen Präventionsmaßnahmen in ihrem Alltag nicht umsetzen (Pocock et al. 2020). Studien belegen, dass die Adhärenz von Betroffenen hinsichtlich der empfohlenen Lebensstilmodifikation gering ist und die Wiederaufnahmerate im ersten Jahr nach dem ACS-Ereignis bei 16,2 % liegt (Hambraeus et al. 2016). Zusätzlich nehmen nur 17,0 % der Betroffenen tatsächlich an einer kardiologischen Rehabilitation teil (Kotseva et al. 2013). Daher soll eine adäquate Sekundärprävention die Myokardrevaskularisation ergänzen und vor der Krankenhausentlassung beginnen. Die Sekundärprävention umfasst laut Guidelines der European Society of Cardiology (ESC) das biomedizinische Risikomanagement, die Pharmakotherapie, die Einschätzung der Risikofaktoren bezüglich des Lebensstils und der psychologischen Faktoren und die Unterstützung bei der Initiierung und Aufrechterhaltung der Lebensstilmodifikation (Piepoli et al. 2016). Diese wird in Form einer kardiovaskulären Rehabilitation bei den ACS-Betroffenen angeboten und wird traditionell in 3 Phasen (Mobilisation im Krankenhaus, ambulante oder stationäre Rehabilitation und langfristige Intervention) unterteilt (Dalal et al. 2015). Dabei sollen die Betroffenen v. a. in der Phase kurz nach dem ACS kontinuierlich durch die kardiologische Rehabilitation begleitet werden, um ein wiederkehrendes kardiales Ereignis zu verhindern. Zu achten ist auf potenzielle Versorgungslücken, die aus unterschiedlichen Gründen entstehen (Biga 2021). In diesem Zusammenhang legen die Guidelines die Initiierung der nichtmedikamentösen Sekundärprävention durch die Patientenedukation vor der Krankenhausentlassung ausdrücklich nahe (Piepoli et al. 2016).

Auf den kardiologischen Stationen des Universitätsklinikums AKH Wien findet zurzeit noch keine strukturierte individuelle Patientenedukation bezüglich der nichtmedikamentösen Sekundärprävention statt. In Österreich müssen die ACS-Betroffenen nach der Entlassung aus dem Akutkrankenhaus entweder rund 30 Tage auf einen stationären Rehabilitationsaufenthalt warten (Großschädl et al. 2014) oder sie nehmen diesen gar nicht in Anspruch (Sulzgruber et al. 2019). Ausgehend von der aufgezeigten Versorgungsituation zeigt sich eine Lücke im Bereich der Sekundärprävention in der Übergangsphase vom Akutkrankenhaus zu den Rehabilitationszentren bzw. im Rahmen der Primärversorgung. Daher ist es notwendig, ein evidenzbasiertes, an den österreichischen Kontext angepasstes pflegegeleitetes Sekundärpräventionsprogramm (pSPP) für Menschen nach ACS zu entwickeln, um eine Brücke zwischen Akutkrankenhaus und Rehabilitationszentren oder Primärversorgung zu schlagen.

Auf Grundlage dieser Ausführungen setzt ein gegenwärtig laufendes Dissertationsprojekt das Ziel, ein dem österreichischen Kontext angepasstes pSPP für Menschen nach ACS zu entwickeln. Angesichts des Zieles der Sekundärprävention besteht ein pSPP aus mehreren interagierenden Komponenten: Es muss auf die Präferenzen der Betroffenen und ihrer Familienangehörigen zugeschnitten sein, damit die Präventionsmaßnahmen von den Betroffenen besser angenommen werden und in ihren Alltag integriert werden können. Weiters muss ein pSPP auch vom interprofessionellen Team getragen werden, damit es erfolgreich umgesetzt werden kann. In diesem Sinne kann das zu entwickelnde Programm als eine komplexe Intervention bezeichnet werden (Craig et al. 2013). Um dieser Komplexität gerecht zu werden, stützt sich die Entwicklung des pSPP für Menschen nach ACS methodisch auf das „intervention mapping“ (IM; Bartholomew Eldredge et al. 2016).

