Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege

Anästhesiologie ist die Lehre von der Narkose. Eine Narkose ist ein Zustand der Bewusstlosigkeit und Schmerzlosigkeit, in dem chirurgische, diagnostische und therapeutische Eingriffe ohne Schmerzempfindungen und Abwehrreaktionen durchführbar sind. Alle Allgemeinanästhesien und alle rückenmarknahen Anästhesieverfahren werden von Anästhesisten durchgeführt, assistiert von Anästhesie-Fachpflegepersonal.

Das Nervensystem steht im Mittelpunkt jeder Narkose. Alle Anästhetika, aber auch viele andere bei einer Narkose eingesetzte Pharmaka, wirken primär auf das Nervensystem bzw. Gehirn und Rückenmark ein. Um die Wirkungsweise und die klinische Anwendung dieser Substanzen zu verstehen, sind bestimmte Grundkenntnisse über den allgemeinen Aufbau und die Physiologie des Nervensystems erforderlich, die in diesem Kapitel dargestellt werden.

Jeder Patient wird präoperativ von einem Anästhesisten untersucht und eingeschätzt, um das perioperative Risiko zu minimieren und den Patienten medizinisch und psychologisch auf die Narkose vorzubereiten. Die Prämedikationsvisite muss rechtzeitig erfolgen, damit – neben der Basisvorbereitung – evtl. noch weitere für die Anästhesie erforderliche diagnostische und therapeutische Maßnahmen durchgeführt werden können.

Bestimmte Begleiterkrankungen erhöhen das Operations- und Narkoserisiko und erfordern, oft unabhängig von der Art des geplanten Eingriffs, ein spezielles präoperatives und intraoperatives Vorgehen. Hierzu gehören v. a. Erkrankungen des Herz-Kreislauf- oder Bronchopulmonalsystems, der Leber oder der Niere, Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalts, der Blutgerinnung oder des endokrinen Systems bzw. der Ernährung sowie neurologische und psychiatrische Erkrankungen.

Die sorgfältige Vorbereitung des Anästhesiezubehörs, der Narkosegeräte, der Monitore sowie der Medikamente und Infusionslösungen gehört zu den grundlegenden Tätigkeiten der Fachpflege. Hierbei stehen die Sicherheit und das Wohlbefinden des Patienten im Vordergrund.

Narkosegeräte dienen der Zufuhr von Atemgasen und Inhalationsanästhetika. Aus dem Narkosegerät gelangt das Atemgasgemisch über spezielle Atemsysteme zum Patienten. Zwei große Gruppen von Atemsystemen können unterschieden werden: Nichtrückatmungssysteme und Rückatmungssysteme. Atmet der Patient das gesamte Gasgemisch aus, liegt ein Narkosesystem ohne Rückatmung vor. Wird aber ein Teil der ausgeatmeten Gase – nach Bindung von CO₂ – wieder rückgeatmet, handelt es sich um ein Narkosesystem mit Rückatmung. Über beide Systeme kann der Patient spontan atmen oder maschinell beatmet werden. Soll eine Inhalationsanästhesie durchgeführt werden, muss ein Narkosemittelverdampfer (Vapor) in das Narkosesystem geschaltet werden.

Narkose (und bestimmte Operationen) gehören zu den gefährlichsten medizinischen Maßnahmen. Darum müssen alle Patienten kontinuierlich während der Narkose überwacht werden. Hierdurch sollen frühzeitig Störungen des physiologischen Gleichgewichts erkannt und beseitigt werden. Im Mittelpunkt der Überwachung stehen die Atem- und die Herz-Kreislauf-Funktion. Abhängig von Art und Ausmaß des chirurgischen Eingriffs sowie vom klinischen Zustand des Patienten wird die Überwachung auch auf andere Organfunktionen ausgedehnt. Die Überwachung erfolgt klinisch durch Sehen, Hören und Fühlen, v. a. aber durch spezielle Überwachungsgeräte, sog. Monitore.

Unter endotrachealer Intubation versteht man das Einführen eines Tubus über den Mund (oral) oder die Nase (nasal) und den Kehlkopf in die Luftröhre. Der Tubus schafft freie Atemwege, schützt vor Aspiration und ermöglicht den Anschluss eines Narkose- oder Beatmungsgerätes. Die Larynxmaske und der Larynxtubus sind alternative Atemwege. Sie werden aber nicht durch den Kehlkopf vorgeschoben, sondern nur bis zum Kehlkopfeingang.

Inhalationsanästhetika werden über die Lungen in den Körper aufgenommen und mit dem Blutstrom in den verschiedenen Körpergeweben und -organen verteilt. Ihr Hauptwirkort ist das Gehirn, dessen Funktion auf noch nicht geklärte Weise so gedämpft wird, dass eine Narkose bzw. chirurgische Allgemeinanästhesie entsteht. Nach Unterbrechung der Zufuhr strömen die Inhalationsanästhetika aus dem Gehirn wieder in das Blut zurück und werden ausgeatmet. Gebräuchliche Inhalationsanästhetika sind Isofluran, Desfluran und Sevofluran (volatile Anästhetika), – zunehmend seltener – außerdem das Lachgas. Die volatilen Anästhetika liegen bei Raumtemperatur als Flüssigkeit vor und müssen in speziellen Verdampfern (Vaporen) in den dampfförmigen Zustand überführt werden, damit sie eingeatmet werden können. Lachgas benötigt keine Verdampfer. Die volatilen Anästhetika werden wegen ihrer geringen toxischen Breite und kardiovaskulären Nebenwirkungen standardmäßig mit anderen Substanzen (Opioide, Lachgas, Muskelrelaxanzien) kombiniert. Diese Kombinationsnarkosen sind besser steuerbar als andere Formen der Allgemeinanästhesie und gehen mit weniger Nebenwirkungen einher als die reine Inhalationsanästhesie.

Intravenöse Anästhetika werden für die Einleitung einer Narkose und in Kombination mit Opioiden für die totale intravenöse Anästhesie (TIVA) eingesetzt, außerdem bei Regionalanästhesien, wenn der Patient während des Eingriffs zu schlafen wünscht. Da die meisten i.v.-Anästhetika keine oder nur geringe analgetische Eigenschaften aufweisen, müssen sie mit stark wirkenden Opioiden kombiniert werden, um eine chirurgische Anästhesie zu erreichen. Die Opioide gehören außerdem zu den Standardsubstanzen der postoperativen Schmerztherapie, v. a. nach sehr schmerzhaften Eingriffen. Sedativa werden für die Prämedikation und für regionale Anästhesieverfahren am wachen Patienten eingesetzt.

