Sie können Operatoren mit Ihrer Suchanfrage kombinieren, um diese noch präziser einzugrenzen. Klicken Sie auf den Suchoperator, um eine Erklärung seiner Funktionsweise anzuzeigen.
Findet Dokumente, in denen beide Begriffe in beliebiger Reihenfolge innerhalb von maximal n Worten zueinander stehen. Empfehlung: Wählen Sie zwischen 15 und 30 als maximale Wortanzahl (z.B. NEAR(hybrid, antrieb, 20)).
Findet Dokumente, in denen der Begriff in Wortvarianten vorkommt, wobei diese VOR, HINTER oder VOR und HINTER dem Suchbegriff anschließen können (z.B., leichtbau*, *leichtbau, *leichtbau*).
Lokale Wundinfektionen sind ein multidisziplinär relevantes Problem und sollten möglichst frühzeitig diagnostiziert und adäquat therapiert werden. Neben einer Stagnation der Wundheilung sind es insbesondere die drohende Weiterentwicklung zu systemischen Infektionen bis hin zur Sepsis, die gefürchtete, potenziell lebensbedrohliche Komplikationen darstellen. Einen besonders hohen und multidisziplinären Stellenwert hat diese Thematik bei der Behandlung von Patienten mit chronischen Wunden. Bislang gab es für die Diagnostik keine einheitlich akzeptierten Kriterien. Hier ermöglicht jetzt der neu entwickelte und validierte TILI-Score als Ergänzung zu den Vitalparametern und serologischen Werten die rasche Objektivierung lokaler Wundinfektionen. Ergänzend können mit dem W.A.R.-Score zudem Patienten mit erhöhtem Infektionsrisiko identifiziert werden. Durch diese einfach einzusetzenden Hilfsmittel kann die Indikation einer antiseptischen Wundtherapie individuell, schnell und unproblematisch eingeschätzt werden. Für viele Patienten mit chronischen Wunden ist dann Polihexanid das Wundantiseptikum der ersten Wahl. Die Indikation von Wundantiseptika sollte aber spätestens nach einer Therapiedauer von 14 Tagen kritisch überprüft werden.
Die möglichst frühzeitige Diagnostik und adäquate Therapie lokaler Wundinfektionen ist ein multidisziplinär relevantes Problem. Einen besonders hohen Stellenwert hat diese Thematik bei der Behandlung von Patienten mit chronischen Wunden [1, 2]. Das Risiko, eine chronische Wunde zu entwickeln, steigt mit zunehmendem Lebensalter deutlich an. Entsprechend der aktuellen Definition der Fachgesellschaft Initiative Chronische Wunden (ICW) e. V. werden Wunden als chronisch bezeichnet, wenn sie nach 8 Wochen nicht abgeheilt sind. Unabhängig von dieser zeitlich orientierten Definition gibt es Wunden, die von Beginn an als chronisch anzusehen sind, da ihre Behandlung eine Therapie der weiterhin bestehenden Ursache erfordert. Hierzu gehören beispielsweise das diabetische Fußulkus (DFU), Wunden bei peripherer arterieller Verschlusskrankheit (pAVK), Ulcus cruris venosum oder Dekubitus [3].
Lokale Wundinfektionen können zu erheblichen klinischen Problemen führen. Neben einer Stagnation der Wundheilung ist es insbesondere die drohende Weiterentwicklung zu systemischen Infektionen bis hin zu einer Sepsis, die gefürchtete, potenziell lebensbedrohliche Komplikationen darstellen.
Anzeige
Bakteriennachweis
Die Diagnostik von Patienten mit chronischen Wunden kann entsprechend der ABCDE-Regel [4] strukturiert erfolgen (Tab. 1). Mit dem Buchstaben „B“ werden hier alle klinisch relevanten Maßnahmen der Bakteriendiagnostik beschrieben. Für den Nachweis von Bakterien in chronischen Wunden ist in der klinischen Routine meist ein bakteriologischer Abstrich der Wundoberfläche ausreichend ([5]; Tab. 2).
