Charakterisierung von Notfallpatienten mit hoher Inanspruchnahme der zentralen Notaufnahme

Im Kollektiv der Notfallpatienten von zentralen Notaufnahmen (ZNA) gibt es eine Untergruppe von Patienten die die ZNA innerhalb eines bestimmten Zeitraums wiederholt aufsuchen. In der englischsprachigen Literatur wird diese Untergruppe als „frequent users of the emergency department“ (FUED) bezeichnet.

Es gibt keinen allgemein akzeptierten Schwellenwert für die Definition der FUED, aber der in der Literatur am häufigsten genannte unterste Schwellenwert liegt bei vier Besuchen pro Jahr [1‐4].

Wissenschaftliche Untersuchungen zu FUED zeigen, dass sie nur einen kleinen Anteil an der Gesamtzahl der Notfallpatienten ausmachen. Sie sind aber für eine unverhältnismäßig hohe Anzahl an ZNA-Besuchen verantwortlich und verbrauchen konsekutiv einen hohen Anteil der Gesundheitsressourcen [4‐6].

Giannouchos et al. zeigten, dass FUED in einer amerikanischen ZNA durchschnittlich sechs bis neun Besuche pro Jahr aufwiesen [4]. Unsere Daten zeigen ein ähnliches Ergebnis, denn bei ca. der Hälfte der FUED waren mehr als 4 Besuche pro Jahr zu verzeichnen. In Bezug auf die Zuführungsart berichteten van Thiel et al. in ihrer Übersichtsarbeit von bis zu 50 % Zuführung durch den Rettungsdienst. Diese Quote kann durch unsere Arbeit nicht bestätigt werden. Die Zuführung durch den Rettungsdienst lag nur bei knapp 30 %. In Bezug auf die Eintreffzeit ergab sich bei van Thiel et al. ein inhomogenes Bild, einige Arbeiten berichteten über verstärktes Eintreffen an Wochenenden, andere zu Abend- und Nachtstunden. Unsere Auswertung zeigt, dass die Eintreffzeit der FUED den Zeiten der „Nicht-FUED“ entsprach [7].

Vergleicht man unsere Daten zur Inanspruchnahme der ZNA (1,67 % des Gesamtkollektivs/7,17 % der Gesamtbesuche) mit den Daten aus den USA bzw. mit systematischen Übersichtsartikeln, so zeigt sich, dass sowohl die Anzahl der FUED als auch die Anzahl der Besuche deutlich unter den USA-Auswertungen lagen [4, 7]. Ein Erklärungsansatz hierfür wären unterschiedliche Primärarztsysteme respektive ein schlechter Versicherungsstatus im Vergleich zu Deutschland.

Eine retrospektive Untersuchung an einem deutschen städtischen Lehrkrankenhaus von Rauch und Kollegen aus dem Jahr 2018 zeigte, dass die FUED 5,5 % der Stichprobe ausmachten und für etwa 15,5 % der Besuche verantwortlich waren. Somit liegen unsere ermittelten Ergebnisse auch im direkten Vergleich zu einem Krankenhaus, welches sich im gleichen Gesundheitssystem befindet, unter den bisher berichteten Quoten [8].

Die einzigen Daten zur Inanspruchnahme der ZNA, die annähernd deckungsgleich mit unseren sind, kommen von Bertoli-Avella et al. Sie konnten im größten niederländischen Lehrkrankenhaus über einen Zeitraum von 5 Jahren (2009–2013) zeigen, dass die FUED 2 % der Stichprobe ausmachten und für 8 % der Besuche verantwortlich waren [2]. Ihr Erklärungsansatz für die niedrige Anzahl fußte auf 3 Aspekten: 1. Kooperationen mit Ärzten im niedergelassenen Bereich außerhalb der regulären Sprechzeiten, 2. bessere Versorgung von chronischen Krankheiten durch Spezialambulanzen, 3. Selbstbeteiligung bei Inanspruchnahme der ZNA. Diese Erklärungen können für die Interpretation unserer Zahlen nur bedingt herangezogen werden, allenfalls der Erklärungsansatz durch Ambulanzstrukturen für chronische Erkrankungen [2].

Interessant erscheinen unsere ICD-10-Diagnosen aus dem Blickwinkel der Definition von sog. „ambulatory care sensitive conditions“ (ACSC). Diese ambulanten behandlungssensitiven Bedingungen bestehen aus einer Untergruppe von akuten und chronischen Diagnosen, die keine Ressource (Diagnostik, Fachexpertise etc.) eines Krankenhauses erfordern. Diese Diagnosen enthalten 1. akute Verschlimmerungen von chronischen Erkrankungen, die vor dem ZNA-Besuch durch eine angemessene Behandlung hätten kontrolliert werden können, 2. akute Zustände, die in der Primärversorgung hätten behandelt werden können, und 3. Infektionskrankheiten (z. B. Pneumonien), die trotz wirksamer Immunisierung auftreten [12]. Auch wenn es in der Literatur Unterschiede in der Definition der ACSC gibt und von einigen Autoren Adaptationen gefordert wurden, konnten die von uns ermittelten ICD-10-Diagnosen in die Kategorie der ambulanten versorgungssensitiven Bedingungen eingeordnet werden. Frick und Kollegen forderten mit Blickwinkel auf Krampfanfälle, Kopfschmerzen, Depression und Probleme mit dem Urogenitaltrakt eine Adaptation der ACSC-Definition [13].