Muskelrelaxanzien werden eingesetzt, um die endotracheale Intubation zu erleichtern, die Operationsbedingungen zu verbessern und den Anästhetikabedarf zu vermindern. Sie blockieren die Impulsübertragung an der motorischen Endplatte und lähmen dadurch die quergestreifte Muskulatur. Das Bewusstsein des gelähmten Patienten bleibt erhalten. Zwei Arten von Muskelrelaxanzien werden unterschieden: depolarisierende Muskelrelaxanzien (Succinylcholin) und nichtdepolarisierende (ND-)Muskelrelaxanzien (alle anderen). Nur die ND-Muskelrelaxanzien können antagonisiert werden. Der Relaxierungsgrad, die Erholung von der Blockade und die Wirkung der Antagonisten können zuverlässig mit Nervenstimulatoren kontrolliert werden.

Lokalanästhetika blockieren reversibel die spannungsabhängigen Natriumkanäle im Gewebe. In den Nerven wird die Erregungsleitung unterbrochen und die Sensibilität und Motorik im zugehörigen Versorgungsgebiet vorübergehend aufgehoben. Hierdurch können zahlreiche Eingriffe und Maßnahmen am wachen Patienten durchgeführt werden. Die Wirkung der Lokalanästhetika hängt von der Dosis und vom Volumen ab. Die einzelnen Lokalanästhetika unterscheiden sich in Wirkstärke, Wirkdauer und Toxizität. Ihre Auswahl richtet sich v. a. nach der Art und der Dauer des Eingriffs. Daneben werden die Lokalanästhetika für die Schmerztherapie eingesetzt.

Bei der Spinalanästhesie (SPA) wird ein Lokalanästhetikum in den lumbalen Subarachnoidalraum (Spinalkanal) injiziert. Das Lokalanästhetikum unterbricht die Nervenleitung und es entsteht eine reversible sensorische, motorische und sympathische Blockade. Je nach Ausdehnung der blockierten Körperregionen können Operationen an den unteren Extremitäten, im Becken, am Perineum und im Unterbauch sowie geburtshilfliche Eingriffe wie z. B. die Sectio caesarea durchgeführt werden. Wichtigste und häufigste Nebenwirkung der SPA ist der Blutdruckabfall durch die Sympathikusblockade. Weitere (seltene) Komplikationen sind Bradykardie/Asystolie, totale Spinalanästhesie, postspinale Kopfschmerzen, Hörverlust, spinale Hämatome und Nervenschäden. Systemisch-toxische Wirkungen durch das Lokalanästhetikum sind in der Regel nicht zu erwarten.

Die Peridural- oder Epiduralanästhesie (PDA) ist, wie die Spinalanästhesie, eine regionale Blockadetechnik, in deren Mittelpunkt das Rückenmark und die Nervenwurzeln stehen. Zwischen beiden Methoden bestehen zahlreiche Ähnlichkeiten, die v. a. die anatomischen Grundlagen, die Wirkungen der Lokalanästhetika und die physiologischen Auswirkungen der Blockade sowie technische Einzelheiten betreffen. Zum besseren Verständnis der Periduralanästhesie wird darum dem Leser empfohlen, vor der erstmaligen Lektüre dieses Kapitels den vorangehenden Teil „Spinalanästhesie“ zu lesen.

Periphere Nervenblockaden werden hervorgerufen durch die Injektion eines Lokalanästhetikums in die unmittelbare Nähe von Einzelnerven, Nervenstämmen oder Nervengeflechten. Das Lokalanästhetikum diffundiert zur Innenseite des Nervs und blockiert vorübergehend die spannungsabhängigen Natriumkanäle. Hierdurch entsteht eine lokal begrenzte Anästhesie, die sich eng auf das für eine Operation erforderliche Gebiet beschränkt. Die Auswirkungen auf die übrigen Körperfunktionen sind gering, v. a. werden die Atmung und Herz-Kreislauf-Funktion nicht beeinträchtigt. Die Nerven werden mit Elektrostimulation oder Ultraschall aufgesucht; Parästhesien sollten hierfür nicht ausgelöst werden. Komplikationen durch periphere Blockaden sind sehr selten. Nervenschäden, Gefäßpunktionen und Hämatome, Lokalanästhetikaintoxikation und Infektionen treten v. a. bei Kathetertechniken auf.

Störungen des Flüssigkeitsgleichgewichts oder des Blutvolumens können perioperativ die Herz-Kreislauf-Funktion des Patienten schwerwiegend beeinträchtigen. Die intraoperative Flüssigkeitstherapie ist darauf ausgerichtet, das Flüssigkeitsgleichgewicht oder das Blutvolumen zu erhalten oder wiederherzustellen. Dabei ist zu unterscheiden zwischen dem Ersatz physiologischer Flüssigkeitsverluste eines normovolämischen Patienten (Erhaltungsbedarf) und dem Ausgleich pathologischer Verluste (Blut, Dehydratation). Für den Erhaltungsbedarf werden plasmaisotone Elektrolytlösungen eingesetzt, für den Volumenersatz balancierte Elektrolytlösungen, kolloidale Lösungen (HES, Gelatine) sowie Blut und Blutderivate.

In Deutschland werden jährlich etwa 4 Millionen Erythrozytenkonzentrate transfundiert. Das meiste Blut wird in der operativen Medizin verbraucht. Dabei werden mehr als 60% aller Blutkonserven von Anästhesisten transfundiert. Aufgrund der Spenderauswahl und des Screenings sind die Blutpräparate virussicher; die Übertragung von HIV und Hepatitis-C-Viren beschränkt sich auf Einzelfälle. Dennoch gibt es nach wie vor teils schwerwiegende Transfusionsrisiken, sodass beim Einsatz von Erythrozytenkonzentraten, Plasma und Gerinnungspräparaten ein besonders sorgfältiges und umsichtiges Vorgehen erforderlich ist.

