8. Auswirkungen der Personalkostenvergütung auf die Prozesse im Krankenhaus

Mit Einführung des G-DRG-Systems im Jahr 2003/2004 wurde als Abrechnungseinheit der Vergütung für stationäre Krankenhausleistungen die Fallpauschale (G-DRG) gewählt (§ 17b KHG). Sie vergütet die Leistung in Abhängigkeit der Art des behandelten Krankheitsbildes und durchgeführter diagnostischer und therapeutischer Prozeduren. Die G-DRG-Version 2019 umfasst mehr als 1.300 Fallpauschalen.

Für die meisten G-DRGs werden bundeseinheitlich gültige Bewertungsrelationen kalkuliert, die für die Leistungsabrechnung mit dem jeweiligen Landesbasisfallwert multipliziert werden müssen. Die Berechnung der Bewertungsrelationen für jede einzelne DRG erfolgt jährlich auf Basis der Personal-, Sach- und Infrastrukturkostendaten der InEK-Kalkulationskrankenhäuser. Gefolgt wird hierbei einem Vollkostenansatz auf Istkostenbasis. Die kalkulationsrelevanten Personalkosten umfassen Löhne und Gehälter, Zuschläge/Zulagen/Sachbezüge, Sozialabgaben, Altersversorgung, Beihilfen sowie sonstige Personalaufwendungen. Verteilt werden die Kosten des medizinischen Personals dabei möglichst verursachungsgerecht in Abhängigkeit von dessen Tätigkeitsumfang. Dabei sind für die Bemessung der Arbeitszeitanteile (Personalkostenverrechnung) Ergebnisse von Zeiterfassungen, statistische Unterlagen wie Stellenpläne, Dienstpläne und Leistungsstatistiken oder Schätzungen zugrunde zu legen (InEK 2016). Bspw. basiert die Verteilung der Personalkosten des Pflegedienstes der Normalstation auf den Minutenwerten der Pflegepersonalregelung (PPR) oder ähnlich sachgerechter Systeme. Der Kalkulationssatz pro PPR-Minute wird ermittelt, indem die Pflegepersonal-Istkosten eines Jahres durch die angefallenen PPR-Minuten dividiert werden. Die in die Kalkulation einfließenden Pflegepersonalkosten pro Fall ergeben sich dann aus der Multiplikation des Kalkulationssatzes mit den PPR-Minuten der entsprechenden Einzelfälle. Die restlichen Personalkosten (Verwaltungsdienst, Technischer Dienst u. a.) fließen neben den übrigen Sachkosten als Infrastrukturkosten in die Kostenkalkulation ein.

Um die Pflege im System sachgerechter abzubilden, hat das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) in den letzten Jahren klassifikatorische Anpassungen vorgenommen. Dies führte bspw. zur Etablierung der Zusatzentgelte für die hochaufwendige Pflege (PKMS) und der Zusatzentgelte zur Abbildung der Pflegebedürftigkeit. Überdurchschnittlich personalintensive G-DRGs werden seit 2017 zudem durch die jährlich anzuwendende Sachkostenkorrektur aufgewertet, die zu einer relativen Aufwertung der in den G-DRGs berücksichtigten Personalkosten zulasten der berücksichtigten Sachkosten führt. Durch die Mittelumverteilung konnte die Vergütung für Personal- und Infrastrukturkosten und damit insbesondere auch die Vergütung der Pflege für 2019 um +1,68 % gesteigert werden (InEK 2019).

Allgemein zu erwartende Personalkostenentwicklungen werden nicht über die Bewertungsrelationen umgesetzt, sondern über Anpassungen der Landesbasisfallwerte – die Entgeltbasis des Entgeltsystems – abgebildet (§ 10 KHEntgG). Das betrifft regelhafte und strukturelle Tarifsteigerungen, die Umsetzung gesetzlicher Vorgaben wie bspw. Erhöhung des Mindestlohns, die Umsetzung von BSG-Urteilen bspw. zur Arbeitszeit sowie sonstige Sachverhalte.

