An der Schwelle zur Pflegebedürftigkeit – ein Vergleich von älteren Menschen mit und ohne Pflegegradempfehlung in Bayern

Pflegebedürftigkeit und die pflegerische Versorgung stellen zentrale gesellschaftliche Herausforderungen dar [5]. 2023 waren 5,7 Mio. Personen im Sinne des Pflegeversicherungsgesetzes pflegebedürftig. Vorausberechnungen gehen bei moderater demografischer Entwicklung von einem Anstieg der Zahl aus, mit deutlichen Unterschieden zwischen den Bundesländern [21, 22]. Damit die politischen Ziele, Pflegebedarf zu vermeiden, hinauszuzögern oder zu mildern, evidenzbasiert umgesetzt werden können, sind hochwertige Daten zu Übergängen in die Pflegebedürftigkeit – insbesondere auf kleinräumiger Ebene – Voraussetzung für passgenaue Angebote [3, 6, 7].

Entsprechend § 14 SGB XI gelten in Deutschland diejenigen, die mindestens 6 Monate lang „gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen“, als pflegebedürftig. Die Feststellung der Pflegebedürftigkeit muss aktiv beantragt werden und erfolgt bei gesetzlich Versicherten durch den Medizinischen Dienst (MD). Der Forschungsstand beschreibt verschiedene Faktoren, die das Risiko für Pflegebedürftigkeit erhöhen: Neben dem Alter stellen das Geschlecht, das Vorliegen von Erkrankungen, soziale und ökonomische sowie regionale Aspekte Risikofaktoren dar [2, 8, 11, 19]. Bislang in der Forschung wenig adressiert sind Personen, die nach Begutachtung keinen Pflegegrad (PG) erhalten haben. Blüher et al. [3] ermittelten anhand von Daten des MD Berlin-Brandenburg Einflussfaktoren auf den Erhalt einer Pflegegradeinstufung. Die Autoren zeigen, dass die Wahrscheinlichkeit, keinen PG zu erhalten, bei jüngeren Personen, Personen ohne Partnerschaft und beim Fehlen von sozialer Unterstützung erhöht ist. Hinsichtlich gesundheitsbezogener Faktoren war die Chance, ohne PG zu verbleiben, bei einer Verbesserung des Gesundheitszustandes sowie bei dem Vorhandensein von muskuloskeletalen Erkrankungen und chronischen ischämischen Herzkrankheiten erhöht [3].

Bundesweit hat der MD 2023 über 2,8 Mio. Pflegebegutachtungen durchgeführt. In 9,3 % der Fälle wurden Antragstellende als nicht pflegebedürftig eingestuft [15]. In Bayern führte der MD 2023 über 406.000 Begutachtungen durch, bei denen in 12 % der Fälle die Antragstellenden keinen PG erhielten. Bei Erstanträgen zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit verliefen 16–20 % erfolglos [13, 14].

Die Daten des MD Bayern wurden bislang noch nicht hinsichtlich der Charakteristika von Personen mit Antrag auf Pflegeleistungen, aber ohne PG-Empfehlung ausgewertet. So ist unklar, welche soziodemografischen Charakteristika diese Personengruppe aufweist, und wie sich deren Einschränkungen darstellen. Die Daten bergen Informationen zu älteren Menschen, die die Kriterien der Pflegebedürftigkeit noch nicht erfüllen, aber dennoch einen subjektiven Bedarf zum Bezug von Leistungen der Pflegeversicherung aufweisen. Gerade in dieser Bevölkerungsgruppe ist das Potenzial für Maßnahmen zur Prävention von Pflegebedürftigkeit sowie für gesundheitsförderliche Anstrengungen entsprechend hoch [3]. Der Beitrag hat zum Ziel, Personen, die im Rahmen der Pflegeerstbegutachtung keine PG-Empfehlung erhalten haben, mit Personen mit einer Empfehlung für einen PG zu vergleichen – hinsichtlich soziodemografischer Merkmale, der Selbstständigkeit in verschiedenen Lebens- und Versorgungsbereichen sowie hinsichtlich pflegebegründenden Diagnosen.

Die Datengrundlage bilden Daten des MD Bayern von 2019, die im Rahmen der erstmaligen Begutachtung zur Feststellung des PG erhoben wurden. Im Jahr 2019 wurde bei 126.876 gesetzlich versicherten Personen in Bayern eine Pflegeerstbegutachtung durchgeführt. Für die Auswertungen werden ausschließlich Personen im Alter von mindestens 50 Jahren inkludiert, da der Fokus auf Pflegebedürftigkeit im Alter liegt. Das Analyse-Sample umfasst 122.478 Personen.