Die Blutgerinnung umfasst alle Vorgänge, die dazu dienen, das Blut in ausreichendem Volumen und in flüssigem Zustand zu erhalten: Blutgefäße: sie verhindern, sofern sie nicht selbst verletzt sind, den Austritt von Blut aus der Blutbahn, Blutstillung: sie tritt ein, wenn das Gefäß verletzt worden ist und Fibrinolyse: sie verhindert überschießende Fibrinablagerungen und beseitigt Fibrinniederschläge im Gefäßsystem.

Die Größe ist zwar der auffälligste, aber nicht der einzige wichtige Unterschied zwischen Kindern und Erwachsenen. Vielmehr bestehen bei Kindern – neben den anatomischen – auch physiologische, biochemische und nicht zuletzt psychologische Besonderheiten, die für Operationen und Narkosen von erheblicher Bedeutung sind. Hierbei gilt: Je kleiner das Kind, desto ausgeprägter die Unterschiede und desto schwieriger und risikoreicher das anästhesiologische Vorgehen. Besonders bei Kindern unter 1 Lebensjahr ist das Komplikationsrisiko hoch, v. a. weil Pflegepersonal und Ärzte zu wenig praktische Erfahrung mit dieser Altersgruppe haben. Denn nur 1% aller Narkosen wird bei Säuglingen durchgeführt. Gute theoretische Kenntnisse und umfassende Weiterbildung in der pädiatrischen Anästhesie sind aber für beide Berufsgruppen die Grundlage einer sicheren Narkosepraxis. Hierfür ist ein spezielles Training von Pflegepersonal und Anästhesisten erforderlich.

Schwangerschaft und Geburtsvorgang führen zu physiologischen Veränderungen, die für die geburtshilfliche Anästhesie von großer klinischer Bedeutung sind. Sie bestimmen nicht nur die Auswahl der Anästhetika und des Narkoseverfahrens für geburtshilfliche Eingriffe, sondern gehen auch mit spezifischen Gefahren für die Gebärende und den Feten einher, die das anästhesiologische Vorgehen wesentlich bestimmen. Durch eine weitgehende Standardisierung der geburtshilflichen Anästhesie ist die Häufigkeit primär anästhesiebedingter Todesfälle in der Geburtshilfe auf ca. 2% gesunken.

Herzoperationen gehören zu den gefährlichsten Eingriffen in der operativen Medizin. Sie sind häufig gekennzeichnet durch rasch wechselnde Phasen extremer kardiovaskulärer Instabilität. Die Assistenz bei der herzchirurgischen Anästhesie gehört daher zu den anspruchsvollsten fachpflegerischen Tätigkeiten und erfordert ein hohes Maß an Kompetenz, Kooperationsfähigkeit, Flexibilität, Umsicht und Besonnenheit.

Wichtigste Besonderheit der Thoraxanästhesie ist die Ein-Lungen-Ventilation, d. h. die Ausschaltung der zu operierenden Lunge aus der Beatmung über einen Doppellumentubus oder Bronchusblocker. Als Hauptindikationen gelten Lobektomien und Pneumektomien, v. a. aber alle videoassistierten thorakalen Eingriffe bei geschlossenem Thorax, da hierbei die Lunge nicht zur Seite geschoben werden kann. Gebräuchliche Anästhesieverfahren sind die TIVA und die Inhalationsanästhesie in Kombination mit Opioiden. Nach Thorakotomien können erhebliche Schmerzen auftreten, die am besten mit thorakaler Periduralanalgesie oder mit PCA behandelt werden.

Gefäßpatienten sind häufig multimorbide; das Risiko kardialer und vaskulärer Komplikationen ist erhöht, v. a. in der postoperativen Phase. Bei elektiven Eingriffen ist eine sorgfältige internistische Vorbehandlung erforderlich. Bei akuter Ruptur der Aorta stehen die Kontrolle der Blutverluste und die Behandlung des Blutdruckabfalls im Vordergrund. Bei peripheren Eingriffen sind regionale Anästhesieverfahren oft vorteilhafter als Allgemeinanästhesien.

Anästhetika, Narkosetechniken und zahlreiche perioperative Maßnahmen beeinflussen in unterschiedlicher Weise Hirndurchblutung, Hirnstoffwechsel und intrakraniellen Druck. Diese Wirkungen können den Verlauf und die Ergebnisse der Operation mitentscheiden. Daher sind für eine sichere Narkosepraxis beim neurochirurgischen Patienten Kenntnisse über die physiologischen Grundlagen der intrakraniellen Dynamik und ihre Beeinflussung durch Krankheitsprozesse, Pharmaka und anästhesiologische Maßnahmen erforderlich.

Die meisten ophthalmologischen Patienten sind über 60 oder unter 10 Jahre alt. Bei intraokularen Eingriffen ist ein absolut ruhiges Operationsgebiet erforderlich; auch müssen Anstiege des Augeninnendrucks strikt vermieden werden. Bei Eingriffen am äußeren Auge kann Druck auf den Bulbus oder Zug an den Augenmuskeln eine schwere Bradykardie oder Herzrhythmusstörungen auslösen (okulokardialer Reflex).

Bei HNO-Operationen sind viele Patienten kleine Kinder; ältere Patienten sind oft multimorbide; langjähriger Alkohol- und Nikotinabusus sind häufig. Operateur und Anästhesist teilen sich bei zahlreichen Eingriffen den Luftweg; dann ist eine besonders enge Zusammenarbeit erforderlich, um schwerwiegende respiratorische Komplikationen zu vermeiden. Blutungen nach Tonsillektomie sind besonders gefährlich, v. a. bei kleinen Kindern. Oft wurden große Mengen Blut verschluckt, sodass entsprechende Vorsichtsmaßnahmen bei der Narkoseeinleitung erforderlich sind. Das Patientenspektrum in der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie umfasst v. a. Kinder mit Fehlbildungen, geistig behinderte Kinder zur Zahnsanierung, Polytraumatisierte mit Frakturen des Gesichtsschädels (und des Gehirns), außerdem Tumorpatienten mit langjährigem Alkohol- und Nikotinabusus sowie kardialen und hepatischen Begleiterkrankungen. Besonders bei Tumoren in Mundhöhle und Pharynx muss mit erheblichen Schwierigkeiten bei der Maskenbeatmung und endotrachealen Intubation gerechnet werden; Blutungen aus zerfallenden Tumoren sind ebenfalls möglich. Die Eingriffe selbst können oft viele Stunden dauern.