Wenn die Indikation für den Abstrich eine Screeninguntersuchung beispielsweise für den Nachweis von multiresistenten Erregern (MRE) ist, dann sollte zuvor keine Wundsäuberung erfolgen, um möglichst das gesamte Spektrum der Erreger nachweisen zu können. Die Durchführung entsprechend der Technik des Essener Kreisels [6] stellt hier eine validierte, leicht anwendbare Methode dar (Abb. 1). Bei klinischem Verdacht auf eine Wundinfektion sollte vor der Durchführung der bakteriologischen Diagnostik eine Wundsäuberung beispielsweise mit steriler physiologischer Kochsalz- oder Ringer-Lösung und sterilen Kompressen erfolgen, um klinisch nicht relevante Kontaminanten von der Oberfläche zu entfernen [5]. Hier wird die Durchführung eines bakteriologischen Abstrichs entsprechend der Levine-Technik in dem klinisch infiziert erscheinenden Areal empfohlen (Abb. 2). Eine Entnahme von Biopsien für die Erregerdiagnostik ist für die meisten Patienten mit chronischen Wunden nicht notwendig. Biopsien sollten allerdings bei Patienten mit Wundinfektionen und tieferen Ulzerationen, DFU, schweren Weichgewebeinfektionen, Fistelgewebe oder V. a. spezifische Erreger wie beispielsweise Mykobakterien, Leishmanien oder Schimmelpilze erfolgen [5].
Abb. 1
Bakteriologischer Abstrich entsprechend der Essener Kreisel-Technik. Die Abstrichentnahme erfolgt unter leichtem Druck von außen nach innen kreisend, um ein möglichst großes Areal der Wunde zu erfassen. (Schwarzkopf und Dissemond [5])
Bakteriologischer Wundabstrich entsprechend der Levine-Technik. Die Abstrichentnahme erfolgt unter leichtem Druck aus einem ca. 1 cm2 großen, klinisch infiziert erscheinenden Areal der Wunde. (Schwarzkopf und Dissemond [5])
Im angloamerikanischen Sprachraum wird oft der Begriff Infektionskontinuum [7] verwendet, um die verschiedenen Stadien von der harmlosen bakteriellen Kontamination bzw. Besiedelung bis zu einer potenziell gefährlichen, systemischen Infektion zu spezifizieren (Tab. 3). Hierbei werden mehrere aufeinanderfolgende klinische Zustände beschrieben [8, 9]. Die Einstufung als kritische Kolonisation wird allerdings zunehmend kontrovers diskutiert, da es hierfür keine gut objektivierbaren diagnostischen Kriterien gibt [10].
Tab. 3
Stadien des Infektionskontinuums. (Modifiziert nach Kramer et al. [9])
Terminus
Merkmale
Kontamination
Mikroorganismen haben sich an die Wundoberfläche angelagert, vermehren sich jedoch nicht
Kolonisation
Mikroorganismen vermehren sich in der Wunde, es ist aber keine klinisch relevante Wirtsreaktion erkennbar
Kritische Kolonisation
Mikroorganismen vermehren sich in der Wunde ohne typische klinische Infektionszeichen. Es kommt aber u. a. zu stagnierender Wundheilung, pathologischer Granulation und Exsudationszunahme
Lokale Infektion
Immunologische Wirtsreaktion mit typischen klinischen Infektionszeichen (s. TILI-Score)
Systemische Infektion
Zu den lokalen Entzündungsreaktionszeichen kommen noch systemische immunologische Wirtsreaktionen wie z. B. Leukozytose, Anstieg des C‑reaktiven Proteins und Fieber
Wichtig ist es, bei der Abklärung lokaler Wundinfektionen eine systemische Infektion bzw. eine beginnende Sepsis nicht zu übersehen. Als systemic inflammatory response syndrome (SIRS) [11] werden systemische Entzündungsreaktionen des Körpers bezeichnet. Wird ein SIRS durch Infektionen hervorgerufen, spricht man von einer Sepsis. Eine Sepsis kann beispielsweise mit den Kriterien des quick Sepsis-related Organ Failure Assessment (qSOFA) Score [12] ermittelt werden. Hiermit wird das klinische Screening ohne Labortests rasch durchgeführt. Bei Verdacht auf Sepsis sind die systemische Gabe einer kalkulierten systemischen Antibiotikagabe und oft auch eine intensivmedizinische Betreuung indiziert [13].