Durch die Ausgestaltung des G-DRG-Systems sollten nach den Vorstellungen des Gesetzgebers die Leistungsgerechtigkeit des Entgelts verbessert und Anreize zur Steigerung der Wirtschaftlichkeit gesetzt werden (s. nachstehende Übersicht). So verstärkt ein Preisprinzip (= Entgeltbasis) den Anreiz zur wirtschaftlichen Leistungserstellung, da sich die Krankenhäuser gezwungen sehen, die Kosten der Personal-, Sach- und Betriebsmittel unterhalb der Vergütung zu justieren (Breyer 1991). Aufgrund des hohen Kostenanteils von über 60 % ist dabei die Steuerung der Personalkosten von großer Relevanz für die Kostenwirtschaftlichkeit eines Krankenhauses. Die Fallpauschale (= Abrechnungseinheit) hat einen starken Leistungsbezug und soll zu einer gerechten Verteilung der Finanzmittel führen. Außerdem beinhaltet sie den Anreiz, möglichst viele Patienten zu behandeln, und führt zu einer Fallzahlsteigerung. Die einzelnen Leistungen der Diagnostik, Therapie, Pflege und Versorgung sowie die Verweildauer je Patient werden jedoch aufgrund der Pauschalierung ggf. reduziert. Eine Kombination mit anderen Abrechnungseinheiten (Zusatzentgelte, Zu- und Abschläge) kann ungeplante Wirkungen ausbalancieren (z. B. Patienten- und/oder Leistungsselektion). Abgemildert werden Anreize zur Erlössteigerung aufgrund von Fallzahlausweitungen, indem das Budget mit den Instrumenten des Mehrerlösausgleichs sowie des Fixkostendegressionsabschlags flexibilisiert wird.

Mittlerweile lässt sich feststellen, dass seit Einführung des G-DRG-Systems vielfältige Entwicklungen in Richtung der intendierten Ziele angestoßen wurden (Reifferscheid et al. 2013). Positive Auswirkungen betreffen die Optimierung des Leistungsangebots, Schwerpunktbildungen und Spezialisierungen, Reorganisationsmaßnahmen der internen Prozesse sowie Kooperationen und Fusionen (IGES 2013). Gleichzeitig sind jedoch auch die Kosten und damit die Ausgaben der Krankenkassen trotz verschiedener Kostendämpfungsmaßnahmen stark angestiegen: Von 2003 bis 2017 sind die bereinigten Kosten der Krankenhäuser um durchschnittlich 64 % gestiegen. Die Personalkosten haben sich seitdem insgesamt um 58 % erhöht. Zu den größten Personalkostenblöcken zählt der Arztdienst mit 22,4 % an den bereinigten Kosten im Jahr 2017, gefolgt vom Pflegedienst mit 21,0 % und dem Medizinisch-Technischen Dienst mit 9,6 % (s. Abb. 8.1 zur Entwicklung des Pflege- und Arztdienstes) (Statistisches Bundesamt 2018a).

Ursächlich für den Personalkostenanstieg im Arzt- und Pflegedienst ist ein Anstieg der Vollkräftezahlen aufgrund des veränderten medizinischen Leistungsspektrums (Art und Menge) sowie aufgrund von Tarifsteigerungen, die jedoch über die Erlösstrukturen nur teilweise abgebildet wurden. Im Zusammenhang mit der unzureichenden Investitionsfinanzierung der Länder, die zulasten der Betriebskostenfinanzierung geht, führt dies laut Krankenhaus Rating Report seit Jahren zu einer angespannten wirtschaftlichen Lage in den Krankenhäusern (Augurzky et al. 2019). So benötigen fast drei Viertel (73,3 %) der Krankenhäuser operative Ergebnisse von mindestens 4 %, um eigenmittelfinanzierte Investitionen zu finanzieren (BDO und DKI 2015).