Dies wird von 3 Perspektiven, nämlich der Anwendung von Theorie und Evidenz, dem Ansatz des sozial-ökologischen Modells und der Involvierung aller Beteiligten am Entwicklungsprozess, unterstützt. Dementsprechend wurde in einem ersten Teil des Dissertationsprojektes die Sichtweise der Patientinnen und Patienten sowie deren Ehepartner/-innen bezüglich der Präventionsmaßnahmen erhoben. Bei der vorliegenden zweiten Studie wurde der Fokus auf die Sichtweise von Gesundheitsexpertinnen und -experten gelegt.

Ziel dieser Studie war es, unter Berücksichtigung der Anforderungen des IM die Ausrichtung eines dem österreichischen Kontext angepassten pSPP für Menschen nach ACS aus Sicht von Gesundheitsexpertinnen und -experten zu generieren.

Daraus leiten sich die folgenden Forschungsfragen ab:

Welche Ausrichtung soll ein dem österreichischen Kontext angepasstes pSPP für Menschen nach ACS vom Akutkrankenhaus zur Primärversorgung aus Sicht von Gesundheitsexpertinnen und -experten haben?

Welche strukturellen und personellen Rahmenbedingungen sind für das pSPP notwendig? Welche Outcomes können damit bewirkt werden?

Für die Entwicklung des pSPP wird das IM herangezogen. Es beschreibt 6 Schritte mit detaillierten Maßnahmen (Abb. 1). Das Resultat der Schritte 1 bis 3 ist die Darstellung des Interventionsentwurfes. Da der Fokus der vorliegenden Studie auf der Entwicklung des pSPP liegt, wird auf die Schritte 1 bis 3 des IM näher eingegangen.

Im ersten Schritt des IM wird eine Problemanalyse durch alle beteiligten Stakeholder – Adressatenkreis, Expertinnen/Experten und Forschende – durchgeführt. Der Zweck besteht darin, den Kontext und die Rahmenbedingungen des Programms zu beschreiben und Ziele des Programms festzulegen. Im zweiten Schritt erfolgt die Festlegung der angestrebten Ergebnisse des Programms in Bezug auf das Verhalten des Adressatenkreises und auf die Umwelt. Zudem sollen die Beauftragten für die Implementierung des Programms identifiziert werden. Der dritte Schritt umfasst die Darstellung des Logikmodells des Programmentwurfs und zielt auf die Festlegung der theoretischen Hintergründe zur Verhaltensänderung und der Implementierungsstrategien sowie auf die Ideengenerierung für die Programmthemen ab (Bartholomew Eldredge et al. 2016).

Um die Inhalte der ersten 3 Schritte des IM zu erarbeiten, ist u. a. die Sichtweise von Gesundheitsexpertinnen und -experten in dem entsprechenden Feld von Bedeutung (Bartholomew Eldredge et al. 2016). Um diese zu erfassen, wurde auf die Methode des Experteninterviews zurückgegriffen. Experteninterviews ermöglichen durch Darstellung und Reflexion der Realität, detaillierte Auskünfte über die Problemstrukturierung zu erhalten. Gleichzeitig fließt damit das Kontextwissen, das für eine Programmimplementierung notwendig ist, in die Ergebnisse ein (Mayer 2019; Meuser und Nagel 2009). Weiters wurde die Methode des Fokusgruppeninterviews als zentrale Erhebungsmethode gewählt, da mit dieser die Meinungen der Einzelnen in der Gruppe zu einem Thema erhoben werden sowie ein breiteres Verständnis und eine tiefere Einsicht durch die Anregungen in der Gruppe diskursiv erlangt werden können (Mayer 2019). Da hier ein möglichst breites Spektrum an Gesundheitsexpertinnen und -experten hinzugezogen werden sollte, entschied man sich für eine pragmatische Lösung für diejenigen, die aus organisatorischen bzw. terminlichen Gründen nicht an einem Fokusgruppeninterview teilnehmen konnten. Mit diesen Teilnehmenden wurden Einzelinterviews geführt.

Als Stimulus für die Fokusgruppeninterviews und Einzelinterviews diente eine Fallvignette. Ihr Einsatz im Gebiet der professionsanalytischen Forschungen dient dazu, das implizite Wissen bzw. die impliziten Wahrnehmungs‑, Beurteilungs- und Entscheidungskriterien von Expertinnen und Experten zu rekonstruieren (Schnurr 2003). In der Fallvignette wird ein exemplarischer Krankheitsverlauf von einem Patienten nach ACS beschrieben. Die Fokusgruppeninterviews sowie die Einzelinterviews wurden ausgehend von diesem Stimulus auf Basis von offenen Diskussionsfragen (Froschauer und Lueger 2020) geführt.

