Der Übergang von der psychiatrischen stationären Behandlung in das häusliche Umfeld

In den deutschsprachigen Ländern werden Menschen mit psychischen Erkrankungen trotz der Prämisse „ambulant vor stationär“ häufig stationär behandelt. In den letzten zwei Jahrzehnten zeigte sich ein deutlicher Anstieg stationärer psychiatrischer Aufenthalte bei gleichzeitiger Verkürzung der Aufenthaltsdauer und Zunahme der Wiedereintritte (Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen 2018; Schuler et al. 2023). Der Übergang in das häusliche Umfeld wird von Betroffenen und Angehörigen trotz ambulanter Weiterbehandlung oft als große Herausforderung erlebt (Hegedüs et al. 2013). Betroffene bezeichnen die Entlassung als Wechsel in eine fremde Welt und werden zu Hause mit Ängsten, Einsamkeit und Unsicherheiten in der Gesellschaft konfrontiert, was wiederum zum Rückfall oder zum Wiedereintritt führen kann (Keogh et al. 2015; Redding et al. 2017). Zudem können die ersten Wochen nach dem Austritt als kritische Phase bezeichnet werden, da in dieser Zeit ein deutlich erhöhtes Suizidrisiko besteht (Aaltonen et al. 2024; Chung et al. 2019).

Angehörige stellen eine wichtige Ressource in der Unterstützung der betroffenen Person in dieser Übergangsphase dar (Gerson und Rose 2012; Hajebi et al. 2019). Damit sind alle Personen gemeint, die in einem engen Verhältnis zur entsprechenden Person stehen und in ihr Lebensumfeld gehören (Wepf et al. 2017). Auch Angehörige erleben in diesem Übergang ihrer nahestehenden Person häufig Unsicherheiten sowie Ängste aufgrund der Erkrankung und Behandlung (Hegedüs et al. 2023). Sie fühlen sich oft zu wenig unterstützt und alleingelassen, was zu Frustration, Hilflosigkeit, Ohnmacht und Erschöpfung führen kann (Bock 2013; Gerson und Rose 2012; Hajebi et al. 2019). Daher stellt dieser Übergang auch für Angehörige eine kritische Phase dar (Cutcliffe et al. 2012; Nolan et al. 2011).

Das Erleben Betroffener und Angehöriger in diesem Übergang wurde in qualitativen Studien bereits untersucht (Cutcliffe et al. 2012; Gerson und Rose 2012; Hajebi et al. 2019; Nolan et al. 2011; Redding et al. 2017). Viele der Studien bilden durch ihr Alter nicht mehr den aktuellen Stand ab und stammen aus Ländern wie der USA, Kanada, England oder Iran, was die Übertragbarkeit der Resultate auf die hiesigen Gesundheitssysteme limitiert. Zudem wurde bisher kaum untersucht, welche Aspekte in der kritischen Phase der ersten Wochen des beschriebenen Übergangs für Betroffene und Angehörige konkret von Bedeutung sind.

Ziel der vorliegenden Studie ist es, zentrale Aspekte, Wünsche und Bedürfnisse, die für Betroffene und ihre Angehörigen in den ersten Wochen des Übergangs von der psychiatrischen stationären Behandlung in das häusliche Umfeld von Bedeutung sind, zu identifizieren. Ausgehend von dieser Zielsetzung werden folgende zwei Forschungsfragen formuliert:

Es handelt sich um eine qualitative deskriptive Studie, welche eine vertiefte Auseinandersetzung und Beschreibung der unterschiedlichen Wahrnehmungen, Erfahrungen und Präferenzen der Betroffenen und Angehörigen ermöglicht (Doyle et al. 2020). Dazu wurden Einzelinterviews mit Betroffenen und Angehörigen durchgeführt.

Die Ergebnisse zeigen, dass Betroffenen und Angehörigen eine partizipative und von Kontinuität geprägte Zusammenarbeit mit stationär und ambulant tätigen Fachpersonen wichtig war. Besonders betonten sie die Bedeutung regelmäßiger Gespräche im Übergang von der stationären Behandlung in das häusliche Umfeld. Eine angemessene Tagesstruktur nach der Entlassung wurde als wesentlich beschrieben, ebenso wie die gemeinsame Planung des beruflichen Wiedereinstiegs mit einer Fachperson, die als große Unterstützung erlebt wurde. Nach der Entlassung wünschten sich viele Betroffene, vom sozialen Umfeld aktiv kontaktiert zu werden, da dies ihr Gefühl der Zugehörigkeit stärkte. Im Übergangsprozess verspürten sie das Bedürfnis, wieder mehr Selbstverantwortung zu übernehmen, während Angehörige zugleich erkannten, dass es wichtig ist, diese Verantwortung schrittweise zurückzugeben.