Um die notwendigen Investitionen und die ebenfalls nicht vollständig über das Vergütungssystem gedeckten Tarifsteigerungen refinanzieren zu können, wurden in einer Vielzahl von Krankenhäusern Instrumente für eine erlösorientierte Personalsteuerung ausgebaut (= Politik-Folgen-Management). Bei erlösorientierten Verfahren wird der Personalbedarf aus den empirisch ermittelten Erlösanteilen der Fallpauschalen auf der Grundlage der InEK-Kalkulationsmatrix, die jährlich mit dem G-DRG-Reportbrowser veröffentlicht wird, abgeleitet. Aus den Berechnungen wird eine personelle Über(Unter-)deckung abgeleitet, wenn mehr (weniger) Vollkräfte eingesetzt werden als über Erlöse finanziert sind (Plücker 2015). Es wird damit kein Bezug zum tatsächlichen Personalbedarf hergestellt. Über die Hälfte der befragten Krankenhäuser (53,0 %) wenden zur Bestimmung des Personalbedarfs im Arztdienst diesen erlösorientierten empirischen Ansatz an. Im Pflegedienst kam die Methode bei 43,5 % der Krankenhäuser zum Einsatz (Blum et al. 2010). Eine Befragung zur Situation der Pflege in hessischen Krankenhäusern ergab ebenfalls, dass diese (neben der PPR) die Verwendung von InEK-Kostendaten zur Personalbedarfsermittlung deutlich zu präferieren scheinen (Braun et al. 2014).

Die erlösorientierte Personalsteuerung führte für den Pflegedienst zum sogenannten Kellertreppeneffekt¹ (Simon 2008). Dieser beschreibt den kontinuierlichen Rückgang des Anteils der Pflegekosten an den Gesamtkosten der Krankenhäuser, hervorgerufen durch Reduzierungen beim Pflegepersonal zur Sicherung der finanziellen Lage und der damit verbundenen Reduktion des Umfangs der kalkulierten Pflegekosten je G-DRG. Lag der Anteil der Pflegekosten im Jahr 2003 noch bei 26 %, sank er zum Jahr 2016 auf 21,2 %. Im Jahr 2017 stieg er wieder leicht auf 21,3 % an. Parallel dazu lässt sich ein Anstieg des Anteils der Personalkosten des Arztdienstes von 17,1 % im Jahr 2003 auf 22,7 % im Jahr 2017 darstellen (s. Abb. 8.1).

Damit wird deutlich, dass seit 2013 relativ betrachtet mehr Finanzmittel der Krankenhäuser in den erlösnahen Arztbereich geflossen sind als in den erlösfernen Pflegebereich. Eine Erklärung dafür dürfte im Zusammenhang mit der kürzeren Verweildauer und dem Anstieg der Fallzahlen liegen (s. Tab. 8.1). Unter der Annahme, dass 60 % der pflegerelevanten Leistungsmenge von der Fallzahl (fallfix) und 40 % von der Verweildauer (fallvariabel) abhängen (Augurzky et al. 2016), ergibt sich für die Leistungsentwicklung der vergangenen Jahrzehnte bei rückläufigen Belegungstagen ein unterproportionaler Anstieg des Pflegepersonalbedarfs im Vergleich zum Fallzahlanstieg. Nicht berücksichtigt wurde dabei die Pflegeintensität pro Verweildauertag. Sie nimmt bei gleichzeitiger Verweildauerverkürzung und Fallzahlerhöhung zu, weil pro Tag mehr pflegerische Leistungen zu erbringen sind (Zander et al. 2017). Anders stellt sich die Entwicklung im Arztdienst dar: Die Leistungen weisen in der Regel einen eher fallfixen Charakter auf, sodass der Personalbedarf entsprechend der Fallzahlentwicklung auch rein rechnerisch proportional ansteigen muss. Unberücksichtigt bleiben bei dieser Betrachtung weitere Einflussfaktoren, die den Personalbedarf der Berufsgruppen beeinflusst haben und durch die Personalstatistik nicht erfasst werden (neue Arbeitszeitregelung der Ärzte ab 2004, Veränderungen des Aufgabenspektrums der Pflege u. a.).