Von November 2018 bis Oktober 2019 nahmen 27 Gesundheitsexpertinnen und -experten, davon 15 Frauen und 12 Männer, im Alter von 29 bis 70 Jahren an der Studie teil. Insgesamt konnten 2 Fokusgruppeninterviews und 13 Einzelinterviews von der Erstautorin realisiert werden. Die Teilnehmenden waren in 3 Akutkrankenhäusern, 3 Rehabilitationszentren und Arztpraxen der Primärversorgung tätig. Die durchschnittliche Berufserfahrung der Teilnehmenden betrug 24,0 Jahre (Tab. 1).

In den folgenden Abschnitten werden die Ergebnisse aus den Interviews mit Gesundheitsexpertinnen und -experten entlang den 3 Forschungsfragen vorgestellt. Die in der Auswertung zugeordneten Codes werden als zusätzliche Inhalte des pSPP fett hervorgehoben. Zur besseren Nachvollziehbarkeit und Übersichtlichkeit werden in Abb. 1 die Ergebnisse parallel zu den Schritten des IM dargestellt und den Forschungsfragen zugeordnet.

Die Studienergebnisse zeigen, dass sich die Gesundheitsexpertinnen und -experten über das zu entwickelnde pSPP im österreichischen Kontext sehr einig sind. Die Ausrichtung des Programms bezieht sich auf die Bereiche „personenzentrierter Ansatz“, „Akutkrankenhaus als Initialpunkt“ und „persönliches Gespräch als zentrale Vermittlungsform“. Die erforderlichen strukturellen und personellen Rahmenbedingungen umfassen „Prioritätensetzung für die Patientenedukation im Akutkrankenhaus“, „Einrichtung einer Anlaufstelle“, „interdisziplinäre Zusammenarbeit“ und „gesetzliche Bestimmungen für die Patienteninformation“ sowie die Schaffung einer Position einer CR nurse, welche speziell ausgebildetes Pflegepersonal einnehmen kann. Ein vertieftes Krankheitsverständnis und ein reduzierter Angstzustand sollen die angestrebten Ergebnisse des Programms sein.

Das pSPP soll einen personenzentrierten Ansatz verfolgen und im Akutkrankenhaus beginnen. Zugleich sollen die Patienteninformationen durch persönliche Gespräche vermittelt werden. Der personenzentrierte Ansatz bezieht sich auf eine Reihe von Grundsätzen: Berücksichtigung der Überzeugungen und Werte der Betroffenen, authentisches Engagement, einfühlsame Präsenz, gemeinsame Entscheidungsfindung, ganzheitliche Pflege (McCance und McCormack 2017). Diese spiegeln sich in der vorliegenden Studie wider. Der personenzentrierte Ansatz wird auch von Huriani (2019) empfohlen, die die Sichtweise von Menschen nach ACS erforscht hat. Zudem soll sich das Programm an der Theorie des Erwachsenenlernens orientieren.

Eine Studie von Auer et al. (2008) zeigt, dass die Mortalitätsrate von Menschen nach ACS sinkt, wenn die Sekundärpräventionsmaßnahmen im Akutkrankenhaus beginnen und auf allen Ebenen nach der Entlassung aus dem Krankenhaus fortgeführt werden. Diesen Standpunkt vertraten auch die Teilnehmenden dieser Studie, zugleich hoben sie das persönliche Gespräch mit den Betroffenen hervor. In diesem Zusammenhang stellt Berra (2010) fest, dass ständiger Informationsaustausch und die Zufriedenheit mit dem Gesundheitspersonal positive Auswirkungen auf die Selbstmanagementfähigkeit der Patientinnen und Patienten hinsichtlich der Verhaltensänderung haben.