Betroffene und Angehörige wünschten sich insgesamt einen nahtlosen Übergang zwischen stationärer und ambulanter Behandlung. Dabei fördern sektorenübergreifende Interventionen die Betreuungskontinuität und entsprechen sowohl den in dieser wie auch in weiteren Studien geäußerten Präferenzen als auch den Leitlinienempfehlungen (Bundesamt für Gesundheit 2024; Cutcliffe et al. 2012; Hegedüs et al. 2020; Redding et al. 2017). Solche Interventionen können eine kontinuierliche, bedarfsgerechte psychiatrische Versorgung unterstützen, auch wenn sie die Wiederaufnahmeraten im Vergleich zur Standardbehandlung laut einer Metaanalyse nicht signifikant reduzieren (Hegedüs et al. 2020). In der Praxis werden Betroffene nach der Entlassung dennoch häufig konfrontiert mit mehrwöchigen bis mehrmonatigen Wartezeiten auf die ambulante psychiatrische Behandlung, die das Risiko von Versorgungsbrüchen und Krisen erheblich erhöhen (Hegedüs et al. 2013; Schuler et al. 2023). Diese Wartezeiten entstehen vor allem durch einen Mangel an intermediären und ambulanten Angeboten wie Tageskliniken, mobilen Behandlungsteams sowie ambulanter psychiatrischer Pflege oder Psychotherapie (Schuler et al. 2023). Solche Angebote ermöglichen eine stufenweise Reduktion der Behandlungsintensität und sichern die Betreuungskontinuität, was den in dieser Studie geäußerten Präferenzen der Betroffenen entspricht. Der Ausbau solcher Angebote erfordert jedoch eine kostendeckende Finanzierung ambulanter Leistungen. Eine einheitliche Finanzierung von stationären und ambulanten Angeboten, wie sie in der Schweiz auf nationaler Ebene diskutiert wird (Bundesamt für Gesundheit 2024), oder auch globale Behandlungsbudgets, wie sie in Deutschland in Modellvorhaben geprüft werden (Schwarz et al. 2023), stellen hierfür mögliche Lösungsansätze dar.

Ein aktiver Einbezug der Angehörigen in die Behandlung wurde in dieser Studie ebenso wie in weiteren Studien sowohl von Betroffenen als auch von Angehörigen gewünscht (Gerson und Rose 2012). Dieser soll auf Augenhöhe stattfinden und eine partizipative Zusammenarbeit zwischen Betroffenen, Angehörigen und Fachpersonen ermöglichen (Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie Psychosomatik und Nervenheilkunde 2019; Mahler et al. 2014). Trotz teils unterschiedlicher Ziele, Wünsche und Bedürfnisse Betroffener und Angehöriger kann dieser Austausch die Beziehungen untereinander stabilisieren und entlastend wirken, was sich positiv auf den weiteren Genesungsprozess auswirken kann (Mahler et al. 2014). In der Praxis jedoch erleben Angehörige oft Ablehnung durch Fachpersonen und werden selten einbezogen. Dafür werden unterschiedliche Gründe beschrieben, wie Ressourcenmangel, Dilemmata zwischen Schweigepflicht und Informationsbedarf der Angehörigen, mangelnde interprofessionelle Zusammenarbeit, unklare Zuständigkeiten im Übergang sowie die Haltung, fehlendes Wissen und mangelnde Erfahrung der Fachpersonen. Zudem wird eine partizipative Zusammenarbeit mit Angehörigen in der Aus- und Weiterbildung nur unzureichend berücksichtigt, was als weiterer Grund genannt wird (Manike und Kraft 2020). Mögliche Ansätze zur Förderung dieser Zusammenarbeit in der Praxis bieten Trialog-Seminare (Burr et al. 2021), systemisch orientierte Behandlungsansätze wie „Offener Dialog“ (Peter et al. 2020), entsprechende Weiterbildungen sowie der Einsatz von Angehörigen-Peers. Diese Formate sensibilisieren Fachpersonen für die Rolle der Angehörigen, fördern eine trialogische Grundhaltung und stärken Kommunikationsfähigkeiten für Systemgespräche. Darüber hinaus sollten neue Bildungs- und Behandlungsangebote stets in trialogischer Zusammenarbeit entwickelt werden, um den verschiedenen Perspektiven von Betroffenen, Angehörigen und Fachpersonen gleichermaßen gerecht zu werden.