Anzeige
Therapeutischer Index für Lokale Infektionen
Durch eine Expertengruppe der ICW wurde 2019 der Score des Therapeutischen Index für Lokale Infektionen (TILI) für die Diagnostik lokaler Wundinfektionen entwickelt. Dieser TILI-Score wurde dann in mehrere Sprachen übersetzt und in einer multinationalen Studie validiert [14]. Daraufhin konnte eine aktualisierte Version 2.0 (Tab. 4) in Kooperation mit Wund-DACH, dem Dachverband der deutschsprachigen Wundheilungsgesellschaften, erstellt werden [15].
Tab. 4
Therapeutischer Index für Lokale Infektionen für die Diagnostik lokaler Wundinfektionen. (Dissemond et al. [15])
Keine direkte Indikation
Direkte Indikation
Periläsionales Erythem
Nachweis potenziell pathogener Mikroorganismenb
Überwärmung
Chirurgische septische Wunde
Ödem, Verhärtung oder Schwellung
Freier Eiter
Spontaner Schmerz oder Druckschmerza
Stagnation der Wundheilung
Anstieg und/oder Änderung der Farbe oder des Geruchs des Exsudats
aVorsicht bei Patienten mit Polyneuropathie oder bei Einnahme von Schmerzmitteln
bDies kann in verschiedenen Ländern und Institutionen sehr unterschiedlich sein. Ein Beispiel ist der Nachweis von multiresistenten Bakterien wie Methicillin-resistentem Staphylococcus aureus (MRSA)
Für den TILI-Score wurden jedem der klassischen Entzündungszeichen die entsprechenden Symptome in der Wundheilung zugeordnet: Calor – Überwärmung; Dolor – spontaner Schmerz oder Druckschmerz; Tumor – Ödem, Verhärtung oder Schwellung; Rubor – periläsionales Erythem; Functio laesa – Stagnation der Wundheilung. Zusätzlich hat die Expertengruppe den Parameter Anstieg und/oder Änderung der Farbe oder des Geruchs des Exsudats ergänzt. Die hier genannten klinischen Symptome sind, einzeln betrachtet, wichtig, aber nicht beweisend für eine Infektion. Daher ergibt sich im TILI-Score erst dann eine Indikation für eine antiseptische Wundbehandlung, wenn mindestens 5 der 6 unspezifischen Symptome vorliegen ([14]; Abb. 3).
Abb. 3
Lokale Wundinfektion ohne Hinweis auf systemische Infektion. Fünf der 6 unspezifischen Punkte des TILI-Score liegen vor, sodass zusätzlich zu einem chirurgischen Débridement auch eine antiseptische Wundtherapie durchgeführt werden sollte
Darüber hinaus gibt es aber auch einzelne Aspekte, die eine antiseptische Wundtherapie rechtfertigen. Hier wurden der Nachweis potenziell pathogener Mikroorganismen, die chirurgische septische Wunde und freier Eiter als direkte Parameter identifiziert (Tab. 4).
Wound-At-Risk (W.A.R.) Score
Im klinischen Alltag gestaltet es sich oft schwierig, Patienten zu identifizieren, bei denen noch keine Wundinfektion vorliegt, aber ein erhöhtes Risiko für die Ausbildung einer Wundinfektion besteht. Diese Wunden werden auch als Wound-at-risk (W.A.R.) bezeichnet. Bei diesen Patienten kann es im Gegensatz zu anderen Patienten sinnvoll sein, eine antimikrobielle Wundtherapie frühzeitiger und ggf. sogar langfristig durchzuführen. Daher hat eine interdisziplinäre Expertengruppe den W.A.R.-Score erarbeiten, mit dem das Infektionsrisiko anhand verschiedener endogener und exogener Faktoren ermittelt werden kann ([16]; Tab. 5). Auch dieser W.A.R.-Score kann schnell und unproblematisch im klinischen Alltag ermittelt werden [17].
