Der Übergabeprozess in der zentralen Notaufnahme

Schon im Jahr 2008 hat die World Health Organization (WHO) die Entwicklung von „standard operating procedures“ (SOP) in der Kommunikation bei der Patientenübergabe als eine der 5 Prioritäten im Bereich Patientensicherheit für Industrieländer formuliert [3, 14, 16].

Ausschlaggebend hierfür ist, dass laut WHO eine fehlerhafte Kommunikation zu einer Unterbrechung der Behandlung, einer ineffizienten Therapie sowie zu einer potenziellen Gefährdung des Patienten führen kann. Für Deutschland muss allerdings konstatiert werden, dass das Thema Übergabe nicht den Stellenwert hat, der diesem Thema aufgrund seiner Relevanz gebührt. Dies lässt sich daran belegen, dass im Vergleich zu Australien und den USA die Übergabe bis zum heutigen Zeitpunkt kein einheitliches nationales gesundheitspolitisches Ziel ist [1].

In jüngster Zeit sind 2 deutschsprachige Publikationen zum Thema Übergabe veröffentlich worden, die sich inhaltlich mit unterschiedlichen Übergabeschemata beschäftigt haben [11, 12]. Es ist allerdings völlig unklar, welcher Stellenwert diesem Prozess durch die beteiligten Berufsgruppen beigemessen wird. Weiterhin muss erörtert werden, welche strukturellen Merkmale bzw. Rahmenbedingungen dem Übergabeprozess von den jeweiligen Berufsgruppen zugrunde gelegt werden. Dies wird, im Sinne einer Ist-Stand-Analyse, in der vorliegenden Arbeit untersucht und soll somit einen Beitrag zur Versorgungsforschung eines alltäglichen Prozesses in ZNA darstellen. Ferner soll die Arbeit einen Ausgangspunkt zur Standardisierung des Übergabeprozesses in der ZNA bieten und dadurch letztlich die Patientensicherheit erhöhen.

Bei der vorliegenden Studie handelte es sich um eine anonyme, freiwillige, webbasierte Umfrage, die mittels eines strukturierten elektronischen Fragebogens in Kooperation mit der Deutschen Gesellschaft für interdisziplinäre Notfall- und Akutmedizin e. V. (DGINA) durchgeführt wurde. Adressat der Umfrage waren Personen, deren Tätigkeitsprofil alltäglich mit der Übergabe in der ZNA assoziiert war. Der Zugang zur Umfrage erfolgte mittels Hyperlink (DGINA-Onlineumfrage „Übergabe“). Dieser wurde via Newsletter der DGINA/Young DGINA, Twitter (San Francisco, CA, USA)/(NowToGo, DGINA), der DGINA-Profile auf Facebook und LinkedIn (Sunnyvale, CA, USA) sowie in den notfallmedizinischen Blogs Nerdfallmedizin und News Papers an ca. 20.000 Personen adressiert. Die Fragen wurden durch ein Expertengremium von 5 Notfallmedizinern entwickelt. Dieses umfasst ärztliches sowie nichtärztliches Personal mit Erfahrung sowohl in präklinischer als auch in klinischer Notfallmedizin. Die Auswahl der Fragen erfolgte nach eingehender Literaturrecherche und im Hinblick auf die Weiterentwicklung des Übergabeprozesses in deutschen ZNA mit dem Ziel, eine Leitlinie zu erstellen. Die Fragen wurden aufgeteilt in einen allgemeinen Teil, der die Berufserfahrung sowie Berufsstand und Tätigkeitsfeld der Teilnehmer erfasste. Im speziellen Teil wurden 14 Fragen zur subjektiven Einschätzung des Übergabeprozesses in Bezug auf Übergabeschemata (Mnemonik), Übergabeprozess mit dessen Rahmenbedingungen und zum Outcome gestellt (Infobox 1). Als Bewertungsskala der geschlossenen Fragen wurde eine 5‑stufige Likert-Skala herangezogen. Erhebungszeitraum war vom 28.01.2020 bis zum 06.02.2020. Nach Abklärung mit der Ethikkommission der Universität Bonn ist bei dem vorliegenden Studiendesign keine Beratung durch die Kommission notwendig.

Die Datenerhebung erfolgte mit dem webbasierten Umfragetool der Firma SurveyMonkey© (https://​www.​surveymonkey.​de). Die jeweiligen Antworten wurden prozentual zur Gesamtzahl der für diese Frage abgegebenen Antworten angegeben und als Graphen und Diagramme dargestellt. Die Statistik erfolgte hauptsächlich deskriptiv, kategorielle Daten wurden durch die Angabe von absoluten und relativen Häufigkeiten dargestellt.