Bisher nicht empirisch belegt ist die Beantwortung der Frage, ob die aus der G-DRG-Kalkulation abgeleiteten Mittel zur Finanzierung von Pflegepersonalkosten dafür auch verwendet oder ob diese Mittel in Teilen zur Stärkung anderer Krankenhausbereiche eingesetzt werden (z. B. zur Finanzierung anderer Berufsgruppen, notwendiger Sanierungsmaßnahmen oder zur Überschusserwirtschaftung). Thomas et al. (2014) kommen aufgrund eigener Berechnungen in einem Gutachten zu dem Schluss, dass nennenswerte Umverteilungseffekte der Zuweisungen nicht nachweisbar sind, „sondern über alle Einrichtungen hinweg in etwa das Geld, was für die Pflege in den G-DRGs kalkuliert ist, auch für die Pflege ausgegeben wird.“ (Thomas et al. 2014, S. 13) Sie stützen ihre Erkenntnisse auf einen Vergleich der geschätzten Sollkostenanteile gemäß G-DRG-Report-Browser mit den Istkostenanteilen, d. h. den tatsächlichen bereinigten Ausgaben der Allgemeinkrankenhäuser im Pflegebereich laut Statistischem Bundesamt.

Zu einer anderen Einschätzung kommt die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG). In einem Antwortschreiben der Bundesregierung auf die Kleine Anfrage einiger Abgeordneter und der Fraktion BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN vom 24.05.2018 wird auf eigene Berechnungen der DKG verwiesen, die auf der Grundlage bestimmter Annahmen sowie des Kostennachweises der Krankenhäuser 2016 und des G-DRG-Report-Browsers 2018 (Datenjahr 2016) schlussfolgert, dass das hochgerechnete G-DRG-Erlösvolumen für den Pflegedienst die Pflegepersonalkosten um rd. 160 Mio. € überschreitet (Bundesregierung 2018).

Auch das Problem der Überkapazitäten, insbesondere in Bezug auf die häufig wirtschaftlich und medizinisch nicht optimale Betriebsgröße deutscher Krankenhäuser, wird indirekt für vermutete Qualitätsdefizite verantwortlich gemacht. Angesichts der Arbeitsmarktlage und der unzureichenden Erlöse für die Finanzierung des Krankenhauspersonals aufgrund einer suboptimalen Betriebsgröße einzelner Krankenhäuser, verstärkt sich hier das Qualitätsproblem. Im Gutachten des Wissenschaftlichen Beirats beim Bundesministerium für Finanzen wurden die Gründe und Reformoptionen für die Über- und Fehlversorgungen noch einmal ausführlich dargelegt (BMF 2018). Der Beirat fordert u. a. eine Zentralisierung der Krankenhausversorgung auf weniger Krankenhäuser. Eine aktuelle Krankenhausstrukturstudie der Bertelsmann-Stiftung bspw. kommt zu dem Ergebnis, dass der künftige stationäre Behandlungsbedarf mit deutlich weniger Akutkrankenhäusern gedeckt werden kann. Für die untersuchte Versorgungsregion in Nordrhein-Westfalen empfehlen die Autoren die Schließung von rd. zwei Drittel der Krankenhäuser und die Ausstattung der verbleibenden Einrichtungen mit mehr Betten und Behandlungskapazitäten. Sie gehen auch bundesweit von einem erheblichen Potenzial zur Reduzierung des stationären Behandlungsbedarfs aus (Loos et al. 2019). Aus personalwirtschaftlicher Sicht hätte diese radikale Umstrukturierung zur Folge, dass sich die Personalausstattung in den verbleibenden Krankenhäusern aufgrund von Umverteilungen quantitativ verbessert.

Damit stellt sich weiterhin die Grundsatzfrage, welches Verhältnis zwischen Personal und Patienten unter Berücksichtigung einer bedarfsgerechten Versorgungsqualität angemessen und für die Preisfindung als Kalkulationsgrundlage geeignet ist.

Die Gesundheitspolitik reagierte auf die vom Gesetzgeber nicht beabsichtigten (ungeplanten) Anreizwirkungen des G-DRG-Systems 2019 mit der Einführung von Pflegepersonaluntergrenzen in pflegesensitiven Bereichen (PpUGV) und dem Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) (BGBL 2018) (= Management-Folgen-Politik).