Tab. 5
W.A.R.-Score für die Einschätzung des Infektionsrisikos. (Dissemond et al. [16])
1 Risikopunkt
Erworbene immunsuppressive Erkrankung, z. B. Diabetes mellitus
Erworbener Immundefekt durch medikamentöse Therapie wie Ciclosporin, Methotrexat, Glukokortikoide, Antikörper
Erkrankungen mit soliden Tumoren
Hämatologische Systemerkrankung
Postchirurgische Wundheilungsstörung, welche zu (ungeplanter) Sekundärheilung führt
Durch Lokalisation besonders keimbelastete Wunden, z. B. Perineum, Genitale
Problematische hygienische Bedingungen durch soziales oder berufliches Umfeld, z. B. Landwirte, Lkw-Fahrer
Lebensalter ≥ 80 Jahre
Geringeres Lebensalter des Patienten, z. B. Frühgeborene, Babys, Kleinkinder
Bestehensdauer der Wunde > 1 Jahr
Wundgröße ≥ 10 cm2
Chronische Wunden aller Kausalitäten mit einer Tiefe > 1,5 cm
Stationärer Langzeitaufenthalt des Patienten > 3 Wochen
2 Risikopunkte
Schwere erworbene Immundefekte, z. B. HIV-Infektion
Stark verschmutze Akutwunden
Biss‑, Stich- und Schusswunden zwischen 1,5 und 3,5 cm Tiefe
3 Risikopunkte
Verbrennungswunden mit Beteiligung > 15 % der Körperoberfläche
Wunden, welche eine direkte Verbindung zu Organen oder Funktionsstrukturen aufweisen, z. B. auch Gelenke bzw. körperfremdes Material enthalten
Schwerste, angeborene Immundefekte wie beispielsweise Agammaglobulinämie, schwere kombinierte Immundefekte (SCID)
Biss‑, Stich- und Schusswunden > 3,5 cm Tiefe
Bei einem Gesamtwert ≥ 3 im W.A.R-Score wird eine antimikrobielle Wundbehandlung empfohlen
Moderne Wundtherapie
Die Planung einer modernen Behandlung chronischer Wunden kann sich heute an dem MOIST-Konzept orientieren [18]. Bei diesem Akronym werden die verschiedenen Wundbehandlungsoptionen in mehrere Kategorien unterteilt (Tab. 6).
Tab. 6
MOIST-Konzept der Lokaltherapie chronischer Wunden. (Dissemond et al. [18])
M
„Moisture balance“ = Exsudatmanagement
O
„Oxygen balance“ = Sauerstoffbalance
I
„Infection control“ = Infektionskontrolle
S
„Support“ = Unterstützung des Heilungsprozesses
T
„Tissue management“ = Gewebemanagement
Mit dem Buchstaben T („tissue management“) wird das sog. Gewebemanagement beschrieben. Wichtige Bestandteile sind hierbei die Wundreinigung und das Débridement. Für die Wundreinigung sollte sterile Ringer- oder physiologische Kochsalzlösung verwendet werden. Nach Anbruch ist die Sterilität jedoch nicht mehr gewährleistet, sodass Reste dieser unkonservierten Spüllösungen nach der einmaligen Nutzung verworfen werden sollen. Alternativ sind insbesondere für die ambulante Wundtherapie zunehmend konservierte Wundspüllösungen erhältlich, die nach Anbruch bis zu 8 Wochen verwendet werden können. Der Einsatz von Leitungswasser ist entsprechend den aktuellen Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene- und Infektionsbekämpfung (KRINKO) nur dann zulässig, wenn es mit einem Sterilfilter filtriert wird [19]. Im Rahmen des Débridements sollen zudem alle avitalen Bestandteile in den Wunden entfernt werden [20]. So wird bereits ein Großteil der Bakterien in Wunden eliminiert.