Insgesamt haben 2728 Teilnehmer an der Onlineumfrage teilgenommen, dies entspricht einer ungefähren Rücklaufquote von 14 %. Eine Aussage zu ihrer aktuellen beruflichen Tätigkeit haben 2721 Teilnehmer gemacht. Zum Umfragezeitpunkt haben 55,4 % (n = 1508) als nichtärztliches Rettungsdienstpersonal gearbeitet, 11,4 % (n = 310) als Notarzt/Notärztin. Als Pflegekraft in der ZNA arbeiteten 16,6 % (n = 452) und 16,6 % (n = 451) waren zum Erhebungszeitpunkt als Arzt/Ärztin in der ZNA tätig. Eine detaillierte Übersicht der teilnehmenden Berufsgruppe mit zugehöriger Qualifikation ist in Abb. 3 zu finden. Weiterhin wurden die Teilnehmer gebeten, Auskunft über ihre Berufserfahrung zu geben. Über eine Berufserfahrung von mehr als 10 Jahren verfügten 41,2 % (n = 1122) der Teilnehmer. Eine detaillierte Aufteilung der Berufserfahrung ist in Abb. 4 dargestellt.

Die Frage (Q1), ob ausreichend Schulung vorläge, um eine Übergabe eigenständig und kompetent durchzuführen, beantworteten 2377 Teilnehmer. Auf der Likert-Skala antworteten mit „trifft zu/trifft eher zu“ 83,1 % (n = 1975). Bei dem Vergleich zeigte sich zwischen den ZNA-Mitarbeitern und dem Rettungsdienst kein Unterschied in der Bewertung, eine Übergabe eigenständig und kompetent durchzuführen zu können (Tab. 1).

Auf die Frage (Q2), ob ein Bewusstsein in der ZNA für die Wichtigkeit der Übergabe existiere, antworteten 2378 Teilnehmer. Mit „trifft zu/trifft eher zu“ antworteten 32,9 % (n = 782) und 44,6 % (n = 1060) haben intermediär mit „teils, teils“ geantwortet. Der Vergleich der beiden Gruppen ZNA- vs. Rettungsdienstpersonal zeigt einen Unterschied: Die Rettungsdienstmitarbeiter gaben an, dass ihrer Meinung nach in der ZNA ein geringes Bewusstsein für die Wichtigkeit der Übergabe vorlag (Tab. 2).

Frage Q3 wurde von 2375 Teilnehmern beantwortet. Hierbei wurde die Qualität der Übergabe von ca. einem Drittel der Teilnehmer (27,0 %/n = 641) als ausreichend „trifft zu/trifft eher zu“ beziffert. Fast die Hälfte der Teilnehmer (43,75 %/n = 1039) gaben an, dass die Übergabequalität mittelmäßig sei und 29,3 % (n = 695) sehen die Übergabe eher von minderer Qualität. Auch hier zeigt der Gruppenvergleich einen Unterschied. Die ZNA-Mitarbeiter gehen von einem höheren Qualitätsgrad des Übergabeprozesses aus, als die Rettungsdienstmitarbeiter (Tab. 3).

In der Frage Q4 wurde gefragt, welches Übergabeschema den Mitarbeitern bekannt sei (Mehrfachantworten möglich). Von insgesamt 2336 Antworten gaben 39,0 % (n = 922) an, dass sie überhaupt kein Übergabeschema kannten. Das Übergabeschema „SBAR“ (Situation, Backround, Assessment, Recommendation) wurde von 31,3 % (n = 740) als bekannt angegeben. Am zweithäufigsten wurde das Übergabeschema „MIST“ (Mechanism, Injuries, Symptoms, Treatment) mit 25,4 % (n = 600) angegeben. In der Freitexteingabe zur Antwortmöglichkeit „Ich benutze ein anderes Schema“ subsumierten 20,1 % (n = 476) den sog. „cABCDE“(Airway, Breathing, Circulation, Disabillity, Environment)-Algorithmus bzw. das „SAMPLER“(Symptome, Allergien, Medikamente, Patientengeschichte, Letzte Mahlzeit, Ereignis, Risikofaktoren)-Schema (Abb. 5).

Auf die Frage (Q5), welches Übergabeschema die Teilnehmer bewusst nutzen, antworteten insgesamt 2354 Teilnehmer. Ihr eigenes Schema zu nutzen gaben 39,1 % (n = 920) an, 19,7 % (n = 464) verwendeten kein Schema bei der Übergabe. Bei der Freitexteingabe der Frage Q5 wurde mit 16,4 % (n = 387) der sog. „ABCDE“-Algorithmus bzw. das „SAMPLER“-Schema als Alternativschema eingetragen. In der Summe bedeutet das, dass 58,8 % keines der in der Literatur beschriebenen Schemata nutzen. Die Verwendung des „SBAR“-Schemas lag bei 11,3 % (n = 265; Abb. 6).

Frage Q8 bezog sich auf Angaben, die bei einer Übergabe durch den Rettungsdienst/Notarzt an die ZNA unbedingt erfolgen sollten. Insgesamt wurde die Frage von 2382 Teilnehmern beantwortet. Hierbei waren Mehrfachnennungen möglich. Die 3 häufigsten Nennungen waren die Schilderung der Notfallsituation (94,7 %/n = 2256), die Priorisierung anhand des cABCDE-Algorithmus (94,3 %/n = 2246) und die durchgeführten präklinischen Maßnahmen (94,1 %/n = 2242; Abb. 7).