Bei jungen Patienten mit abdominellen Erkrankungen bestehen meist keine Besonderheiten. Ältere Patienten weisen oft kardiopulmonale Begleiterkrankungen auf, die zu postoperativen Komplikationen führen können. Notfalleingriffe erhöhen zusätzlich das Operationsrisiko. Bei Leberresektionen können rasch bedrohliche Blutverluste auftreten. Postoperativ muss v. a. nach Oberbaucheingriffen mit teilweise erheblichen Schmerzen gerechnet werden. Eine besonders effektive Analgesie lässt sich mit Periduralkathetern erreichen, alternativ mit PCA.

Bei orthopädischen Operationen kann der Anästhesist das gesamte Spektrum gebräuchlicher Anästhesieverfahren einsetzen: Allgemeinnarkose, Periduralanästhesie, Spinalanästhesie sowie Plexus- und periphere Nervenblockaden, ergänzt durch komplexe Überwachungsverfahren, Maßnahmen zur Einsparung von Fremdblut und die verschiedenen Methoden der postoperativen Schmerzbehandlung. Eine besondere Herausforderung sind hierbei Patienten der extremen Altersklassen, seien es Säuglinge und Kleinkinder oder polymorbide alte Patienten mit erhöhtem Narkose- und Operationsrisiko.

Die meisten urologischen Patienten sind Männer im höheren Lebensalter, oft mit wesentlichen Begleiterkrankungen, weiterhin ansonsten gesunde kleine Kinder mit angeborenen urologischen Fehlbildungen. Wichtigste spezifische Besonderheiten sind die Patientenlagerungen und das TUR-Syndrom, hervorgerufen durch Absorption großer Mengen von Spülflüssigkeit. Zahlreiche Eingriffe, insbesondere die transurethralen Resektionen, sind in Spinalanästhesie möglich. Große Tumoroperationen können mit erheblichen Blutverlusten einhergehen. Beim Einsatz des OP-Roboters da Vinci sind die Besonderheiten des Pneumoperitoneums zu beachten.

Anästhesien bei ambulanten Patienten erfordern das gleiche sorgfältige Vorgehen wie Anästhesien bei stationären Patienten. Regionale Anästhesieverfahren einschließlich Spinalanästhesie sind möglich, erfordern aber oft größeren Zeitaufwand und gelingen nicht immer. Für Allgemeinanästhesien werden gut steuerbare, kurz wirkende Substanzen bevorzugt. Die postoperative Überwachung durch qualifiziertes Personal muss gewährleistet sein. Übelkeit mit und ohne Erbrechen oder starke Schmerzen kann die Entlassung nach Hause verzögern oder zur Wiederaufnahme des Patienten führen.

Traumen gehören zu den häufigsten Todesursachen. Aus klinischen Gründen sind zwei Arten von Verletzten zu unterscheiden: der Schwerverletzte (Barytrauma) mit einer für sich genommen lebensgefährlichen Einzelverletzung und der Polytraumatisierte (Mehrfachverletzte). Polytraumatisierte sind Patienten mit Verletzungen mehrerer Körperregionen, die einzeln oder in Kombination lebensbedrohlich sind, z. B. Schädel und Abdomen, Schädel und Thorax, Thorax und verschiedene Extremitäten. Die Erstbehandlung des Schwer- oder Mehrfachverletzten muss bereits am Unfallort beginnen. Hierdurch können die Überlebenschancen wesentlich verbessert werden. Auch in der Klinik ist die sofortige, gut organisierte Versorgung des Verletzten nach einem Prioritätensystem zwingend geboten.

Zwar kann eine Vielzahl von Komplikationen während einer Narkose auftreten, lebensbedrohliche Komplikationen sind jedoch selten und meist vermeidbar oder durch rasches Handeln zu beseitigen. Zu den wichtigsten lebensbedrohlichen Komplikationen während einer Narkose gehören Laryngo- oder Bronchospasmus, pulmonale Aspiration, anaphylaktische und anaphylaktoide Reaktionen, maligne Hyperthermie oder ein Herzstillstand (Kap.​ 46).

In der unmittelbaren postoperativen Phase sind eine kontinuierliche Überwachung der Vitalfunktionen und eine einfühlsame Betreuung des Patienten durch kompetentes Fachpflegepersonal erforderlich. Die Überwachung und Versorgung erfolgt in der Regel in einer speziellen Aufwacheinheit oder -zone. Die Dauer der erforderlichen Überwachung kann wenige Minuten bis mehrere Stunden betragen. Die Übergänge von der Aufwachraumbetreuung zur Intermediate Care und zur Intensivtherapie sind häufig fließend: Wenn zu erwarten ist, dass der Zustand des Patienten nicht innerhalb weniger Stunden nach der Operation gebessert werden kann, sollte die alternative Versorgung auf einer Intermediate-Care- oder einer operativen Intensivtherapieeinheit erwogen werden.

Akute Schmerzen unterschiedlicher Intensität treten praktisch nach allen Operationen auf. Sie sind in der frühen postoperativen Phase am stärksten und werden im weiteren Verlauf immer geringer, können jedoch auch chronifizieren. Starke Schmerzen werden mit Opioiden behandelt, weniger starke mit sog. Nicht-Opioid-Analgetika. Beide Substanzgruppen können auch kombiniert werden. Die Schmerzstärke sollte vor Therapiebeginn mit einer numerischen Schmerzskala erfasst werden, ebenso die Wirksamkeit der zugeführten Analgetika.

Intensivstationen sind Spezialstationen, auf denen mit speziell ausgebildetem pflegerischem und ärztlichem Personal schwerstkranke Patienten intensivmedizinisch, d. h. mit höchstem Aufwand, überwacht und behandelt werden. Intensivmedizin ist in Deutschland kein eigenständiges Fachgebiet, sondern interdisziplinär oder fachspezifisch strukturiert.

Im Gegensatz zu früher, als der Arzt quasi für den Patienten entschied, was zu tun sei (paternalistisches Prinzip), tritt heute der mündige Patient an seine Seite und möchte ausführlich informiert und – nach entsprechender Aufklärung – an der Entscheidung über medizinische Maßnahmen beteiligt werden. Die Medizin ist zunehmend verrechtlicht worden und die Beziehung zwischen Arzt und Patient hat dadurch Vertragscharakter angenommen. Das Motto lautet: „Der Wille des Kranken ist oberstes Gebot“.