Durch folgende Maßnahmen sollen Anreize zur Verbesserung der Personalausstattung und -finanzierung gesetzt werden:

In einer Vereinbarung zu den Grundsätzen der Weiterentwicklung des G-DRG-Systems haben sich die Selbstverwaltungspartner ebenfalls im Frühjahr 2019 darauf verständigt, dass für 2020 das G-DRG System in ein aG-DRG-System umgewandelt wird. Das „a“ steht für ausgegliedert und verdeutlicht, dass aus den Bewertungsrelationen der Pflegekostenanteil ausgegliedert wurde. Zu jeder G-DRG wird im Fallpauschalenkatalog eine weitere Spalte aufgeführt, in der tagesbezogene Bewertungsrelationen für die Pflege ausgewiesen werden. Die Abzahlung des Pflegebudgets erfolgt über einen krankenhausindividuell zu vereinbarenden tagesbezogenen Pflegeentgeltwert, der mit der Verweildauer des individuellen Behandlungsfalls und der Bewertungsrelation für die Pflege zu multiplizieren ist.

Ausgehend von den gesetzlichen Neuregelungen erwarten Experten und Krankenhauspraktiker bei der Umsetzung der Maßnahmen – hier mit Fokus auf die neue Pflegepersonalkostenvergütung – neben den geplanten auch ungeplante Anreize und Steuerungswirkungen. Diese können aus betriebswirtschaftlicher Perspektive nachEntwicklungen differenziert werden. Die Leistungsebene betrifft Auswirkungen auf die Kern- und Unterstützungsleistungen innerhalb der Versorgungsprozesse in den einzelnen Krankenhausbereichen. Der eigentliche Kernprozess beinhaltet die medizinischen und pflegerischen Leistungen für die Behandlung eines Patienten. Unterstützt werden die Kernleistungen durch die patientenfernen Supportprozesse der Diagnostik, Therapie, Versorgung und Verwaltung. Die Kostenebene betrifft den Einsatz der personellen Ressourcen innerhalb der Prozesse und die Erlösebene bildet die Vergütung der Prozessleistungen ab.

Da das neue Finanzierungssystem noch nicht implementiert ist, lassen sich zum gegenwärtigen Zeitpunkt nur erste Vermutungen dazu anstellen – u. a. auf der Grundlage der Begründung zum Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (BMG 2018) sowie von Stellungnahmen und Einschätzungen der Selbstverwaltungspartner (DKG, GKV) sowie des Deutschen Pflegerats (DPR). Hierzu gehört auch die Einschätzung, dass aufgrund der Arbeitsmarktlage das zusätzliche Personal nicht rekrutiert werden kann.

Leistungsebene (Leistungen innerhalb der Prozesse):Kostenebene (Ressourceneinsatz innerhalb der Prozesse):Erlösebene (Finanzmittel zur Vergütung der Pflegeleistungen):

Geeignete Ansätze, den Stellenbesetzungsproblemen zu begegnen, bestehen darin, Einsparungen bei der Arbeitsmenge zu erzielen oder das Fachkräfteangebot auszuweiten. Seitens der Krankenhäuser gehen viele Initiativen in diese Richtung. Zunehmende Bedeutung – auch vor dem Hintergrund des wirtschaftlichen Drucks der Krankenhäuser – gewinnt die Ausschöpfung von Möglichkeiten der Delegation und Substitution und die damit verbundene Etablierung neuer Gesundheitsberufe (z. B. Arztassistenten, akademisierte Pflegeberufe). Es wird dabei davon ausgegangen, dass sich u. a. die Effizienz des Personaleinsatzes erhöht und dass die Attraktivität der Gesundheitsberufe nachhaltig steigt (Sachverständigenrat 2007). Die Neujustierung der Aufgabenverteilung betrifft zum einen den Arztdienst und zum anderen den Pflegedienst unter Beachtung weiterer Berufsgruppen (Offermanns und Bergmann 2010, 2008). Sehr verbreitet ist die Delegation von ärztlichen Leistungen an Pflegekräfte in den Krankenhäusern. In einer Untersuchung von Bräutigam et al. geben rd. 80 % der befragten 1.749 Pflegekräfte an, Aufgaben vom Arztdienst übernommen zu haben. Hierbei handelt es sich um verschiedene diagnostische und therapeutische Aufgaben sowie Dokumentations- und Verwaltungsaufgaben (Bräutigam et al. 2014). Um die Mehrbelastung des Pflegedienstes zu kompensieren, werden außerdem Aufgaben der Pflegekräfte auf andere Berufsgruppen übertragen. Der Arbeitsreport von Bräutigam et al. (2014) kommt auf einen Wert von rd. 45 % der Tätigkeiten des Pflegedienstes. Hierbei handelt es sich sowohl um pflegenahe als auch pflegeferne Leistungen, die z. B. von Stationsassistenten, Pflegehilfskräften, Reinigungsdienst, vom Sozialdienst und weiteren Berufsgruppen übernommen werden. Eine Arbeitserleichterung wird nach einer Studie des Instituts Arbeit und Technik (IAT) in Teilen auch durch den zunehmenden Einsatz von digitalen Technologien erreicht (Bräutigam et al. 2017).