Zur Bestimmung eines PG werden die Fähigkeiten der antragstellenden Person in 6 Lebensbereichen („Module“) mit einem standardisierten Begutachtungsinstrument ermittelt. Diese Module sind: 1. Mobilität, 2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten, 3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, 4. Selbstversorgung, 5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie 6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte. Im Fokus steht die Frage, ob die Aktivitäten in den Modulen selbstständig, d. h. ohne Unterstützung durch eine Person, erfolgen können. Für alle Module werden Punkte für das Ausmaß der Selbstständigkeit vergeben. Es gilt, dass der Grad der Beeinträchtigung mit dem jeweiligen Punktwert steigt. Die ermittelten Punkte werden im Anschluss gemäß § 15 SGB XI gewichtet, sodass die Ergebnisse der 6 Lebensbereiche unterschiedlich stark in den PG einfließen (Zusatzmaterial online: Tab. A1). Personen mit weniger als 12,5 Punkten wird kein PG zugewiesen [16].

Neben der Bewertung der antragstellenden Personen hinsichtlich der 6 Module des Begutachtungsinstrumentes werden standardisiert weitere versorgungsrelevante Informationen erfasst, beispielsweise soziodemografische Informationen sowie die pflegebegründende Erstdiagnose. Zudem werden Informationen erhoben, die auf die (Un‑)Selbstständigkeit im Bereich der außerhäuslichen Mobilität und Haushaltsführung abzielen. Die uni- und bivariate Analyse der Daten erfolgte mittels Stata Version 18 (StataCorp, College Station, Texas, USA).

Ziel des Beitrags war es, Personen, welche einen erstmaligen Antrag auf Feststellung der Pflegebedürftigkeit stellen, jedoch ohne PG-Empfehlung verbleiben, mit denen zu vergleichen, welche eine PG-Empfehlung erhielten.

Hinsichtlich der soziodemografischen Merkmale zeigt sich, dass Personen ohne PG-Empfehlung im Durchschnitt jünger und häufiger Frauen sind. Dies deckt sich mit Ergebnissen des Forschungsstandes, die darauf verweisen, dass das Risiko für Pflegebedürftigkeit [5, 11] sowie für den Erhalt eines PG [3, 4] mit zunehmendem Alter steigt. Auch das weibliche Geschlecht geht laut Forschungsstand mit einem höheren Risiko für Pflegebedürftigkeit einher, u. a. aufgrund der höheren Lebenserwartung von Frauen [5, 8, 25] bzw. Herausforderungen, v. a. bei Frauen, hinsichtlich des Erhalts der funktionellen Gesundheit [18]. Entsprechend bedarf es gezielter und geschlechtssensibler Interventionen für den Erhalt der Lebensqualität und funktionellen Gesundheit im höheren Alter [18]. Das Pflegerisiko wird allerdings durch vielfältige weitere Faktoren beeinflusst, welche nicht allesamt durch die PG-Begutachtung abgedeckt werden und folglich nicht in den Analysen berücksichtigt werden konnten (z. B. Einkommen, Familienstand, Multimorbidität) [2, 8, 25]. Zukünftige Forschung sollte Pflegebedürftigkeit als Ergebnis komplexer Interaktionen verschiedener Faktoren erachten und Daten verknüpfen, um vermehrt auch sozioökonomische Charakteristika einzubeziehen [8, 24, 25]. Was die verwendete Datenquelle betrifft, können ausschließlich Aussagen über gesetzlich Pflegeversicherte getroffen werden. Privatversicherte sowie Pflegebedürftige, die auf die Beantragung eines Pflegegrades verzichten, gehen nicht in die Analysen ein. Ob ein PG beantragt wird, hängt mitunter von sozioökonomischen Faktoren und strukturellen Rahmenbedingungen ab [9, 17]. Zudem zeigt sich, dass eine Inanspruchnahme formaler Pflegeunterstützung nicht zwangsläufig sofort nach Beginn einer Pflegebedürftigkeit erfolgt. Insbesondere nicht, wenn familiäre Unterstützung vorhanden ist und diese mit einem „schleichenden“ Einstieg in die Pflegeversorgung einhergeht und nicht durch ein Schlüsselerlebnis wie etwa einen Sturz geprägt ist [12].

Dennoch sind die Routinedaten aus Pflegebegutachtungen von hoher Relevanz für die Gesundheits- und Versorgungsforschung und sollten als Grundlage für die Interventionsplanung, beispielsweise zur Vermeidung von Pflegebedürftigkeit, herangezogen werden [20].