Mit dem Buchstaben I werden alle therapeutischen Maßnahmen, die der Infektionskontrolle dienen, beschrieben. Für die antiseptische Wundtherapie stehen verschiedene Behandlungsoptionen als Wundspülung, Gel oder Wundauflage zur Verfügung. Für die meisten Patienten mit chronischen Wunden ist Polihexanid (PHMB) in den verschiedenen Applikationsformen das Mittel der ersten Wahl ([9, 21]; Tab. 7). Auch wenn es heute wenig zytotoxische und effektive Wundantiseptika gibt, rechtfertigt dies deren ungezielten Langzeiteinsatz nicht. Vielmehr soll es zu einem individuellen, gezielten und zeitlich begrenzten Einsatz kommen. Hier wird eine maximale Therapiedauer von 14 Tagen empfohlen [2, 22]. Danach sollte die Indikation erneut kritisch überprüft werden.
Tab. 7
Aktuelle Expertenempfehlungen für den differenzierten Einsatz einer antiseptische Wundtherapie. (Kramer et al. [9])
Indikation
Antiseptischer Wirkstoff
1. Wahl
2. Wahl
Kritisch kolonisierte und infektionsgefährdete Wunden
Lokale Wundinfektionen sind ein multidisziplinäres Problem und können zu zahlreichen Komplikationen, insbesondere bei Patienten mit chronischen Wunden, führen. Daher sollten diese lokalen Wundinfektionen möglichst frühzeitig diagnostiziert und adäquat therapiert werden. Der TILI-Score ermöglicht die rasche Einschätzung im Hinblick auf das Vorliegen einer lokalen Wundinfektion. Mit dem W.A.R.-Score können zudem Patienten mit einem erhöhten Infektionsrisiko identifiziert werden. Therapeutisch kann ein Großteil der Bakterien auf Wunden bereits durch effektive Wundreinigung und/oder Débridement entfernt werden. Für viele Patienten mit chronischen Wunden ist ansonsten Polihexanid (PHMB) das Wundantiseptikum der ersten Wahl. Allerdings sollte die Indikation von Wundantiseptika spätestens nach 14 Tagen kritisch überprüft werden.
Anzeige
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt
J. Dissemond hat finanzielle Unterstützungen für Vorträge, Beratungen und/oder Studien von folgenden Firmen erhalten: 3M, Coloplast, Convatec, Draco, Engelhardt, SastoMed, Paul Hartmann, KCI, Lohmann & Rauscher, Mölnlycke, Urgo.
Für diesen Beitrag wurden von den Autoren keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.
Open Access Dieser Artikel wird unter der Creative Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfältigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Commons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen vorgenommen wurden.
Die in diesem Artikel enthaltenen Bilder und sonstiges Drittmaterial unterliegen ebenfalls der genannten Creative Commons Lizenz, sofern sich aus der Abbildungslegende nichts anderes ergibt. Sofern das betreffende Material nicht unter der genannten Creative Commons Lizenz steht und die betreffende Handlung nicht nach gesetzlichen Vorschriften erlaubt ist, ist für die oben aufgeführten Weiterverwendungen des Materials die Einwilligung des jeweiligen Rechteinhabers einzuholen.
Leaper D, Assadian O, Edmiston CE (2015) Approach to chronic wound infections. Br J Dermatol 173:351–335CrossRef
2.
Murphy C, Atkin L, Swanson T, Tachi M, Tan YK, de Ceniga MV, Weir D, Wolcott R, Ĉernohorská J, Ciprandi G, Dissemond J, James GA, Hurlow J, Martinez LJL, Mrozikiewicz-Rakowska B, Wilson P (2020) Defying hard-to-heal wounds with an early antibiofilm intervention strategy: wound hygiene. J Wound Care 29(Suppl. 3b):1–26CrossRef
3.
Dissemond J, Bültemann A, Gerber V, Jäger B, Münter C, Kröger K (2016) Definitionen für die Wundbehandlung. Hautarzt 67:265–266CrossRef
Schwarzkopf A, Dissemond J (2015) Indikation und praktische Durchführung mikrobiologischer Diagnostik bei Patienten mit chronischen Wunden. J Dtsch Dermatol Ges 13:203–210
6.