Um neues Personal zu gewinnen, werben Krankenhäuser verstärkt Personal aus dem Ausland an. Lag der Anteil lt. Krankenhaus-Barometer im Jahr 2015 noch bei 22 %, beschäftigen im Jahr 2017 bereits ein Viertel der Krankenhäuser Pflegekräfte aus dem Ausland (Blum et al. 2017). Zudem nutzt eine Vielzahl von Kliniken die Möglichkeit des Personalleasings. Je nach Krankenhausgröße liegt der Anteil zwischen 40 und 60 % (Blum et al. 2018). Um Mitarbeiter langfristig zu halten, setzen Krankenhäuser auf Angebote zu Gesundheitsförderung/Gesundheitsmanagement, Qualifizierungs- und Entwicklungsmöglichkeiten/Führungskräfteentwicklung, flexible Dienstzeiten, Wunscharbeitszeiten u. a. Instrumente zur Mitarbeiterbindung (Blum et al. 2018).

Auch die Bundesregierung sucht nach Lösungen, den Wettbewerb um Pflegekräfte zu entschärfen und das Angebot an qualifizierten Fachkräften zu erhöhen. Konkrete Maßnahmen zur Ausbildung und Qualifizierung, zum Personalmanagement, zum Arbeitsschutz und zur Gesundheitsförderung, zu innovativen Versorgungsansätzen und zur Digitalisierung, zur Gewinnung von Pflegekräften aus dem Ausland und zu den Entlohnungsbedingungen in der Pflege wurden dazu 2019 in der „Konzertierten Aktion Pflege (KAP)“ definiert.

Ungeachtet dessen werden kurzfristig nicht ausreichend Pflegekräfte zur Verfügung stehen (Augurzky et al. 2016). Gegenwärtig zahlen sogar einige Kliniken Abwerbeprämien an wechselbereite Pflegekräfte.

Selbst wenn sich also in den Krankenhäusern der finanzielle Spielraum erhöht, kann bei der derzeitigen Arbeitsmarktlage nicht zwingend davon ausgegangen werden, dass die Krankenhäuser ihre Personalausstattung erhöhen und erweitern können.

Der Handlungsbedarf des Krankenhausmanagements erklärt sich zum einen systemabhängig und zum anderen systemunabhängig, wobei es bezüglich der Konsequenzen durchaus Überschneidungen gibt. Der systemabhängige Handlungsbedarf bezieht sich auf den Zusammenhang von extern regulierter Krankenhausfinanzierung und interner Steuerungsnotwendigkeit (Erlösmanagement). Der systemunabhängige Handlungsbedarf ergibt sich aus der betriebswirtschaftlichen Notwendigkeit, Art, Umfang und Qualität der pflegerischen Leistungen sicherzustellen (Leistungsmanagement) und ihre Kostendeckung zu gewährleisten (Kostenmanagement). Mit Einführung der Pflegepersonalkostenvergütung, die das Prinzip der Kostenerstattung verfolgt, bestimmen zukünftig die Pflegepersonalkosten die Erlöse für die Pflege.

