Der G-BA Beschluss und seine Folgen für die Perinatalzentren

Teil der Strukturqualität ist natürlich die Personalbesetzung. Auf der neonatologischen Intensivstation eines Perinatalzentrums Level 1 muss ab dem 1. Januar 2017 immer mindestens ein Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger pro intensivtherapiepflichtigem Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht <1.500 g verfügbar sein. Außerdem muss jederzeit mindestens ein Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger für je zwei intensivüberwachungspflichtige Frühgeborene mit einem Geburtsgewicht <1.500 g verfügbar sein. Die schichtbezogene Dokumentation dient dem Nachweis der Erfüllung der Anforderungen. Außerdem muss die Einrichtung ein Personalmanagementkonzept erarbeiten, welches für den Fall von ungeplanten Neuaufnahmen oder Personalausfällen konkrete Handlungsanweisungen enthält. Der Umsetzungsgrad dieser Personalbesetzung musste bis zum 31. Dezember 2019 innerhalb von 48-Stunden erfolgen und muss in diesem Jahr mindestens 90% der Schichten abdecken.

Seit Januar 2020 gilt die 68-Stunden Zeitspanne, in der die Personalbesetzung erfüllt sein muss: Das heißt, mit der sechsten Schicht nach Aufnahme des Kindes, muss eine Pflegefachperson rund um die Uhr für das Kind anwesend sein. Ab 2022 muss diese Besetzung in 100% der Schichten erfolgen. Es ist schon heute abzusehen, dass diese Vorgabe nicht zu erfüllen sein wird.

Insgesamt 183 von 213 der Perinatalzentren erfüllen laut der Lenkungsgremien diese Anforderungen nicht. Hinsichtlich der Umsetzungsschwierigkeiten bei der Erfüllung der Anforderungen an die pflegerische Versorgung gehen aus den Berichten ähnliche Ursachen wie auch schon in den vorherigen Berichtszeiträumen hervor. Hierzu zählen insbesondere die fehlende Verfügbarkeit von qualifiziertem Personal am Arbeitsmarkt, hohes bzw. unvorhergesehenes Patientenaufkommen (bei Mehrlingsgeburten), unvorhergesehener wie krankheitsbedingter Personalausfall, Schwierigkeiten bei der Verlegung von Kindern bei Versorgungsengpässen (s.a. GkinD Mitgliederschreiben 2/2020, Seite 7).

Es gibt heute nicht mehr genügend Fachkräfte für die pädiatrische Intensivbetreuung und es werden perspektivisch sicherlich noch weniger. Eine große Herausforderung, die bereits zu einer Unterversorgung in manchen Regionen geführt hat.

Um den notwendigen Personalschlüssel annährend erreichen und halten zu können, haben wir im Lukas-Krankenhaus unserem Nachwuchs ein Angebot gemacht: Auszubildende mit theoretischer und praktischer Affinität für die Intensivpflege erhalten zunächst einen Jahresvertrag, um die persönliche Eignung und Bereitschaft zu prüfen. Im Anschluss daran erhält der Mitarbeiter einen unbefristeten Vertrag und die Verpflichtung zur Fachweiterbildung "Intensivpflege und Anästhesie in der Pädiatrie". Die Freistellung und Weiterbildungskosten tragen der Arbeitgeber und die Kollegen der Abteilung.

Durch die Einführung der Personalschlüssel wurde die pflegerische Arbeit aufgewertet und die Wichtigkeit des Handelns unterstrichen. Es war klar, dass Betten der Intensivstation nicht genutzt werden können, wenn nicht ausreichend Personal vorhanden ist. Pflege wird nun (endlich) gesehen. Die Infektionsausbreitung wird vermutlich besser beherrscht, aber messbare Ergebnisse gibt es dafür noch nicht.

Auch wurden die Weiterbildungsplätze ausgebaut und finanzielle Mittel dafür zur Verfügung gestellt. Allerdings wollten nicht alle Kollegen eine Fortbildung absolvieren. Viele scheuten sich, nach den teilweise vielen Jahren Berufstätigkeit ohne zusätzliche Qualifikation, wieder die Schulbank zu drücken. Auch die Personalquoten für Kinder >1.500 g auf der Intensivstation wurden als Verbesserung empfunden. Dennoch empfanden, und empfinden noch heute, viele Fachleute die Besetzung von 1:1 in den ersten Tagen als überhaupt nicht notwendig und überbesetzt. Besonders kritisiert wurde, dass die fachliche Begründung nie geliefert wurde. Eine fachliche Personalquote für den ärztlichen Dienst ist bis heute nicht festgelegt worden.

