16. Die Krankenhausbudgets 2016 und 2017 im Vergleich

Mit Einführung der LBFW im Jahr 2005 galt die Veränderungsrate nach § 71 SGB V Abs. 3 (Grundlohnrate) als Obergrenze für vereinbarte Preisveränderungen. Die Grundlohnrate spiegelt die Einnahmenentwicklung der gesetzlichen Krankenkassen wider. Seit 2013 soll sich die Obergrenze stärker an den Kosten der Krankenhäuser orientieren. Dazu berechnet das Statistische Bundesamt mit dem sogenannten Orientierungswert die Kostenentwicklung der Inputfaktoren für Krankenhausleistungen. Diese entspricht einer krankenhausspezifischen Inflationsrate. Die aktuell gültige Regelung für die Obergrenze der Preisentwicklung wurde mit dem Beitragsschuldengesetz 2014 eingeführt. Ob sich die Preise kosten- oder einnahmeorientiert entwickeln sollen, hängt seitdem davon ab, ob der Orientierungswert oder die Grundlohnrate höher ist. Der höhere Wert gilt als Obergrenze.

Der vom Statistischen Bundesamt veröffentlichte Orientierungswert für das Jahr 2017 liegt mit 1,54 % fast einen Prozentpunkt unterhalb der veröffentlichten Veränderungsrate nach § 71 SGB V Abs. 3 in Höhe von 2,5 %. Daher galt 2017 wiederholt die Grundlohnsumme als Obergrenze für die Veränderung der LBFW. Im gewichteten Mittel stiegen die LBFW mit Ausgleichen von 3.294 Euro im Jahr 2016 um 2,04 % auf 3.358 Euro im Jahr 2017. Somit blieb die vereinbarte Preisveränderung mit 0,44 Prozentpunkten deutlich unterhalb der geltenden Obergrenze.

Im Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung wurde eine einmalige anteilige Refinanzierung der Tarifsteigerungen für das Jahr 2013 vorgesehen (Mostert et al. 2015). Mit dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) wurde in Form der Tariferhöhungsrate eine dauerhafte Tarifrefinanzierung eingeführt. Ab 2016 vereinbaren die DKG, die PKV und der GKV-Spitzenverband jährlich die Differenz zwischen der Obergrenze und den Tariflohnsteigerungen und weisen diese als Erhöhungsrate aus. 2016 war dieser Wert nicht zu vereinbaren, da die Tariferhöhungen unterhalb des Veränderungswerts von 2,95 % lagen. Für 2017 vereinbarten die Vertragsparteien eine Tariferhöhungsrate von 0,48 %, was eine anteilige Erhöhungsrate im DRG-Bereich von 0,16 % nach sich zog. In ihrer gemeinsamen Empfehlung zur Umsetzung dieser Erhöhungsrate vom Ende September 2017 einigten sich Vertragsparteien darauf, diese Erhöhung erst in den LBFW des Jahres 2018 zu berücksichtigen. Somit hatte die Tariferhöhungsrate im laufenden Jahr 2017 keine budgeterhöhende Wirkung.

Ebenfalls mit dem Beitragsschuldengesetz wurde die Förderung der Krankenhaushygiene im KHEntgG eingeführt. Ursprünglich sollten Krankenhäuser zusätzliche Mittel für die Neueinstellung und Weiterbildung von ärztlichem und pflegerischem Hygienepersonal für die Jahre 2013 bis 2016 erhalten. Mit dem Krankenhausstrukturgesetz von 2016 wurde das Programm um weitere drei Jahre bis 2019 verlängert.

Für das Jahr 2016 beträgt das vereinbarte Budgetvolumen in den hier untersuchten Krankenhäusern für das Hygienesonderprogramm 72,8 Mio. Euro und steigt 2017 um 5,1 % auf 76,5 Mio. Euro.

Mit dem Krankenhausstrukturgesetz (KHSG) wurde das zweite Pflegestellenförderprogramm für die Budgetjahre 2016 bis 2018 aufgelegt. In diesem drei Jahren können die Verhandlungspartner jährlich bis zu 0,15 % des Krankenhausbudgets¹ zusätzlich für Neueinstellungen oder Aufstockung vorhandener Teilzeitstellen im Pflegedienst vereinbaren. Dabei haben die Krankenhäuser einen Eigenanteil von 10 % aufzubringen; diese Vorgabe deckt sich mit dem ersten Förderprogramm.²

Im Vergleich zu den 52,9 Mio. Euro aus 2016 hat sich in den hier betrachteten Krankenhäusern das vereinbarte Volumen 2017 mit 132 Mio. Euro mehr als verdoppelt. Die Auswirkungen des Pflegestellenförderprogramms auf den Preis von DRG-Leistungen summieren sich 2017 auf 6,58 Euro, im Vorjahr betrug dieser Wert noch 3,11 Euro. Bezogen auf die gesetzlich festgelegte Obergrenze für die Finanzierung des Programms i. H. v. 0,15 % der Erlösbudgets p. a. beträgt der Umsetzungsgrad des Programms ca. 63 %.