Laut Patientencharta (2006) gilt die Patientenedukation als eine Kernleistung der Krankenversorgung. Demzufolge sollen die gesundheitssystembezogenen Rahmenbedingungen, d. h. Finanzierung, Leistungszuordnung und Rollenverteilung, geschaffen werden, um die Patientenedukation im Versorgungsalltag zu ermöglichen (BMGF 2016). Hingegen sieht die Realität anders aus, und es finden sich zahlreiche Hürden, wie unzureichende Zeit- und Arbeitskapazität, fehlende finanzielle Anreize, das auf die Akutversorgung konzentrierte Gesundheitswesen und der Mangel an präventiven Strukturen auf der Ebene des Gesundheitssystems (Clark et al. 2013). In der vorliegenden Studie betonten die Teilnehmenden, dass die Patientenedukation als eine zentrale Leistung des Akutkrankenhauses gesehen werden solle. Diese Priorisierung der Patientenedukation im Versorgungsalltag gilt als eine wesentliche Rahmenbedingung für das pSPP. Menschen nach ACS befinden sich in einem Ausnahmezustand und gehören daher zu einer vulnerablen Personengruppe. Um dieser spezifischen Vulnerabilität besser begegnen zu können, ist das Gesundheitspersonal verpflichtet, ein Verständnis für die Situation der Betroffenen zu entwickeln (Schrems 2019). Dementsprechend ist es mit viel Energie und Zeitaufwand verbunden, ihnen die Sekundärpräventionsmaßnahmen im Rahmen der Sekundärprävention zu erläutern und sie im Zuge dessen zu begleiten. In diesem Zusammenhang zeigt die Untersuchung von Flodgren et al. (2011), dass finanzielle Anreize zur Verbesserung der Versorgungsprozesses führen können. Zusätzlich wurde von den Teilnehmenden eine sektorenübergreifende Vernetzung auf Basis der interdisziplinären Zusammenarbeit als eine wesentliche Rahmenbedingung für die Implementierung des pSPP unterstrichen.

Das Gesundheitspersonal soll die Sekundärpräventionsmaßnahmen rechtzeitig bei Menschen nach ACS einleiten und sie bei der Umsetzung solcher Maßnahmen unterstützen. Dies kann nur durch eine kontinuierliche Begleitung realisiert werden (Biga 2021). In diesem Zusammenhang sahen die Teilnehmenden die Notwendigkeit, dass eine Anlaufstelle für die Betroffenen – auch im Sinne einer Nahtstelle für eine sektorenübergreifende Vernetzung – eingerichtet wird. In diesem Zusammenhang empfiehlt Huriani (2019) ebenso die Errichtung einer offiziellen Struktur, um die Durchführung einer hochwertigen Patientenedukation systematisch sicherzustellen. Wie Wienbergen et al. (2018) in ihren Untersuchungen bestätigen, erzielen die von einer solchen Einrichtung durchgeführten Interventionen effektive Ergebnisse bei Menschen nach ACS.

Aus den Ergebnissen dieser Studie geht hervor, dass die Position einer CR nurse für die Implementierung und die Durchführung der Patientenedukation geschaffen werden muss. Speziell ausgebildetes Pflegepersonal kann diese Funktion übernehmen und das pSPP leiten. Die CR nurse ist einerseits die Ansprechperson für die Betroffenen und andererseits eine Koordinatorin zwischen unterschiedlichen Versorgungssektoren. Studien belegen, dass pflegegeleitete Präventionsprogramme zur Reduktion von kardiologischen Risikofaktoren führen, indem ausgebildetes Pflegepersonal den Patientinnen und Patienten beim Blutdruckmanagement, der Lipidsenkung, der Ernährungsumstellung und dem Aufbau der körperlichen Aktivität zur Seite steht (Snaterse et al. 2016), sowie auch die Teilnahme an einer Rehabilitation fördert (Cossette et al. 2012). Solche Programme zielen auf die Lebensführung mit der Krankheit ab, statt auf die Behandlung der Krankheit zu fokussieren (The Joanna Briggs Institute 2010). Des Weiteren sollen die CR nurses über Gesprächskompetenz verfügen und besonders motivierende Gesprächsführung kennen und anwenden, welche sich als effektive pflegerische Intervention zur Verbesserung der Krankheitswahrnehmung bei Patientinnen und Patienten mit KHK gezeigt hat (Mülhauser et al. 2018).

