Entscheidungshilfen bei komplexer Polypharmazie

Polypharmazie beginnt bei mehr als 5 gleichzeitigen Medikamenten [17] – im vorliegenden Fall wurden 13 Medikamente in der Ausgangssituation angewendet. Eine solch komplexe Polymedikation stellt bei älteren Patienten in der klinischen Akutversorgung eine häufige Situation dar [18]. Grund für eine solch umfassende Medikationen ist die Vorgabe von Medikationen aus Leitlinienempfehlungen z. B. bei Herzinsuffizienz, Diabetes usw. Das führt bei Patienten mit mehr als 3 leitliniengerecht zu versorgenden Grunderkrankungen rasch zur Verabreichung von mehr als 5 Medikamenten. Dies gilt umso mehr, da viele der den Leitlinien zugrunde liegenden Studien mit jüngeren Patienten durchgeführt wurden, und der behandelnde Arzt von daher auch eine zusätzliche Anpassung der Medikation an den Bedarf des älteren Menschen bedenken müsste. Darüber hinaus sollte immer die Indikation für jedes Medikament geprüft werden. Nebenwirkungsprofile und Interaktionen sind umfangreich und können rasch unübersichtlich werden. Sekundärkomplikationen [19] können Vigilanzstörungen, Delirien, serotonerge Syndrome, aber auch funktionelle Einbußen mit Lokomotions- und Autonomieeinschränkungen sowie Stürzen sein. Eine wachsende Zahl an wissenschaftlichen Arbeiten hat den Zusammenhang von Notfalleinweisungen mit Polypharmazie bei hochbetagten Menschen untersucht. Sie zeigen, dass das Thema europaweit und international relevant ist (Frankreich [20], Indien [21], Schweden/Niederlande [22], Irland [23]) und eine echte Herausforderung darstellt.

Für die behandelnden Ärzte ist es in der klinischen Situation und unter dem bestehenden Zeitdruck sehr schwierig, eine rasche, effektive und richtige Entscheidung zu treffen. Die Priscus-Liste und die Beers Criteria Medication List [24, 25] sind Beispiele für eine Arzneibewertung bei älteren Menschen. Sie zeigen Alternativen zu kritischen Medikationen auf. Die „Anticholinergic Cognitive Burden Scale“ bietet Möglichkeit, das Risiko der anticholinergen Last besser einzuschätzen [26]. Jeder Anticholinergic Burden (ACB) Score >4 reduziert die Lebenserwartung des Betroffenen um 20 %. So ist z. B. auch das dem vorgestellten Patienten verabreichte Colchicum-Dispert® (Kolchizin) mit einer ACB-Last von 3 Punkten versehen, löste aber nach Absetzen der anderen Medikamente, die 9 Punkte im ACB Score belegten, kein Delir mehr aus [27]. Im vorliegenden Fall wurden Arzneimitteldatenbanken hinzugezogen, da die Medikation sehr umfangreich war und eine dringliche klinische Entscheidung anstand. Zusätzlich wurde eine Fallbesprechung mit einem klinischen Apotheker durchgeführt, um die Ergebnisse der Datenbankrecherchen zur Ausgangsmedikation zu kontrollieren und zu bewerten.

Das fallbezogene Fachgespräch mit dem klinischen Apotheker ist sicher der Goldstandard. Der behandelnde Arzt erhält direkt Informationen und Anregungen und kann auf den einzelnen Patienten bezogene Fragen stellen. Allerdings ist es in den Kliniken aus organisatorischen oder zeitlichen Gründen nicht möglich, ein patientenbezogenes Fachgespräch für jeden der Patienten durchzuführen, der eine komplexe Medikation erhält.

Es zeigte sich, dass Datenbanken möglicherweise wiederum komplexe Informationen erteilen und nicht immer hilfreich sind. Die getestete ABDA-Datenbank liefert sehr detaillierte Informationen, die im klinischen Alltag aber aufgrund des Umfangs (38 Seiten) und der Dauer der Erstellung (fast eine Stunde) praktisch nicht verwend- und umsetzbar sind. Die MediQ-Datenbank der Schweiz ist sehr gut zu bedienen und sehr schnell. Sie zeigt rasch Interaktionen auf. Allerdings ist auch hier das Datenmaterial im klinischen Alltag nicht zu bewältigen (28 Seiten). Die getestete ApoThesen-Datenbank, die sich auf geriatrische Patienten spezialisiert hat, arbeitet sehr schnell, lässt sich relativ einfach bedienen und präsentiert je nach Fragestellungen „in time“ verschiedene Module, die einen guten Überblick über die Summationen von Nebenwirkungen geben. Die medizinische Entscheidung über mögliche Konsequenzen ist hier rasch und einfach möglich.

Die aus dem Fachgespräch und der Nutzung der Datenbanken abgeleiteten Entscheidungen zur Medikation des vorgestellten Patienten waren richtig. Es konnte mit einer professionellen Medikationsreduktion klinisch die Rückbildung des Delirs gezeigt werden. Der Patient hatte nach 5 Tagen das Delir überwunden. Er wurde nach 3 Monaten in der häuslichen Umgebung nachuntersucht und war bis auf leichte kognitive Defizite komplett autonom und mobil.

Datenbanken könnten in der Zukunft auch in der Klinik und der Akutversorgung effektiv helfen, rasch eine Orientierung über Handlungsmöglichkeiten zu erhalten und Entscheidungen in komplexen Situationen zu treffen, v. a. wenn kein klinischer Apotheker verfügbar ist.