Die Bindung führt gewissermaßen zu einer Vernachlässigung der restlichen Patienten und verschiebt die Prioritäten im Handeln. Dies hat zur Folge, dass die Arbeit außerhalb der Intensivbetreuung auf die Pflegekräfte verteilt wird, die nicht für die Neonaten zuständig sind. Die extremen Personalschwankungen sind abhängig von den Geburten und können nicht geplant werden. Ungerechtfertigte Überbesetzung an manchen Tagen kann nicht ausgeglichen werden - dies ist in Zeiten des Fachkraftmangels völlig widersinnig.

Von den Mitarbeitern wird eine sehr hohe Flexibilität erwartet und dieser Druck verschiebt das am Anfang verspürte Gefühl der Wertigkeit. Die Eltern erleben bei einer 1:1 Betreuung eine andere Wirklichkeit. Schon bei der Besetzung von 1:2 entsteht ein Defizitgefühl, welches aufgefangen werden muss. Werden die Kinder zwischen den Bereichen Intensiv und "Frühchenstation" vielleicht sogar mehrmals verlegt, wird diese "Ungleichbehandlung" sehr deutlich. Grade noch auf der einen Stationen permanent betreut, wird das "weniger" auf der anderen als unzureichend erlebt.

Die Personalschwankungen liegen bei bis zu sechs Personen pro Schicht. Eine planerische Meisterleistung. Die Überbesetzung an manchen Tagen wird durch eine Umverteilung, auch auf andere pädiatrische Stationen, ausgeglichen. Das heißt, die pädiatrische Intensivpflegefachkraft wird auf der allgemeinen pädiatrischen Station eingesetzt. "Den Einen freut's, den Anderen scheut's", hätte meine Oma gesagt. Eine planerische Konsequenz, die aber mit großem Mitarbeiterunmut beantwortet wird. Verständlicherweise. Denn auf der anderen Seite werden freie Arbeitstage kurzfristig zu Diensteinsätzen umgewandelt - ein wahres Hin und Her.

Da jede Schicht genau dokumentiert werden muss, entsteht ein hoher bürokratischer Aufwand für die PDL, der als nutzlos empfunden wird. Die Neu- und Nachbesetzung der Stellen, bei einem im Prinzip leeren Arbeitsmarkt, gleicht Sisyphos: trotz kontinuierlicher Stellenbesetzung können die Stellen nicht weiter aufgebaut werden, da die jüngeren Kolleginnen natürlich auch an die eigene Familienplanung denken. Hinzu kommt, dass die Fachweiterbildung in externen Kliniken bei uns eine Abwesenheit von über einem Jahr für Außeneinsätze bedeutet. Eine Aufstockung der Personalstellen war nur in den ersten Jahren noch möglich (Abb. 1).

Der hohe Dokumentationsaufwand hat jedoch auch sein Gutes: Der fachliche Personalaufwand wird für alle transparent. In dem Bemühen die Richtlinie umzusetzen, haben die hohen Anforderungen die Berufsgruppen näher zueinander gebracht. Ein Effekt, mit dem niemand gerechnet hatte.

Durch die Richtlinie ist aus Sicht des ärztlichen Leiters ein sehr hoher Dokumentations- und Zeitaufwand entstanden. Das Ergebnis der gut behandelten Kinder ist ebenso von gleicher Qualität wie zuvor. Dieser Aspekt betont noch einmal, dass die fachliche Begründung für die Richtlinie in der Praxis nicht ersichtlich wird. Ohne eine Verbesserung des pflegerischen Ergebnisses wird die Richtlinie als Schikane erlebt und damit auch abgelehnt. Es tritt jedoch eine Spätfolge ein, die niemand bedacht zu haben scheint: Da sehr viele der Perinatalzentren die Richtlinie nicht erfüllen, werden nun die Mütter mit dem Ungeborenen durch die Lande gefahren, auf der Suche nach einer Klinik, die sie aufnehmen wird. Dies sind natürlich häufig sehr risikoreiche Akutsituationen, in denen sich die Frauen und ihre Kinder befinden. Das Karussell der Patientinnen dreht sich, und in unserer Klinik ist manche Gebärende in einer sehr kritischen Situation "gelandet". Wie soll das verantwortet werden, ausgelöst durch eine Qualitätsrichtline des G-BA? In der Richtlinie werden immer wieder neue Verlängerungen für die Umsetzungsfristen festgelegt, Umsetzungsvorgaben werden immer wieder verschoben. Liegt die Begründung vielleicht in der Sinnlosigkeit oder Nichterfüllbarkeit?