In Bezug auf angestrebte Outcomes des pSPP unterstrichen die Teilnehmenden ein vertieftes Krankheitsverständnis, weil dies einer der entscheidenden Faktoren ist, die im Zusammenhang mit Adhärenz hinsichtlich Sekundärpräventionsmaßnahmen stehen. Cossette et al. (2012) und Mülhauser et al. (2018) setzen die Krankheitswahrnehmung als ein wichtiges Ergebniskriterium ihrer Interventionen ein. Dies ist damit begründet, dass die Berücksichtigung der Krankheitswahrnehmung der Betroffenen zur Förderung der Krankheitsbewältigung, Reduktion der Depression und zu verbesserter Lebensqualität führen kann (Alsen et al. 2010). Hinsichtlich psychischer Probleme wird berichtet, dass über 30 % der ACS-Betroffenen zum Zeitpunkt des Ereignisses und auch in der Frühgenesungsphase ängstlich oder depressiv sind (Murphy et al. 2019). Solches psychologische Wohlbefinden beeinflusst sowohl die Krankheitswahrnehmung als auch die Annahme von Hilfestellung, insbesondere die Teilnahme an einer kardiologischen Rehabilitation (Dalal et al. 2015). Daher setzen Oranta et al. (2010) die Reduktion der Angst als angestrebtes Ziel fest, was auch aus den vorliegenden Ergebnissen hervorgeht.

Die Stärken der Studie liegen in der Anwendung des IM und der Methodik der Datenerhebung. Vor allem ermöglichten die zwei Formen der Datenerhebung – Fokusgruppeninterviews und Einzelinterviews – zahlreichen Gesundheitsexpertinnen und -experten aus unterschiedlichen Gesundheitsberufen sowie aus 3 Settings der Gesundheitsversorgung, an dieser Studie teilzunehmen. Dadurch können unterschiedliche Perspektiven in das pSPP einfließen, was zur Verallgemeinerung der Ergebnisse führt. Besonders erwähnenswert ist auch, dass die Teilnehmenden aus dem Pflegeberuf, welche in Zukunft das Programm leiten könnten, ihre fundierten Ansichten in die Ergebnisse einbrachten.

Die Studie weist einige Limitationen auf. Erstens konnten im Rahmen von Fokusgruppeninterviews die Teilnehmenden über die Gestaltung der Versorgung von Menschen nach ACS in der Übergangsphase offen diskutieren. Aber sie bezogen durch die Gruppenkonstellation ihre Sicht über das pSPP und die Rolle der CR nurse nur auf die bestehenden Rahmenbedingungen. Daher ist nicht auszuschließen, dass andere Vorstellungen über die Befugnisse der CR nurses und die Eingliederung der Anlaufstelle nicht frei geäußert wurden. Zweitens berief sich ihre Sicht hauptsächlich auf Interventionen zum Umgang mit der Krankheit, nicht auf Interventionen zur Gesundheitsförderung. Die theoretischen Hintergründe der pflegerischen Intervention wurden von den Teilnehmenden nicht erwähnt. Dementsprechend konnten die Ergebnisse solche Ansichten nicht erfassen. Drittens wurden die Ergebnisse nicht von den Gesundheitsexpertinnen und -experten validiert. Daher besteht eine Einschränkung hinsichtlich der Vertrauenswürdigkeit der Ergebnisse.

Das zu entwickelnde Programm kann dazu dienen, die nichtmedikamentöse Sekundärprävention bei den Betroffenen im Akutkrankenhaus zu initiieren und nach der Entlassung fortzuführen. Als Rahmenbedingungen müssen eine Anlaufstelle für Patientinnen und Patienten sowie die Funktion einer CR nurse geschaffen werden. Somit kann diese spezialisierte Pflegeperson die Betroffenen in der Übergangsphase begleiten, während sie die Patientenedukation auf Basis des personenzentrierten Ansatzes durchführt.

Um die oben genannten Limitationen zu minimieren, werden weitere Forschungen für die Entwicklung des pSPP benötigt, wie z. B. eine systematische Literaturarbeit, um sowohl die effektive pflegerische Intervention zur Gesundheitsförderung als auch deren theoretischen Hintergrund darzustellen. Somit kann das zu entwickelnde pSPP auf Basis der unterschiedlichen Wissensquellen konzeptualisiert werden. Weitere Forschungen beziehen sich auf die Entwicklung des Implementierungsplans und die Testung der Effektivität des pSPP, um es implementieren zu können.