Das soziale Umfeld spielt laut dieser Studie eine zentrale Rolle für das Ankommen im häuslichen Umfeld. Verständnis, Akzeptanz und Rücksichtnahme gegenüber krankheitsbedingten Herausforderungen wurden dabei als besonders wichtig beschrieben. Der von Betroffenen geäußerte Wunsch nach aktiver Kontaktaufnahme durch Nachbarschaft und Umfeld könnte zudem auf bestehende Schwierigkeiten in der sozialen Interaktion hinweisen. Vor dem Hintergrund des bereits beschriebenen Mangels an Fachunterstützung sowie des Fachkräftemangels stellt sich die Frage, wie diese sozialen Aspekte gefördert werden könnten. Aktuelle Übersichtsarbeiten zum Thema weisen auf zwei hier sehr relevant erscheinende Aspekte hin. Auf individueller Ebene wird auf die Wirksamkeit von Interventionen hingewiesen (Barnett et al. 2022), die darauf abzielen, soziale Isolation zu verringern und die Kompetenzen im sozialen Bereich zu stärken. Dazu gehören unter anderem Programme zur Entwicklung von Kompetenzen im Aufbau und in der Gestaltung sozialer Beziehungen (unter dem Begriff „befriending“), wo es schon Hinweise auf positive Effekte im Bereich Lebensqualität, Einsamkeit, soziale Unterstützung und Wohlbefinden gibt (Siette et al. 2017). Auf der Ebene des Systems oder der Gemeinde scheinen Konzepte wie Caring oder Healing Communities Antworten zu liefern (Webber und Fendt-Newlin 2017). Ziel dieser Konzepte ist es, die Personen in der und durch die Gemeinschaft besser zu unterstützen (Potash et al. 2018). Da es sich bei diesen Konzepten um gegenseitiges Unterstützen und Sorgen handelt, könnte sich neben der direkten Unterstützung auch das Für-andere-zu-Sorgen einen positiven Einfluss auf den Genesungsprozess haben. Dies wird als ein zentraler Aspekt von Recovery beschrieben (Leamy et al. 2011). Für das Thema der sozialen Unterstützung und Inklusion sollten demnach über die reine Fachhilfen hinausgedacht werden. So könnte der Übergang von der stationären Behandlung in das soziale Umfeld für die Betroffenen und Angehörigen nachhaltig verbessert werden.

Die Ergebnisse dieser Studie verdeutlichen die Herausforderungen des Übergangs von der stationären psychiatrischen Behandlung in das häusliche Umfeld für Betroffene wie auch für deren Angehörige. Die geäußerten Bedürfnisse nach kontinuierlicher, sektorenübergreifender Unterstützung und einer partizipativen Zusammenarbeit mit Fachpersonen machen strukturelle Defizite im bestehenden Versorgungssystem sichtbar.

Ein frühzeitiger, systematischer Einbezug der Angehörigen sowie eine trialogische Grundhaltung der Fachpersonen sind zentrale Elemente in der Zusammenarbeit zwischen Betroffenen, Angehörigen und Fachpersonen. Trialog-Seminare, systemisch orientierte Behandlungsansätze wie „Offener Dialog“ sowie der Einsatz von Angehörigen-Peers können Fachpersonen darin unterstützen, eine trialogische Grundhaltung zu fördern. Die Zusammenarbeit mit Angehörigen sollte darüber hinaus als fester Bestandteil in die Aus- und Weiterbildung von Fachpersonen integriert werden.

Eine nachhaltige Verbesserung des Übergangs, geprägt von Betreuungskontinuität und einer stufenweisen Reduktion der Behandlungsintensität, erfordert eine enge Zusammenarbeit stationär und ambulant tätiger Fachpersonen sowie den Ausbau intermediärer und ambulanter Behandlungsangebote. Voraussetzung dafür ist eine kostendeckende Finanzierung. Modelle wie globale Behandlungsbudgets oder eine einheitliche Finanzierung stationärer und ambulanter Leistungen stellen dabei mögliche Ansätze dar. Die Wahl des passenden Angebots liegt dabei stets bei den Betroffenen und ihren Angehörigen.

Darüber hinaus unterstreichen die Ergebnisse die Bedeutung des sozialen Umfelds im Übergang. Programme zur Entwicklung von Kompetenzen beim Aufbau und der Gestaltung sozialer Beziehungen („befriending“) sowie gemeindebasierte Konzepte wie Caring oder Healing Communities können dabei helfen, gegenseitige Unterstützung und Inklusion zu fördern sowie das Gefühl von Zugehörigkeit zu stärken.

Insgesamt wird deutlich, dass die Gestaltung dieses Übergangs als gesamtgesellschaftliche Aufgabe zu verstehen ist. Eine enge Zusammenarbeit zwischen psychiatrischen Diensten, Gemeinden, Arbeitgebern und zivilgesellschaftlichen Akteuren ist erforderlich, um Betroffene und ihre Angehörigen in dieser vulnerablen Phase bestmöglich zu unterstützen.

Weitere Forschung ist erforderlich, um mögliche Unterschiede in den Bedürfnissen beim Übergang von Menschen mit unterschiedlichen psychiatrischen Erkrankungen und Erkrankungsschweregraden zu erfassen und, darauf aufbauend, individuell zugeschnittene Angebote entwickeln zu können.

Als Limitationen sind die geringe Stichprobengröße, die ausschließliche Rekrutierung in einer psychiatrischen Klinik und der hohe Anteil befragter Elternteile unter den Angehörigen zu nennen. Zudem wurde die psychiatrische Diagnose und der Schweregrad der Erkrankung der befragten Betroffenen nicht berücksichtigt. Diese Faktoren begrenzen die Übertragbarkeit der Ergebnisse auf andere Kontexte und Angehörigengruppen. Die Erstautorin war als Pflegeexpertin in derselben psychiatrischen Klinik tätig, was eine weitere Limitation darstellt, da Studienteilnehmende dadurch womöglich weniger kritisch waren.