Al Ghazal P, Körber A, Klode J, Schmid EN, Buer J, Dissemond J (2014) Evaluation of the Essen Rotary as a new technique for bacterial swabs: results of a prospective controlled clinical investigation in 50 patients with chronic leg ulcer. Int Wound J 11:44–49CrossRef
7.
Kingsley A (2003) The wound infection continuum and its application to clinical practice. Ostomy Wound Manage 49(7A Suppl):1–7
8.
Haesler E, Swanson T, Ousey K, Carville K (2019) Clinical indicators of wound infection and biofilm: reaching international consensus. J Wound Care 28(Suppl. 3b):4–12CrossRef
9.
Kramer A, Dissemond J, Willy C, Kim S, Mayer D, Papke R, Tuchmann F, Daeschlein G, Assadian O (2019) Auswahl von Wundantiseptika: Aktualisierung des Expertenkonsensus 2018. Wundmanagement 13(Suppl.):3–23
10.
White RJ, Cutting KF (2006) Critical colonization—the concept under scrutiny. Ostomy Wound Manage 52:50–56
11.
Cecconi M, Evans L, Levy M, Rhodes A (2018) Sepsis and septic shock. Lancet 392:75–87CrossRef
12.
Singer M, Deutschmann CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, Bellomo R, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith CM, Hotchkiss RS, Levy MM, Marshall JC, Martin GS, Opal SM, Rubenfeld GD, van der Poll T, Vincent JL, Angus DC (2016) The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA 315:801–810CrossRef
Dissemond J, Strohal R, Mastronicola D, Senneville E, Moisan C, Edwards-Jones V, Mahoney K, Junka A, Bartoszewicz M, Verdú-Soriano J (2020) Validation of the TILI (therapeutic index for local infections) score for the diagnosis of local wound infections: results of a retrospective European analysis. J Wound Care 29:726–734CrossRef
15.
Dissemond J, Gerber V, Lobmann R, Kramer A, Läuchli S, Koller S, Strohal R (2021) Therapeutischer Index für Lokale Infektionen: TILI-Score Version 2.0. Wundmanagement 15:123–126
16.
Dissemond J, Assadian O, Gerber V et al (2011) Classification of Wounds at Risk (W.A.R. Score) and their antimicrobial treatment with polihexanide—A practice-oriented expert recommendation. Skin Pharmacol Physiol 24:245–255CrossRef
17.
Dissemond J, Eberlein T, Strohal R, Wild T (2011) Die Checkliste „infektionsgefährdete Wunde“ als Ergänzung zum W.A.R. Score (Wounds At Risk). Wundmanagement 5(Suppl. 2):19–20
18.
Dissemond J, Assenheimer B, Engels P et al (2017) M.O.I.S.T. – ein Konzept für die Lokaltherapie chronischer Wunden. J Dtsch Dermatol Ges 15:443–445
19.
Schwarzkopf A, Assenheimer B, Bültemann A, Gerber V, Hoppe HD, Kröger K, Vorstand der Initiative Chronische Wunden e. V. (2012) Hygienefachliche und -rechtliche Bewertung der Anwendung von Leitungswasser als Wundspüllösung. Wundmanagement 6:195–197
20.
Strohal R, Dissemond J, O’Brien J, Piaggesi A, Rimdeika R, Young T, Apelqvist J (2013) An updated overview and clarification of the principle role of debridement. J Wound Care 22(Suppl.):1–52CrossRef
21.
Kramer A, Eberlein T, Müller G, Dissemond J, Assadian O (2019) Re-evaluation of polihexanide use in wound antisepsis in order to clarify ambiguities of two animal studies. J Wound Care 28:246–255CrossRef
22.
Gottrup F, Apelqvist J, Bjarnsholt T et al (2014) Antimicrobials and non-healing wounds. Evidence, controversies and suggestions. J Wound Care 22(5 Suppl.):1–89