Rauch und Kollegen zeigten unter Zuhilfenahme einer Clinical Classifications Software (CCS) zur Kategorisierung von Diagnosen bzw. ACSC, dass das Vorliegen von ACSC das Risiko für eine häufige Inanspruchnahme der Notaufnahme deutlich erhöhte. Hier sind Krankheiten des Urogenitalsystems, Krankheiten des Nervensystems und psychische-bzw. Verhaltensstörungen benannt. Betrachtet man beispielsweise den ICD-10-Code T83.0 (Komplikation durch einen Harnwegskatheter) aus unseren Ergebnissen, der unter den 5 häufigsten Diagnosen in der Gruppe der FUED zu verzeichnen war, wird deutlich, dass ein großer Anteil der Patienten die ZNA beanspruchte, obwohl dieses medizinische Problem potenziell im niedergelassenen Sektor hätte versorgt werden können [8].

Bertoli-Avella et al. konnten mittels multivariater logistischer Regressionsanalyse (2009–2013) an einem universitären Maximalversorger der Niederlande zeigen, dass die häufige Inanspruchnahme der ZNA in Verbindung mit der Einweisungsart, der Dringlichkeit und einer notwendigen Krankenhauseinweisung stand. Sie postulierten, dass FUED häufig chronische Krankheiten haben und dies zu einer niedrigeren Schwelle für eine Krankenhauseinweisung beitrug. Mit Bezug auf die ICD-10-Diagnosen G40.2 Epilepsie und F20.0 paranoide Schizophrenie unserer Arbeit teilen wir diese Einschätzung. Unser FUED-Kollektiv zeigte eine leicht erhöhte Aufnahmequote im Vergleich zum Gesamtkollektiv, bei Aufnahme auf die Intensivstation war sie jedoch geringer. Betrachtet man die Dringlichkeit, gemessen mit dem MTS, zeigten die von uns ermittelten „Top Five“ der ICD-10-Codes zum einen medizinische Probleme mit einem eher chronischen, nicht akuten Charakter (z. B. Komplikation durch einen Harnwegskatheter), zum anderen aber auch akute Probleme mit Dringlichkeit (z. B. Kopfschmerz).

Darüber hinaus berichteten Bertoli-Avella und Mitarbeiter, dass bestimmte medizinische Probleme in Beziehung zur Besuchsfrequenz standen und dass die überwiegende Mehrheit der FUED nur episodische Perioden mit hoher ZNA-Inanspruchnahme aufwies. Die erste Aussage können wir nicht bestätigen, da sich in unseren Daten zwischen der ICD-10-Diagnose und der Besuchsfrequenz keine klare Abhängigkeit darstellen ließ. Im Median kamen die FUED in unserer Studie über einen Zeitraum von 163 Tagen, was die These von Bertoli-Avella et al. unterstützt, dass die Mehrheit der FUED nur episodisch eine hohe Inanspruchnahme der Notaufnahme aufwies anstatt über mehrere Jahre hinweg eine konstant hohe Inanspruchnahme [2].

In Bezug auf die Sterblichkeit zeigten einige Publikationen, dass die Morbidität und Mortalität der FUED die der Allgemeinbevölkerung überstiegen. Akute Intoxikationen, Verletzungen infolge von Überfällen oder Unfällen, Komplikationen bei nicht behandelten chronischen Erkrankungen und langfristiger Drogen- und Alkoholmissbrauch waren mögliche Gründe [14‐16]. Moe und Kollegen fanden anhand von sieben Studien, die die Sterblichkeit untersuchten, heraus, dass eine im Median 2,2-fach erhöhte Sterblichkeitswahrscheinlichkeit bei FUED im Vergleich zu „Nicht-FUED“ vorlag [17]. Die von uns ermittelten Anteile (0,2 % nach 12 h bzw. 3,0 % nach 30 Tagen) lagen deutlich unter denen des Gesamtkollektivs mit 0,55 % respektive 4,46 % und stehen somit nicht im Einklang mit Studien aus den USA, Kanada, Australien oder Schweden.