Die vorliegenden Ergebnisse zeigen, dass Personen mit erfolglosem PG-Antrag mehrheitlich in einer privaten Wohnsituation allein leben. Personen mit erfolgreichem PG-Antrag wohnen dahingegen am häufigsten mit weiteren Personen zusammen. Es könnte sein, dass Personen, die allein wohnen, frühzeitiger einen PG beantragen, da deren Hilfe- und Unterstützungsbedarfe nicht durch im Haushalt lebende Angehörige aufgefangen werden können [3]. Gleichzeitig besteht generell ein „Trend zur Ambulantisierung“ der pflegerischen Versorgung – auch bei Personen mit höheren PG [1, 5]. Ein weiteres Ergebnis der Auswertung ist, dass Begutachtete ohne PG-Empfehlung insgesamt weniger in ihrer Selbstständigkeit eingeschränkt sind als Personen mit PG-Empfehlung. Dieses Ergebnis deckt sich mit dem Forschungsstand [3, 23] und spiegelt das Verständnis von Pflegebedürftigkeit entsprechend § 14 SGB XI wider. Das in der Pflegebegutachtung angewendete Begutachtungsinstrument misst folglich das, was es messen soll: nicht die Beeinträchtigung per se, sondern deren Auswirkung auf die Selbstständigkeit einer Person [16]. Dies erklärt ggf. auch, warum Personen mit und ohne PG-Empfehlung jeweils Störungen des Ganges und der Mobilität als häufigste pflegerelevante Erstdiagnose aufweisen, trotzdem aber unterschiedliche Ergebnisse bei der Feststellung des PG haben. Gleichzeitig zeigt sich bei Betrachtung der pflegebegründenden Diagnosen, dass bei Personen mit PG-Empfehlung demenzielle Erkrankungen häufiger vertreten sind. Dieses Krankheitsbild kann in besonderer Weise mit einem Verlust der Selbstständigkeit in verschiedenen Bereichen einhergehen und ist mit einem hohen Risiko für Pflegebedürftigkeit verbunden [10, 11]. Auch Blüher et al. [3] kommen zu dem Ergebnis, dass in Berlin/Brandenburg bei Begutachteten mit PG-Empfehlung häufiger demenzielle Erkrankungen bestehen.

Letztlich verdeutlichen die Auswertungen, dass in Bayern zwar Personen, die über einen subjektiven Pflege- und Hilfebedarf verfügen, denen allerdings keine Pflegebedürftigkeit im Sinne von § 14 SGB XI zugeschrieben wird, existieren. Diese Personen sind in den Modulen, welche in die Berechnung des PG einfließen, nicht „unselbstständig genug“, sind aber dennoch teilweise bei verschiedenen alltagsrelevanten Tätigkeiten eingeschränkt, z. B. bei Fortbewegung, Einkauf, Wohnungsputz. Dieser Unterstützungsbedarf fließt nicht in die Berechnung des Pflegegrads ein, sollte dennoch beachtet und durch entsprechende Versorgungsstrukturen im Bereich Haushalts- oder Einkaufshilfen sowie Fahrdienste gedeckt werden. Gleichzeitig sollten bestehende Ressourcen der Personen, im Sinne der Gesundheitsförderung und Prävention, gestärkt werden. Dies wird auch von der Deutschen Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie betont, deren Leitgedanke u. a. die Verhinderung bzw. das Fortschreiten einer Pflegebedürftigkeit mittels verschiedener Maßnahmen wie Beratung, aufsuchende Angebote, Trainingsprogramme in der Häuslichkeit, Rehabilitation sowie Präventionsmaßnahmen in der ambulanten und stationären Altenpflege darstellt [7]. Solche Bemühungen sind bedeutend, um die pflegerischen Versorgungsleistungen langfristig zu schonen [23]. Dabei sollten präventive und gesundheitsförderliche Maßnahmen möglichst früh beginnen [7]. Personen an der Schwelle zum Erhalt eines PG stellen folglich eine Zielgruppe für entsprechende Maßnahmen dar. Entsprechende Vorhaben werden bereits in die Praxis umgesetzt: Aufgrund der hohen Anzahl an abgelehnten Anträgen, hat der MD Bayern die Aufklärungskampagne „Pflegebedürftig!?“ ins Leben gerufen. Mittels Broschüren, Hotlines, Social-Media-Aktionen und Veranstaltungen sollen Menschen mit beginnendem Hilfebedarf und deren Angehörige vor einer Antragstellung hinsichtlich Pflegebedürftigkeit informiert und unterstützt werden. Es wird darüber aufgeklärt, welche Kriterien für die Feststellung einer Pflegebedürftigkeit in der sozialen Pflegeversicherung gelten (d. h. personelle Unterstützung bei Tätigkeiten in den 6 Modulen), und für welche Hilfebedarfe anderweitige Maßnahmen in Betracht gezogen werden müssen (z. B. Hilfen bei Einkauf, Putzen, Kochen). Der Kampagne haben sich Akteure wie das Bayerische Staatsministerium für Gesundheit, Pflege und Prävention, Bayerisches Landesamt für Pflege, Pflegekassen und die Bayerische Landesärztekammer angeschlossen. Diese Akteure sowie Anlaufstellen wie Pflegestützpunkte oder kommunale Beratungsstellen können auf unterschiedlichen Kanälen mit Menschen mit Unterstützungsbedarf in Kontakt treten und wichtige Lotsenfunktionen im Gesundheits- und Sozialsystem übernehmen, um Unterstützungsbedarfe innerhalb des SGB XI und jenseits dieses zu decken [14].