Darüber hinaus wurden mit dem KHSG befristete Zuschläge für die Finanzierung von Mehrkosten aufgrund von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses etabliert. Im April 2017 trat die entsprechende Vereinbarung zwischen den Vertragspartnern auf Bundesebene in Kraft.³ In deren Anlage 1 wird auch die konkrete Zuschlagsfinanzierung der Qualitätssicherungs-Richtlinie Früh- und Reifgeborene (QFR-RL) geregelt. Sie legt die Geltungsdauer der befristeten Zuschläge vom 05.11.2015 bis zum 31.12.2021 fest, wobei die Zuschlagsfinanzierung für die Jahre 2015 und 2016 in den Budgets ab 2017 erfolgt. Für das Budgetjahr 2017 beträgt die vereinbarte Budgetsumme 79,8 Mio. Euro aus 116 der insgesamt 1.230 vorliegenden Vereinbarungen. Der Effekt auf den Preis von DRG-Leistungen im Jahr 2017 beträgt entsprechend 4,65 Euro.

Hinsichtlich der Vergütung von vereinbarten Leistungsveränderungen bestehen seit Beginn der Konvergenzphase im Jahr 2005 unterschiedliche gesetzliche Auflagen, die in den Budgetverhandlungen zu berücksichtigen sind. Hintergrund ist, dass steigende Mengen in den meisten Leistungsbereichen c. p. zu sinkenden Durchschnittskosten führen, da sich lediglich die variablen Kosten verändern und die Fixkosten konstant bleiben.

Mit dem 2012 verabschiedeten Psychiatrie-Entgeltgesetz (PsychEntgG) wurde der Mehrleistungsabschlag ab 2013 mit einer Geltung für zwei Jahren auf 25 % festgelegt. Mit dem ersten Pflegestärkungsgesetz (PSG I) von 2014 wurde eine Verlängerung der Geltungsdauer auf drei Jahre geregelt.⁴ Mit Inkrafttreten des Krankenhausstrukturgesetzes (KHSG) am 01. Januar 2016 wurden die Regelungen zur Steuerung und Budgetberücksichtigung von Leistungsveränderungen für das Folgejahr deutlich geändert: Ab dem Jahr 2017 entfällt der Mehrleistungsabschlag für neu vereinbarte Mehrmengen und mit dem Fixkostendegressionsabschlag (FDA) wird ein neues Instrumentarium eingeführt (s. u.).

Das vereinbarte Gesamtvolumen für den Mehrleistungsabschlag 2016 inkl. der weitergeltenden Beträge aus den Vorjahren beläuft sich auf 538,9 Mio. Euro. Dies entspricht einem vereinbarten Preiseffekt von -31,67 Euro. Im Jahr 2017 beträgt dieser Effekt aufgrund der weitergeltenden Beträge aus den Vorjahren in Höhe von 382,0 Mio. Euro noch -22,27 Euro (Abb. 16.2).

Trotz seiner auf den ersten Blick großen Ähnlichkeiten zum im gleichen Jahr entfallenden Mehrleistungsabschlag ersetzt der mit dem KHSG ab 2017 eingeführte Fixkostendegressionsabschlag (FDA) zusätzlich die bisher auf Landesebene im LBFW wirksame Mengendegression. Für den FDA ist eine Laufzeit von drei Jahren vorgesehen. Somit tritt ein befristeter krankenhausindividueller Abschlag an die Stelle einer dauerhaften Wirkung im LBFW, um die Skaleneffekte aus der Erbringung von Mehrleistungen abzubilden. Ursprünglich sollten die Vertragspartner auf Landesebene die Höhe des Regelabschlags jährlich vereinbaren, für die Jahre 2017 und 2018 wurde der FDA-Regelsatz jedoch auf 35 % gesetzlich festgelegt. Dieser Satz gilt für alle Regelleistungen, die nicht unter einen Ausnahmetatbestand⁵ oder eine Sonderreglung⁶ fallen, die den Abschlag auf die Hälfte reduziert. Ein erhöhter Abschlag von bis zu 50 % kann für zusätzliche Leistungen mit höherer Fixkostendegression vereinbart werden oder wenn in hohem Maße wirtschaftlich begründete Mengensteigerungen vorliegen.