Unsere Untersuchung hat mehrere Einschränkungen. Auch wenn die Daten an einem Haus der Maximalversorgung erhoben worden sind, kann eine einseitige Darstellung durch ihr monozentrisches Design nicht ausgeschlossen werden. So ist denkbar, das eine Datenerhebung in den anderen lokoregionalen Krankenhäusern andere Ergebnisse hervorbringen würde. Auch ist denkbar, dass sich die untersuchten FUED noch zusätzlich in anderen Krankenhäusern haben behandeln lassen. Die Festlegung des Schwellenwerts von ≥ 4 Besuchen in der Definition eines FUED an sich kann möglicherweise eine verzerrte Darstellung mit sich bringen. Ggf. wurde die ICD-Codierung der Diagnosen durch die Qualität der Codierung beeinträchtigt. Zu erwähnen ist auch ein möglicher Einfluss der Coronapandemie. Dagegen spricht allerdings, dass in der Gruppe der FUED bei den Top 5 der ICD-10-Codes keine Atemwegserkrankung zu finden ist.

Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit zeigen teils deutliche Unterschiede zu anderen Publikationen, die überwiegend aus anderen Gesundheitssystemen stammen. Ein Erklärungsansatz hierfür liegt an anderen Versorgungsstrukturen im Bereich der niedergelassenen Ärzte, der unterschiedlichen Quote an krankenversicherten Menschen (15 % ohne Krankenversicherung in den USA) und den etablierten Versorgungsstrukturen der ambulanten Notfallversorgung. Offensichtlich existierte ein Unterschied zwischen EU-Ländern und Nicht-EU-Ländern, selbst innerhalb eines Landes war die Datenlage zum Teil inhomogen [7].

Es liegt aber auch an den unterschiedlichen Studiendesigns respektive an einer fehlenden Definition des FUED. Selbst der Vergleich mit Daten aus Deutschland scheitert an der Quantität und an der fehlenden Datenaktualität vergleichbarer Studien [8]. Insgesamt erscheint das Kollektiv der FUED sehr inhomogen, was deckungsgleich mit anderen Untersuchungen ist.

Es scheint, dass die Belastung der ZNA am UKB im Vergleich zu den Zahlen in Amerika oder Europa niedriger war. Ein Grund hierfür könnte die Distanz mit ca. 4,5 km zum Stadtkern Bonn sein. Im Zentrum selbst existierte eine umfassende KV-Struktur respektive eine konzentrierte Krankenhausinfrastruktur. Absolut betrachtet heißt das aber trotzdem ca. 3000 Besuche pro Jahr in der Gruppe der FUED. Notfallpatienten, die zwischen zwei und drei Besuche pro Jahr hatten, bleiben dabei sogar noch unberücksichtigt. Welchen Einfluss das Versorgungslevel eines universitären Maximalversorgers an sich auf die Anzahl der Besuche von FUED hatte, muss offenbleiben.

Auch wenn die Mortalität der FUED niedrig erscheint, muss die allgemein existierende Meinung, dass FUED mit leichten Beschwerden kamen und die ZNA unnötig in Anspruch nahmen, differenziert betrachtet werden. Ebenso zeigt sich, dass innerhalb der FUED mit vermeintlich niedriger Dringlichkeitseinstufung ein relevanter Anteil mit stationär behandlungswürdiger Erkrankung war und ein relevanter Anteil an Mortalität zu verzeichnen war, wenn auch bei insgesamt geringer Mortalität. Die Erklärung für diese Beobachtung muss allerdings offenbleiben, möglicherweise führte das Merkmal FUED zu einer Tendenz mit niedriger Dringlichkeitseinstufung im Rahmen der Ersteinschätzung.

Wir gehen davon aus, dass bestimmte chronische Erkrankungen, wie beispielsweise die Epilepsie, von vornherein mit einer hohen Rate an Wiederholungsbesuchen verbunden waren. Diese Patientengruppe war in der Regel bereits eng an spezialisierte medizinische Versorgungsstrukturen angebunden.

Dies darf allerdings nicht verwechselt werden mit dem Kollektiv, welches die ZNA aufsuchte, weil es im niedergelassenen Bereich keine adäquate Notfallversorgung fand bzw. dort hätte versorgt werden können [18‐20].

Unsere Daten zeigen klar, dass durch eine bessere intersektorale Vernetzung ein erheblicher Anteil der FUED am UKB vermieden werden könnte. So wäre z. B. der dislozierte oder zu wechselnde Harnwegskatheter eine Leistung, die durch den Gemeindenotfallsanitäter oder ambulante Strukturen ohne Probleme hätte versorgt werden können. An der Gruppe mit ambulanten versorgungssensitiven Bedingungen wird deutlich, dass die Qualität der ambulanten Versorgung ein entscheidender Faktor war, der die häufige Inanspruchnahme der ZNA beeinflusste. Zukünftig bedarf es weiterer Studien in Deutschland, um das Kollektiv der FUED aus dem intersektoralen Blickwinkel noch besser einordnen zu können.