Die Intensivmedizin ist grundsätzlich der Gefahr ausgesetzt, die körperlichen Aspekte der Behandlung ganz in den Vordergrund zu stellen und die seelischen Bedürfnisse des Patienten zu vernachlässigen oder gar zu ignorieren. Dabei kann gerade beim Intensivpatienten davon ausgegangen werden, dass seine oft lebensbedrohliche Erkrankung häufig mit psychischen Störungen einhergeht, die der besonderen Aufmerksamkeit und Zuwendung durch das Pflegepersonal und die behandelnden Ärzte bedürfen. Warum vielfach vom Personal der Intensivstation gerade die technischen Verrichtungen als bevorzugte Umgangsform mit dem Patienten gewählt werden, liegt vermutlich z. T. an der großen eigenen psychischen Belastung des Personals durch die Arbeitssituation auf der Intensivstation. Eine weitgehende Beschränkung auf technische Verrichtungen ermöglicht eine Distanzierung von den psychischen Bedürfnissen des Patienten und den teilweise als bedrohlich erlebten Behandlungssituationen der Intensivstation und bewirkt so eine gefühlsmäßige Entlastung.

Die Intensivpflege ist ein Spezialgebiet der Krankenpflege und ein Kernbestandteil der intensivmedizinischen Versorgung, zugleich ist sie eine gemeinsame Schnittstelle unterschiedlicher Fachrichtungen. Die Tätigkeit in der Intensivpflege erfordert umfassende Kenntnisse und Kompetenzen, die über spezifische Weiterbildungen oder Studiengänge, entsprechende Berufserfahrung und kontinuierliche Fortbildungen erworben und erhalten werden müssen. Die intensivpflegerische Patientenversorgung wird im Rahmen gesetzlicher Vorgaben und unter Berücksichtigung pflegerischer Berufsordnungen ausgeübt.

Die Körperpflege wird von der Fachpflegekraft prozessorientiert, standardisiert und eigenverantwortlich durchgeführt, überwacht und dokumentiert. Spezielle Pflegemaßnahmen oder -interventionen sollten im Behandlungsteam besprochen und festgelegt werden. Sie erfolgen aber grundsätzlich auf Anweisung oder unter Anleitung des verantwortlichen Arztes, ebenso die medizinische Behandlung von Störungen oder Erkrankungen der Haut und ihrer Anhangsorgane sowie der Schleimhäute.

Die wichtigsten Ziele der Mobilisation und Physiotherapie beim Intensivpatienten sind die Verhinderung weiterer Schäden, die Aktivierung des Patienten und die Behandlung bereits eingetretener Schädigungen. Physiotherapie setzt eine spezielle Ausbildung voraus und wird daher nicht von Pflegekräften, sondern von Physiotherapeuten durchgeführt. Dagegen gehören Mobilisierungsmaßnahmen zu den wesentlichen Aufgaben des Intensivpflegepersonals.

Intensivpatienten weisen ein hohes Infektionsrisiko auf, besonders auf operativen Intensivstationen. Die wichtigsten Risikofaktoren sind hohes Lebensalter, die eigentliche Erkrankung, operative Eingriffe sowie pflegerische, diagnostische und therapeutische Maßnahmen. Durch ein klar strukturiertes Konzept sinnvoller Hygienemaßnahmen, an dem sich alle auf der Intensivstation tätigen Personen beteiligen, kann das Infektionsrisiko für den Intensivpatienten erheblich gesenkt werden.

Die Überwachung des Patienten gehört, neben der Behandlung und Pflege, zu den Grundlagen der Intensivmedizin. Überwachung umfasst die Beobachtung, Messung und Registrierung veränderlicher Vitalwerte, Funktionen und Zustände des Intensivpatienten. Sie ist darauf ausgerichtet, frühzeitig Störungen des physiologischen Gleichgewichts zu erkennen.

Der Ernährungs- und Stoffwechselzustand des schwerkranken Intensivpatienten beeinflusst ganz wesentlich den Verlauf seiner Erkrankung. Mangelernährung und Hypermetabolismus („Stressstoffwechsel“) verschlechtern die Prognose und tragen zu erhöhter Sterblichkeit bei. Darum muss der Ernährungsbedarf des Intensivpatienten in allen Phasen der Akutbehandlung grundsätzlich gewährleistet sein. Diese Aufgabe ist schwierig und nicht bei allen Intensivpatienten in zufriedenstellender Weise zu erfüllen.

Schmerzen, Angst und Schlaflosigkeit gehören zu den wichtigsten Belastungsfaktoren für den Intensivpatienten und sind wichtige Ursachen eines Delirs. Schmerzen werden mit starken Analgetika (meist Opioiden) behandelt, Angst und Unruhezustände mit Anxiolytika. Die Kombination von Analgetika mit Sedativa wird als Analgosedierung bezeichnet. Muskelrelaxanzien werden bei der Analgosedierung nur in speziellen Fällen eingesetzt.

Im Verlauf einer Intensivbehandlung sind sehr häufig kardiovaskuläre Medikamente erforderlich, um die Herz-Kreislauf-Funktion zu stützen bzw. eine ausreichende Durchblutung und O₂-Versorgung der Gewebe aufrechtzuerhalten. Am häufigsten werden hierfür – je nach Bedarf – Katecholamine bzw. positiv inotrope Substanzen, Vasopressoren und Vasodilatatoren eingesetzt.

Ein plötzlicher Herzstillstand ist ein Zustand, bei dem keine mechanisch wirksame Herzaktion mehr vorhanden ist und somit auch kein Blut mehr ausgeworfen wird. Er führt sofort zum Kreislaufstillstand, innerhalb kürzester Zeit auch zum Atemstillstand. Zwei Arten von Herz-Kreislauf-Stillstand werden unterschieden: Der primäre, kardial bedingte und der sekundäre, nicht kardial bedingte Herzstillstand, meist ausgelöst durch eine Störungen der Atemfunktion. Am häufigsten besteht bei der Erstableitung eines EKGs ein Kammerflimmern, das mit elektrischer Defibrillation beseitigt werden muss. Ein Kreislaufstillstand – gleich welcher Ursache - muss sofort behandelt werden, um schwerste hypoxische Hirnschäden zu verhindern.