Damit werden ggf. Arbeitsinhalte (Leistungen) und Strukturen der Kern- und Supportprozesse innerhalb der Krankenhausabteilungen überdacht. Hiermit entsteht dann die Notwendigkeit für das Krankenhausmanagement, die Prozesse so zu gestalten, dass die finanzielle Situation des Krankenhauses weiterhin gesichert ist.

Ausgehend von der neuen Pflegepersonalkostenvergütung erstreckt sich die Gestaltungsaufgabe des Managements ggf. auf die Restrukturierung der Prozesse in der Pflege sowie auf den Personaleinsatz der Pflegekräfte. Das betrifft die Festlegung, wo und zu welchen Zeiten das zusätzliche Personal, das eingestellt werden konnte, zum Einsatz kommen soll. Außerdem ist zu entscheiden, in welchem Umfang und in welcher Qualität die pflegerischen Leistungen erbracht werden sollen. Zum Tragen kommen weiterhin organisatorische Entscheidungen wie die Festlegung der Arbeitszeitmodelle und die Dienstplangestaltung. Da die Vergütung sich an den tatsächlichen Pflegepersonalkosten des einzelnen Krankenhauses orientiert und nicht am analytisch ermittelten Pflegebedarf der Patienten, besteht keine Notwendigkeit, die Personalentscheidungen durch eine leistungsorientierte Personalbedarfsrechnung abzusichern.

Bezüglich der Supportprozesse betreffen die Auswirkungen der Personalkostenvergütung die Leistungen, die innerhalb der administrativen und kaufmännischen Prozesse erbracht werden. Mit der Parallelität von tagesbezogenem Pflegebudget und fallbezogenem G-DRG-Budget (Erlösbudget, Erlössumme, sonstige Erlöse) erweitern sich die Dokumentations-, Informations- und Kalkulationsaufgaben. Außerdem erhöht sich der Abstimmungsbedarf zwischen den Verantwortlichen für die Kern- und Supportprozesse innerhalb des Krankenhauses und krankenhausübergreifend mit den Krankenkassen.

Im Einzelnen ergeben sich folgende Schwerpunkte:Im Rahmen der Umsetzung der Reorganisationsmaßnahmen muss festgelegt werden, durch welches administrative Personal bzw. Pflegepersonal die Zusatzaufgaben mit welchen Kompetenzen erfüllt werden sollen. Außerdem ist festzulegen, ob dafür zusätzliches Personal zur Verfügung gestellt werden soll und wie es finanziert werden kann. Informationsveranstaltungen zu den Auswirkungen des Pflegepersonal-Stärkungsgesetzes und gezielte Schulungen und Fortbildungen zu den neuen Vergütungsregeln müssen die Mitarbeiter auf die neuen Aufgaben vorbereiten. Die Vielzahl an Daten und Informationen, die dabei zu verarbeiten sind, der umfassende Dokumentationsaufwand und die Erfüllung der Nachweispflichten macht den Einsatz von modernen Informations- und Kommunikationstechnologien notwendig. Handlungsbedarf besteht hier vor allem in der Vorhaltung von Business Intelligence Lösungen, damit alle leistungs-, kosten- und erlösrelevanten Daten zusammengeführt werden können. Lt. Krankenhaus-Controlling-Studie 2018/2019 besteht hier vor allen in kleinen Kliniken noch ein Aufholbedarf. Nur die Hälfte der befragten Krankenhäuser nutzt ein Data-Warehouse (Maier et al. 2019). Außerdem bedarf es einer digitalen Pflegedokumentation und eines IT-gestützten Personalinformationssystems.

Unabhängig davon, wie die Finanzierung der Krankenhausleistungen gestaltet ist, müssen Krankenhäuser interne Rahmenbedingungen schaffen, die eine bedarfsgerechte, sichere und finanzierbare Patientenversorgung in den jeweiligen Krankenhausbereichen sicherstellen.