Die Wirkung aus dem Wegfall der Berücksichtigung von Mehrleistungen in den LBFW-Vereinbarungen 2017 kann nicht beziffert werden. Für das Budgetjahr 2017 beträgt die Summe der vereinbarten Fixkostendegressionsabschläge 139,1 Mio. Euro aus 309 der insgesamt 1.230 vorliegenden Vereinbarungen. Der Effekt auf den Preis von DRG-Leistungen im Jahr 2017 beträgt entsprechend -8,10 Euro.

Seit 2013 erhalten somatische Krankenhäuser einen sogenannten Versorgungszuschlag. Dieser wurde mit dem Beitragsschuldengesetz eingeführt, um die sogenannte „doppelte Degression“ zu neutralisieren. Der Begriff „Doppelte Degression“ bezieht sich auf die Regelung, dass vereinbarte Mehrmengen sowohl in den LBFW (bis einschließlich 2016) als auch über den Mehrleistungsabschlag auf Hausebene preisdämpfend wirkten (s. o.). Der Versorgungszuschlag wurde aber nicht so konzipiert, dass er die Summe der Mehrleistungsabschläge ausschüttet, sondern als ein fixer prozentualer Aufschlag auf DRG-Fallpauschalen. Für das Jahre 2016 betrug der Zuschlag 0,8 %. Das erste Pflegestärkungsgesetz (PSG I) regelte den Übergang des Versorgungszuschlags in den Pflegezuschlag ab 2017, obwohl mit der Abschaffung der Mengenberücksichtigung in den LBFW ab 2017 die „doppelte Degression“ nicht mehr vorlag. Das KHSG hat das jährliche Zuschlagsvolumen auf 500 Millionen konkretisiert. Die Fördersumme jedes einzelnen Hauses leitet sich aus dessen Anteil der Personalkosten für das Pflegepersonal an den Personalkosten für das Pflegepersonal aller allgemeinen Krankenhäuser im Bund ab.⁷ Somit erfolgt die Ausschüttung nicht mehr pauschal über die Gesamterlöse im DRG-Bereich (Versorgungszuschlag), sondern über den konkreteren Aufwand für Pflegepersonal (Pflegezuschlag).

Für 2016 beläuft sich der Versorgungszuschlag für die hier untersuchten Krankenhäuser auf die kalkulatorische Summe von 447,8 Mio. Euro. Das vereinbarte Volumen des Pflegezuschlags im Jahr 2017 beläuft sich auf 400,1 Mio. Euro.⁸ Der Preiseffekt in den Jahren 2016 und 2017 liegt bei +26,31 Euro beziehungsweise +23,32 Euro.

Die Leistungsmenge im DRG-Bereich wird über den Casemix (CM) ausgedrückt. Er ergibt sich aus Multiplikation der Komponenten Fallzahl und durchschnittlicher Fallschwere (CMI). Für einen zutreffenden Vergleich der vereinbarten Leistungsvolumina zweier Jahre ist es erforderlich, die Veränderungen zwischen den jeweils gültigen DRG-Katalogen zu berücksichtigen. Die Effekte aus dem G-DRG-Katalogwechsel 2016/2017 werden im Folgenden dargelegt.

Zwischen 2016 und 2017 ist das Volumen der vereinbarten Zusatzentgelte für die hier betrachteten Häuser um 6,2 % auf 2.179,5 Mio. Euro gestiegen. Ihr Anteil am Gesamtbudget beträgt 2017 in der Summe 3,7 %.

Für einen kleineren Teil der Zusatzentgelte werden die Preise individuell mit einzelnen Krankenhäusern vereinbart, weil noch keine ausreichende, beziehungsweise ausreichend homogene Datengrundlage zur Kalkulation bundeseinheitlicher Preise durch das InEK existiert. Für den überwiegenden Teil der Zusatzentgelte ist jedoch ein bundesweit einheitlicher Preis festgelegt. Die bundesweit einheitlich bepreisten Zusatzentgelte werden in der AEB im E2-Formular erfasst, die hausindividuell vergüteten im E3.2-Formular.