Der Herzmuskel ist quergestreift und verfügt über eine Automatie, d. h. er kann spontan – ohne Einwirkung von Substanzen oder Nerven – ein Aktionspotenzial bilden und sich kontrahieren. Das Aktionspotenzial entsteht im Sinusknoten und breitet sich über dem gesamten Herzen aus. Die beiden Ventrikel des Herzens werfen einen Teil ihres Blutes in der sog. Ejektionsphase in die beiden Teilkreisläufe (Lunge und Körperkreislauf) aus. In der Erschlaffungsphase werden sie über die Vorhöfe wieder gefüllt. Der Blutstrom wird durch die Herzklappen gerichtet und ein Rückstrom hierdurch verhindert. Die Herzfunktion wird über den Frank-Starling-Mechanismus und eine Reflexkontrolle durch das autonome Nervensystem gesteuert. Nach dem Frank-Starling-Mechanismus gilt: Je größer der venöse Rückstrom, desto höher das Schlagvolumen und umgekehrt. Vagale Stimulation führt zur Bradykardie, sympathoadrenerge Stimulation zur Tachykardie. Die elektrische Aktivität des Herzens lässt sich als EKG ableiten und beurteilen. Der arterielle Blutdruck wird vom linken Ventrikel erzeugt; er ist die treibende Kraft für die Blutströmung im Körperkreislauf (Hochdrucksystem). Der dem Blutfluss entgegen gerichtete Widerstand wird als totaler peripherer Gefäßwiderstand bezeichnet. 84% des gesamten Blutes befinden sich im systemischen Kreislauf, der Rest im Lungenkreislauf (Niederdrucksystem). Das Herzzeitvolumen ist die entscheidende Größe für die Durchblutung der Organe. Seine Höhe hängt von der Stoffwechselaktivität des Körpers ab.

Herzrhythmusstörungen und Störungen der Erregungsleitung treten beim Intensivpatienten relativ häufig auf. Die Ursachen sind vielfältig und nicht immer liegt ihnen eine primäre Erkrankung des Herzens zugrunde. Schwerwiegende Störungen müssen vom Pflegepersonal umgehend erkannt werden, damit rechtzeitig die erforderlichen Behandlungsmaßnahmen eingeleitet werden können.

Die Herzinsuffizienz ist gekennzeichnet durch typische Symptome und Zeichen. Sie beruht auf einer Störung der Herzstruktur oder -funktion. Begleiterkrankungen sind häufig. Die akute Herzinsuffizienz bezeichnet das rasche Auftreten oder rasche Veränderungen von Symptomen und Zeichen der Herzinsuffizienz. Sie ist lebensbedrohlich und muss notfallmäßig behandelt werden. Der kardiogene Schock ist die am stärksten ausgeprägte Form der akuten Herzinsuffizienz.

Der Myokardinfarkt und seine Folgen – Herztod, chronische ischämische Herzerkrankung und Herzinsuffizienz – sind die häufigste Todesursache in Deutschland. Etwa 30–50% der Patienten mit akutem Infarkt sterben vor Erreichen des Krankenhauses, ca. 4–6% im Verlauf der stationären Behandlung. Grundpfeiler der Behandlung sind rekanalisierende Maßnahmen wie Ballondilatation, Stenteinlage oder Lysetherapie

Eine Lungenembolie ist die teilweise oder vollständige Verlegung der Lungenstrombahn durch Thromben oder anderes Material wie Fett oder Luft. Immobilität ist der wichtigste Risikofaktor bei Intensivpatienten. Besonders gefährdet sind orthopädische und unfallchirurgische Patienten in den ersten zwei Wochen nach der Operation. Schwere Lungenembolien sind lebensbedrohlich, fulminante Lungenembolien führen zum akuten Cor pulmonale bis hin zum Herzstillstand. Die meisten Intensivpatienten benötigen eine Thromboembolieprophylaxe. Niedermolekulare Heparine werden wegen des geringeren HIT-Risikos meist bevorzugt. Wichtigste Emboliequellen sind die tiefen Bein- und Beckenvenenthrombosen; beim Intensivpatienten spielen aber auch zentrale Venenkatheter, Dialysekatheter und Schrittmacherkabel eine Rolle.

Die Atmung ist der Gasaustausch mit der Umgebung: Sauerstoff (O₂) aus der Luft wird in der Lunge gegen Kohlendioxid (CO₂) aus dem Stoffwechsel der Zellen ausgetauscht. An der Atmung sind zwei Systeme des Körpers beteiligt: Das Herz-Kreislauf-System transportiert die beiden Gase von der Lunge zu den Geweben (Sauerstoff) bzw. von den Geweben zur Lunge (Kohlendioxid), und das Atmungssystem belädt das Blut mit O₂ und atmet das CO₂ aus. Beide Systeme sind funktionell und anatomisch untrennbar miteinander verbunden; fällt ein System aus, wird versagt kurz danach auch das Andere.

Die respiratorische Insuffizienz gehört zu den häufigsten Störungen beim Intensivpatienten, besonders nach großen Operationen. Grundlegende Mechanismen sind Hypoventilation, Verteilungsstörungen der Atemluft, venöse Beimischung in der Lunge (Links-rechts-Shunt) und Diffusionsstörungen der Atemgase. In schweren Fällen führt die respiratorische Insuffizienz zu O2-Mangel und Hyperkapnie. Die Behandlung richtet sich in erster Linie nach den zugrunde liegenden Ursachen.

Respiratorische Komplikationen wie z. B. Belüftungsstörungen, Sekretverhalt und Störungen des Gasaustausches sind bei kritisch kranken Patienten häufig, können jedoch oft mit einfachen Verfahren der Atemtherapie behandelt und/oder verhindert werden. Hierzu gehören Atemgaskonditionierung, O₂-Therapie, Inhalationstherapie und physikalische Maßnahmen. Die meisten dieser Maßnahmen können eigenständig von geschultem Intensivpflegepersonal durchgeführt werden.

Die endotracheale Intubation und die Tracheotomie sind ein wesentlicher Bestandteil der respiratorischen Behandlung des Intensivpatienten. Sie schützen zuverlässig vor pulmonaler Aspiration, ermöglichen die Zufuhr hoher O₂-Konzentrationen unter Spontanatmung und das Absaugen von Bronchialsekreten. Beim Intensivpatienten werden zwei Verfahren des künstlichen Atemwegs angewandt: endotracheale Intubation (oral oder nasal) oder Tracheotomie (konventionell oder perkutan).