Aus der Prozessperspektive heraus bildet der Kernprozess der Patientenversorgung den Bezugspunkt der Gestaltungsüberlegungen. Die Umsetzung des Behandlungs- und Pflegeprozesses entsprechend der medizinischen und pflegerischen Ziele erfordert einen bedarfsgerechten Personaleinsatz. Bei der leistungsorientierten Personalbedarfsermittlung des Pflegedienstes sind die Patientenstruktur (medizinische Indikationen), der Pflegeaufwand, die Qualität der Pflegeleistungen sowie die Qualifikation des Pflegepersonals zu berücksichtigen. Als einfache und praktikable Berechnungsgrundlage können die durchschnittlichen Leistungen einer Fachabteilung zugrunde gelegt werden. Ein stärkerer Leistungsbezug (medizinische Indikation und Pflegeabhängigkeit) kann hergestellt werden, wenn als Bezugsgröße der über die Krankheitsart definierte Behandlungsfall gewählt wird. Hier ist zu prüfen, ob als interne Kalkulationsgrundlage die durchschnittlichen Leistungen innerhalb eines Behandlungspfades für die Ermittlung des Personalbedarfs herangezogen werden können. Die pflegerischen Leistungen könnten in Form der PPR-Kategorisierung verweildauerbezogen und in Abhängigkeit des Arbeitszeitaufwands pro Tag dargestellt werden. Weitere pflegerische Tätigkeiten, die auf der Pflegeeinheit anfallen (z. B. Nachtdienst), sind gesondert zu erfassen. Darüber hinaus sind organisatorische Rahmenbedingungen (z. B. Organisation der Patientenaufnahme u. a. Einflussbereiche, Qualifikation des Pflegepersonals) und sonstige Gegebenheiten (z. B. Einsatz von Digitalisierung), die den originären Pflegezeitaufwand für den Patienten beeinflussen, ggf. bei der Ermittlung des gesamten Arbeitszeitbedarfs im Pflegedienst zu berücksichtigen. Der Vorteil von Behandlungspfaden besteht darin, dass sie disziplinübergreifend und prozessorientiert das Leistungsgeschehen bei Patientengruppen mit ähnlichem Therapieschema strukturieren (u. a. Schmidt-Rettig 2017; Schlüchtermann et al. 2005). Für eine Indikation kann es verschiedene Behandlungs- und Pflegepfade geben, die einen unterschiedlichen Aufwand abbilden. Um die unterschiedlichen Begleiterkrankungen und Pflegeprobleme abzubilden, schlägt Fischer (2002) sogenannte „Ko-Pfade“ (Copathways) unter Verweis auf Dykes und Wheeler (1997) vor. Ziel sollte es sein, die aufwands- und/oder umsatzstärksten Behandlungspfade abzubilden. Die Quote der Patienten, die beim Einsatz von Behandlungspfaden (zeitweise) abweichen, ist mit 20 bis 25 % relativ gering (Dykes 2002). Die Diskussion der Behandlungs- und Pflegepfade fördert gleichzeitig die Auseinandersetzung mit der Prozess- und Ergebnisqualität der Versorgungsprozesse. Überlegungen seitens der Krankenhausleitung hierzu erfordern es, die medizinisch und pflegerisch Verantwortlichen der mittleren Führungsebene (Chefärzte, Bereichsleitung Pflege) einzubeziehen, da bei ihnen die Produktverantwortung für die Patientenversorgung liegt.

Damit das daran anknüpfende Personalmanagement in enger Abstimmung zwischen Medizin und Pflege wahrgenommen werden kann, bedarf es der Führungs- und Managementqualifikation. Ohne ein akademisch qualifiziertes Pflegemanagement kann den Engpässen im Pflegebereich und dem Anstieg des Komplexitätsgrades der pflegerischen Aufgaben kaum begegnet werden. Unterstützt werden müssen das Personalmanagement sowie das Pflegemanagement durch ein Controlling, das innerhalb des Gesamtcontrollingsystems des Krankenhaus ausgebaut wird und die notwendigen entscheidungsrelevanten Informationen liefert. Studienergebnisse zum Stand des Controllings in deutschen Krankenhäusern zeigen, dass sowohl beim Controlling des Personalbereichs als auch beim Controlling in der Pflege ein erheblicher Nachholbedarf besteht (Maier et al. 2018, 2019).