In den ersten Lebenstagen wird "minimal Handling" in unserer Klinik konzeptionell umgesetzt. Pflegende und Ärzte versuchen hier, das Kind so wenig wie möglich "zu stören" und somit zu belasten. Minimal Handling ist kein "Weglassen" von Handlungen, sondern vielmehr ein Konzept, welches die therapeutischen Inhalte der verschiedenen Berufsgruppen aufeinander abstimmt. Dieses beinhaltet wichtige Ruhepausen für das Früh- oder Neugeborene und stimmt die Bedürfnisse des Kindes und der Eltern sowie die therapeutischen und pflegerischen Maßnahmen aufeinander ab. Doch wenn die Forderung der QFR-RL lautet, insbesondere in den ersten Tagen nach der Geburt entsprechende Pflegefachpersonen in der 1:1 Betreuung vorzuhalten, dies aber aufgrund der Konzepte wie "minimal Handling" gar nicht nötig ist, ist dies für mich "verschenkte" Arbeitszeit. Diese Arbeitsstunden könnte ich als Pfelgedirektorin vielleicht zu einem späteren Zeitpunkt der Pflegetherapie viel besser gebrauchen und einsetzen.

Insbesondere große Neonatologien in Ballungszentren leiden unter dem unsinnigen Wunsch der 1:1 Betreuung. Sie betreuen besonders viele kleine und sehr kranke Frühchen und benötigen somit eine hohe Fachkräftezahl. Auffällig ist, dass in den letzten Jahren vermehrt aufgrund fehlender Bettenkapazitäten, bei uns Kinder aus anderen Kliniken entbunden wurden. Dieser Effekt tritt durch die fehlenden Pflegefachpersonen ein. Das heißt, Frühchen werden intrauterin in der Gegend herumgefahren, um eine "gut" besetzte Klinik zu finden. Die Tatsache, dass speziell ausgebildetes Pflegefachpersonal in der Neonatologie fehlt, führt zu einer Existenzbedrohung von Perinatalzentren. So kam es bereits zu Schließungen - beispielsweise in St. Augustin bei Bonn. Eine sich weiter verschärfende Situation für die Patienten.

Ab dem 1. Januar 2024 müssen die Mindestvorgaben gemäß der Richtlinie jederzeit zu 100% erfüllt werden. Was das für das weitere Fortbestehen der Abteilungen bedeutet, kann nur vermutet werden. Denn bereits heute ist es fast unmöglich geworden, die Quoten jederzeit zu erreichen. Unterstellt wird durch die Vorgaben, dass nicht schon immer Kinder, die eine 1:1 Betreuung benötigten, diese auch bekommen haben. Letztendlich wird das pflegerische und ärztliche Arbeiten unnötig verkompliziert, die Ergebnisse sind nicht besser geworden. Komplikationen, die zuvor sehr selten waren, treten nun durch die Verlegepraxis vermehrt auf. Es entsteht zudem eine Überbelastung der Kliniken in Ballungszentren.

Auch das Pflegeberufegesetz nimmt ab 2020 an Fahrt auf und wird die Richtlinieninhalte sicherlich auch noch beeinflussen. Können zukünftig auch Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner in der Neonatologie tätig sein? Wird die Spezialisierung in der Kinderkrankenpflege zukünftig abgeschafft? Alle geben ihr Bestens, um die Richtlinie zu erfüllen. Wem diese dient, ist weiterhin zumindest fraglich!

Es steht mir nicht zu, Entscheidungen und Vorgaben des G-BA zu kritisieren. Sicherlich hatte er bei der Festsetzung dieser Regelungen eine qualitativ hochwertige Pflege des Neugeborenen im Sinn. Aber solche Vorgaben sind immer ein Kompromiss. Und manchmal fallen Entscheidungen auch aus rein politischen Gründen. Auf jeden Fall gehört dazu, zumindest nach meinem Verständnis, Entwicklungen, die sich als nicht haltbar oder sogar als schädlich herausstellen, kontinuierlich anzupassen. Die mehrmalige Verlängerung der Übergangsfristen der Richtlinie lassen diesen Versuch von Seiten des G-BA zumindest vermuten. Gebracht haben diese Verschiebungen allerdings nichts.

Die Qualität der Versorgung sollte an anderen Kriterien messbar gemacht und nicht unbedingt an die Qualifikation und Anzahl der Personen gekoppelt werden. Ich bin mir sicher, wenn sich eine Gruppe erfahrenerer Gesundheit- und Kinderkrankenpfleger und Neonatologen treffen, können sie mehrere Maßnahmen nennen, die eine Verbesserung sichtbar machen würden, und somit im Sinne der Richtlinie sind. "Man" müsste nur den Mut haben, diesen Weg zu gehen!