Die maschinelle Beatmung oder Atemunterstützung wird für die Behandlung der respiratorischen Insuffizienz des Intensivpatienten eingesetzt. Dabei übernehmen Beatmungsgeräte oder Respiratoren eine Teilfunktion der Atmung, nämlich die Belüftung der Lunge oder Ventilation. Bei der kontrollierten Beatmung wird die Ventilation vollständig vom Gerät übernommen, bei der assistierten oder unterstützten Atmung dagegen die erhaltene Spontanatmung des Patienten nur unterstützt. Die Beatmung wird als invasiv bezeichnet, wenn der Patient über einen Tubus oder eine Trachealkanüle mit dem Beatmungsgerät verbunden ist und als non-invasiv oder nichtinvasiv, wenn sie über einen Helm oder eine Gesichtsmaske erfolgt.

Postoperative respiratorische Insuffizienz, Rippenserienfrakturen, Lungenkontusion, akutes Lungenversagen, pulmonale Aspiration von Magensaft, Pneumonie und akut dekompensierte COPD gehören zu den häufigsten Erkrankungen, die eine intensivmedizinische Behandlung mit apparativer Unterstützung der Atmung erfordern. Bei schwersten Formen – v. a. bei ARDS – ist ein erheblicher apparativer und personeller Aufwand erforderlich, nicht selten trotz aller Maßnahmen mit tödlichem Ausgang.

Die Wasserstoffionenkonzentration (H+) der Körperflüssigkeiten wird innerhalb eines sehr engen Bereichs konstant gehalten. Nur so können die vielfältigen biochemischen Prozesse im Stoffwechsel der Gewebe und die elektrophysiologischen Vorgänge an den erregbaren Membranen des Körpers ihre normale Funktion aufrechterhalten. Die Wasserstoffionenkonzentration der Extrazellulärflüssigkeit entspricht einem pH-Wert zwischen 7,36 und 7,44. Dieses Konzentrationsgleichgewicht wird durch die fortlaufend im Stoffwechsel entstehenden Säuren und Basen gefährdet. Hierbei droht entweder eine zu hohe Wasserstoffionenkonzentration (Azidose) oder eine zu niedrige Wasserstoffionenkonzentration (Alkalose). Beide Störungen beeinträchtigen gleichermaßen die Funktion der Organe. Bestimmte Regulationssysteme sorgen jedoch dafür, dass die Wasserstoffionenkonzentration sich unter dem Einfluss von Säuren und Basen nur sehr wenig ändert. Dies sind die Puffersubstanzen, die Atmung, die Nieren und die Leber.

Störungen des Wasser- und Elektrolythaushalts treten beim Intensivpatienten häufig auf. Zunächst ist immer die extrazelluläre Flüssigkeit betroffen, bei chronischen Störungen schließlich auch der Intrazellulärraum. Störungen des Extrazellulärraums sind im Wesentlichen Störungen des Natrium- und Wasserbestands. Bei der Behandlung dieser Störungen müssen die Zusammensetzung der Flüssigkeitskompartimente und ihre normalen Regulationsmechanismen berücksichtigt werden

Die akute Nierenschädigung, „acute kidney injury“ (AKI; älterer Begriff: akutes Nierenversagen, ANV) ist eine häufige Komplikation bei Intensivpatienten. Typisch für die akute Nierenschädigung ist ein rascher, d. h. sich innerhalb von Stunden bis Tagen entwickelnder Anstieg der ausscheidungspflichtigen Stoffwechselprodukte, besonders von Harnstoff und Kreatinin. Die Urinausscheidung nimmt ab, jedoch nicht immer; die Konzentration nichtflüchtiger Säuren und von Kalium im Blut steigt an. Meist ist eine vorübergehende Nierenersatztherapie erforderlich. Beim akuten Nierenversagen nimmt die Letalität des Intensivpatienten zu (auf ca. 65%). Bis zu 20% der Überlebenden müssen dauerhaft dialysiert werden.

Die neurochirurgische Intensivmedizin umfasst die Intensivüberwachung und -therapie nach neurochirurgischen Operationen und die Behandlung von Patienten mit schweren Schädel-Hirn-Traumen und akuten traumatischen Rückenmarkläsionen. Demgegenüber gehört zu den wichtigsten Aufgaben der neurologischen Intensivmedizin die Behandlung schwerer neurologischer Erkrankungen mit vitaler Bedrohung, z. B. progredienter Schlaganfall, Meningitis, Enzephalitis, Krampfanfall bzw. Status epilepticus, aufsteigende Lähmungen, progrediente Muskelschwäche, akute oder progrediente Querschnittsyndrome, akute oder progrediente Hirndruckanstiege. Daneben ergeben sich Überschneidungen mit sog. neurochirurgischen Krankheitsbildern, die teils von Neurologen allein oder in Zusammenarbeit mit den Neurochirurgen behandelt werden, so z. B. die zerebrale Aneurysmablutung oder die traumatische Querschnittlähmung.

Nach Herzoperationen werden alle Patienten auf der Intensivstation weiterbehandelt, meist unter kurzzeitiger maschineller Beatmung. Bei unkompliziertem Verlauf kann die Mehrzahl der Patienten bereits am nächsten oder übernächsten Tag auf eine Überwachungsstation verlegt werden. Bei schweren Komplikationen ist dagegen oft eine aufwendige, manchmal langwierige Intensivbehandlung erforderlich.

Die Intensivmedizin in der Allgemeinchirurgie umfasst v. a. die Behandlung akuter Abdominalerkrankungen, wie z. B. der akuten Pankreatitis, gastrointestinaler Blutungen, Ileus und Peritonitis sowie postoperativer Komplikationen bei bauchchirurgischen Eingriffen, wie z. B. Peritonitis, Ileus oder Nachblutungen. Hinzu kommen die postoperative Intensivüberwachung und -behandlung größerer Operationen, bei denen in der Frühphase bestimmte Komplikationen zu erwarten sind. Nicht selten treten zu den spezifischen Risiken allgemeinchirurgischer Eingriffe postoperative Störungen einzelner oder mehrerer Organe hinzu und komplizieren den postoperativen Verlauf. Hierzu gehören insbesondere respiratorische Insuffizienz, Sepsis, Nierenversagen, oder Störungen des Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Gleichgewichts.