Die E3.2-Zusatzentgelte machen mit einem Anteil von 32,6 % den kleineren Teil der Zusatzentgelte aus.¹² Rechnerisch wächst ihr Budget mit 28,1 % sehr stark an. Dies ist jedoch durch den Umstand bedingt, dass sechs umsatzstarke Arzneimittel aus dem E2- in den E3.2-Bereich gewechselt sind. Hintergrund ist der Ablauf der entsprechenden Patente für die Originalpräparate (InEK 2016, S. 144f). Auf die bundesweit einheitlich vergüteten Zusatzentgelte entfällt ein Budgetvolumen von 1.468,5 Mio. Euro im Jahr 2017. Aufgrund der aus dem E2 ins E3.2 wechselnden Zusatzentgelte sinkt das E2-Budgetvolumen um 2,0 %.

Wie bereits in den Vorjahren ist das ZE130 „Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen“ 2017 mit 306,3 Mio. Euro das umsatzstärkste E2-Zusatzentgelt (Tab. 16.5). Es weist darüber hinaus einen überdurchschnittlichen Anstieg von 15,3 % auf. An zweiter Stelle steht erneut das ZE148 „Gabe von Rituximab, intravenös“. Insgesamt machen beide Entgelte fast ein Drittel des gesamten Budgets für E2-Zusatzentgelte aus.

Tab. 16.5 zerlegt die Budgetveränderung in Mengen-, Preis- und Struktureffekte wie zum Beispiel Verschiebungen zwischen Dosierungsklassen bei Medikamenten. So geht der starke Budgetanstieg beim ZE130 ausschließlich auf die Mengenkomponente zurück, während der Preis dämpfend wirkt. Eine Besonderheit stellt das ZE101 („Medikamente-freisetzende Koronarstents“) dar. Bei diesem ist bereits seit Jahren ein deutlicher Budgetrückgang bei steigenden Mengen festzustellen (Mostert et al. 2018). Insgesamt hat sich die Reihenfolge der umsatzstärksten E2-Zusatzentgelte kaum verändert; Ausnahme ist der Wegfall der beiden umsatzstarken Medikamente Caspofungin (früher ZE109) und Pemetrexed (früher ZE53), die in das E3.2 gewechselt sind.

Eine andere Betrachtungsweise bietet die Unterteilung der E2-Zusatzentgelte nach Segmenten, die so nicht im Katalog zu finden sind. Es handelt sich hierbei um die Zusatzentgelte für Dialyseverfahren, um Medikamentengaben sowie um die sonstigen Zusatzentgelte. Das letzte Segment ist heterogen und umfasst auch besondere Behandlungsverfahren, wie zum Beispiel ZE130 und ZE131 für die hochaufwendige Pflege.

Das Segment Dialyse und die sonstigen Zusatzentgelte weisen in diesem Jahr einen höheren Zuwachs auf als in den Vorjahren (Mostert et al. 2018). In diesen Bereichen wächst das Budget um 6,1 % beziehungsweise 10,9 %. Bei den Medikamentengaben macht sich auch hier der Einfluss der aus dem E2 ausgegliederten Medikamente bemerkbar. Daher sinkt das Budget für dieses Segment um 14,4 % – insbesondere durch den hiermit verbundenen Mengenrückgang, aber auch infolge der durch Abgänge geprägten Strukturkomponente (Tab. 16.6). Dieser Struktureffekt bedingt auch den Rückgang des Gesamtbudgets für das E2 um 2,0 %, obwohl über alle E2-Zusatzentgelte betrachtet die Mengenkomponente positiv ist.

Abb. 16.7 stellt die maßgeblichen Einflussfaktoren für die vereinbarten Budgetveränderungen bundeseinheitlicher Zusatzentgelte insgesamt nach der Methode der Komponentenzerlegung dar.¹³ Anders als bei der bisherigen Betrachtung wurden hierbei sowohl die Zu- als auch die Abgänge eliminiert. Der starke Einfluss der sechs aus dem E2 ausgegliederten Medikamentengaben fällt hier somit weg; es werden nur diejenigen Zusatzentgelte betrachtet, die in beiden Jahren im E2 enthalten waren. Unter diesem Blickwinkel zeigt sich, dass die Budgetentwicklung im E2-Zusatzentgeltebereich eindeutig von der Mengenentwicklung bestimmt wird. Die Preisentwicklung ist gegenläufig, wird jedoch von den strukturellen Veränderungen ziemlich genau kompensiert.