Bei dem Vergleich zwischen ZNA-Personal und Rettungsdienst zeigt sich insgesamt eine hohe Übereinstimmung bei der Priorisierung der Angaben, die bei einer Übergabe vom Rettungsdienst an die ZNA erfolgen sollen. Leichte tendenzielle Unterschiede finden sich bei den Übergabeinhalten „Priorisierung mittels cABCDE“ und Angaben zur Medikamentenanamnese. Aus Sicht des Rettungsdiensts wird diesen Inhalten eine eher höhere Wichtigkeit beigemessen. Betrachtet man die Übergabeinhalte „Vitalparameter“ und „Patientenzustand“, lässt sich ein höherer Stellenwert auf Seite des ZNA-Personals erkennen (Tab. 4).

In Frage Q9 wurden die Teilnehmer zu den Rahmenbedingungen befragt, die unbedingt bei der Übergabe einzuhalten sind (Mehrfachnennung möglich). Von insgesamt 2383 Rückmeldungen zu dieser Frage waren die 3 häufigsten Antworten: „Übergabe immer nur durch eine Person“ (95,2 %/n = 2269), „Anwesenheit aller Teammitglieder, die an der unmittelbaren Patientenversorgung beteiligt sind“ (89,5 %/n = 2132) und „aktives Zuhören aller Teammitglieder“ (88,8 %/n = 2115).

Bei den angegebenen Rahmenbedingungen, die bei der Übergabe vorherrschen sollten, haben Rettungsdienstpersonal und ZNA-Mitarbeiter ähnliche Vorstellungen.

Lediglich im Punkt „Aktives Zuhören aller Teammitglieder“ zeigt sich ein größerer Unterschied. Hier stimmte das Rettungsdienstpersonal häufiger für die Einhaltung dieser Rahmenbedingung (Tab. 5).

In Frage Q10 wurden die Teilnehmer befragt, welche Rahmenbedingungen eine feste Verankerung in einem Übergabeschema erfahren soll. Darauf gaben 2383 Teilnehmer eine Antwort. Die Ergebnisse sind in Tab. 6 aufgeführt.

Bei der Erfragung (Q12), ob die Qualität der Übergabe einen direkten Einfluss auf die Patientensicherheit hat, antworteten 2381 Teilnehmer, davon 96,1 % (n = 2287) mit „trifft zu/trifft eher zu“. Die gleiche Zustimmung ist bei Frage Q13 zu erkennen (n = 2377), hier sollten die Teilnehmer beantworten, welchen Einfluss die Übergabe in der ZNA auf das Behandlungsergebnis habe. Auf diese Frage antworteten 84,4 % (n = 2007) mit „trifft zu/trifft eher zu“. In der letzten Frage Q14 wurden die Teilnehmer befragt, welche Unterstützung die Teilnehmer bei der Übergabe als hilfreich ansehen würden (Mehrfachnennung möglich; Abb. 8). Die Anzahl der Antworten betrug 2380. Davon priorisierten 74,2 % (n = 1767) der Teilnehmer die Aufnahme der Schulung eines einheitlichen Übergabeschemas in etablierten Kursformaten (z. B. PHTLS©, ATLS©, ACLS© etc.). Für ein einfaches verständliches Schema bei der Übergabe sprachen sich 70,4 % (n = 1675) der Teilnehmer aus, (Nach‑)Schulungsmaßnahmen wurden von 68,7 % (n = 1635) der Teilnehmer als hilfreiche unterstützende Maßnahme angesehen.

Die vorgestellte Arbeit hat einige Limitationen. Es ist nicht auszuschließen, dass die Ergebnisse durch unterschiedliche Motivationen und Affinität der Teilnehmer einer Verzerrung unterliegen. Insbesondere ist hier die größere Anzahl der Rettungsdienstkräfte gegenüber den Mitarbeitern der ZNA anzuführen. Theoretisch können auch repetitive Eingaben durch einzelne Personen/Gruppen erfolgt sein. Die Motivation für ein derartiges Handeln dürfte aber extrem niedrig sein. Bedingt durch die Anonymisierung ist eine lokoregionale Färbung der Eingaben nicht auszuschließen. Die Autoren halten diesen Bias allerdings für sehr gering, da über das Medium Internet und deren konsekutive deutschlandweite Vernetzung eine weitläufige Verbreitung des Umfragelinks anzunehmen ist. Weiterhin muss davon ausgegangen werden, dass einige Teilnehmer den Link mehrfach erhalten haben und die Rücklaufquote nur abgeschätzt werden kann. Abschließend muss erwähnt werden, dass es den Teilnehmern möglich war, einzelne Fragen zu überspringen, und somit eine unterschiedliche Rücklaufquote für einzelne Fragen zustande kam, was Einfluss auf die Vergleichbarkeit der Fragen untereinander haben kann.