Die neonatologische und pädiatrische Intensivmedizin weisen einige für diese Altersgruppe charakteristische Besonderheiten auf, jedoch bestehen in der Überwachung und Therapie gestörter Organfunktionen auch zahlreiche Gemeinsamkeiten. Wie in der pädiatrischen Anästhesie müssen auch in der pädiatrischen Intensivmedizin die anatomischen, physiologischen und pharmakologischen Unterschiede zum Erwachsenen grundlegend berücksichtigt werden. Die Versorgung der Kinder erfordert ein speziell ausgebildetes Fachpflegepersonal.

Die Sepsis ist eine lebensbedrohliche Organfunktionsstörung aufgrund einer fehlregulierten Reaktion des Körpers auf eine Infektion. Hinweise sind ein Abfall des systolischen Blutdrucks auf unter 100 mm Hg, Bewusstseinsatörungen und ein Anstieg der Atemfrequenz auf über 22/min (qSOFA-Score) Beim septischen Schock, einer Unterform der Sepsis, muss die Herz-Kreislauf-Funktion mit kardiovaskulären Medikamenten und Volumenersatz gestützt werden. Das Serumlaktat ist auf mehr als 2 mmol/l erhöht. Trotz intensiver Bemühungen ist die Letalität der Sepsis unverändert hoch. Eine frühzeitige Diagnosestellung und Therapie ist für das Überleben der Patienten von entscheidender Bedeutung.

Der Schock ist ein akut lebensbedrohlicher klinischer Zustand mit typischen Symptomen und Zeichen. Die Ursachen sind vielfältig, jedoch liegt bei allen Schockformen ein schwerer O₂-Mangel der Gewebe vor; auch ist bei allen Schockformen eine schwere Störung der systemischen Durchblutung vorhanden. In der operativen Intensivmedizin sind der hypovolämische und der septische Schock am häufigsten, in der kardiologischen Intensivmedizin dagegen der kardiogene Schock. Jeder Schock muss sofort behandelt werden, um irreversible, letztlich zum Tod führende Schäden zu vermeiden.

Die Präeklampsie-Eklampsie ist eine Erkrankung, die nur bei Schwangeren vorkommt. Sie manifestiert sich in der Regel erst nach der 20.–26. Schwangerschaftswoche und ist auf die Zeit der Schwangerschaft und die unmittelbare Phase nach der Geburt beschränkt. Im Vordergrund der Präeklampsie steht die typische Symptomtrias: Hypertonie, Proteinurie und Ödeme (früher EPH-Gestose). Bei der Eklampsie treten zum EPH-Syndrom generalisierte tonisch-klonische Krämpfe (eklamptische Anfälle) und nicht selten auch andere zerebrale Störungen hinzu. Gelegentlich tritt ein Koma auf, ohne dass Krämpfe beobachtet werden. Man spricht von „Eklampsie ohne Eklampsie“. Als Ursache der Präeklampsie wird die Freisetzung humoraler Faktoren aus der pathologisch veränderten Plazenta vermutet. Die Krankheit tritt bei 2,6% aller Schwangeren auf.

Akute Vergiftungen des Erwachsenen sind zumeist Suizidversuche. Hierbei spielen Medikamente eine herausragende Rolle, während pflanzliche und tierische Gifte in den Hintergrund treten. Unter den Medikamenten werden am häufigsten Schlafmittel für Suizidversuche eingesetzt, gefolgt von Tranquilizern, Analgetika, β-Blockern und Digitalispräparaten. In der Frühphase der Behandlung ist es meist nicht möglich, den Giftstoff mit Sicherheit zu bestimmen; hierzu sind Laboruntersuchungen erforderlich, deren Ergebnis bei der Erstbehandlung nicht abgewartet werden kann. Darum muss zu diesem Zeitpunkt die Therapie symptomatisch sein. Hierbei steht die Wiederherstellung und Sicherung der Atmung und der Herz-Kreislauf-Funktion im Vordergrund.

Thermische Verbrennungen entstehen durch heiße Flüssigkeiten, Flammen oder Berührung von heißen Objekten sowie durch Einwirkung von Elektrizität, Chemikalien oder Strahlen. Die schwere Verbrennung führt zu einer Allgemeinerkrankung mit langem und komplikationsreichem Verlauf. Die Behandlung erfolgt am besten in einer Spezialklinik für Verbrannte. Die schwere Verbrennung wird zusätzlich als massives seelisches Trauma erlebt, zum einen durch die Beschädigungen des Körpers selbst, zum anderen durch die sehr unangenehmen pflegerischen Maßnahmen, die z. T. nur in Allgemeinnarkose durchführbar sind. Erschwerend treten Befürchtungen um ein entstelltes Aussehen und eine gesteigerte Schmerzempfindlichkeit hinzu.

Die Funktionen des Körpers hängen in engen Grenzen von einer normalen Körpertemperatur ab. Die Körpertemperatur entsteht durch die Aktivität des Stoffwechsels. Sie beträgt im Körperkern 36,5–37,5°C rektal. Die Temperatur ist nicht an allen Stellen des Körpers gleich, vielmehr besteht ein Wärmegefälle vom Körperkern zur Körperschale. Die Temperatur der Körperschale wechselt je nach Durchblutung und Bluttemperatur, während die Kerntemperatur konstant bleibt. Die Körpertemperatur ist in gewissen Grenzen von der Außentemperatur unabhängig. 28°C ist die Indifferenztemperatur für einen unbekleideten Erwachsenen. Bei dieser Temperatur kann er seine Körpertemperatur ohne zusätzliche Stoffwechselregulationen aufrechterhalten.

Der Tetanus (Wundstarrkrampf) ist eine akute Infektionskrankheit des Nervensystems, die mit schweren Muskelkrämpfen einhergeht. Die Erkrankung wird durch ein Toxin des Bakteriums Clostridium tetani hervorgerufen. Die Inkubationszeit beträgt 3–21 Tage. Leitsymptome sind Trismus, Risus sardonicus und generalisierte/regionale Muskelspasmen. Klinisch werden vier Tetanusformen unterschieden: generalisierter, lokaler, zephaler (im Kopfbereich) und neonataler. Patienten mit schwerem generalisiertem Tetanus müssen kontrolliert beatmet werden.