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Erschienen in: Pflegezeitschrift 8/2022

01.07.2022 | Pflege Praxis Zur Zeit gratis

Aggression und Gewalt im ambulanten Dienst

verfasst von: Nicole Mai

Erschienen in: Pflegezeitschrift | Ausgabe 8/2022

Zusammenfassung

Im Beruf erlebte Aggression und Gewalt hat negative Folgen für die angestellte Person. Pflegende in ambulanten Diensten benötigen besondere Maßnahmen zur Gewaltprävention, da die Arbeitsbedingungen und aggressionsbegünstigenden Faktoren von denen anderer Settings im Gesundheitswesen abweichen. Mittels einer Literaturanalyse wurden gängige Ansätze zur Gewaltprävention im Gesundheitswesen - unabhängig vom Setting - identifiziert und an die Arbeitsbedingungen im ambulanten Dienst adaptiert. Die Handlungsempfehlungen enthalten eine Zusammenstellung von Maßnahmen zur Gewaltprävention unter Berücksichtigung der besonderen Arbeitsbedingungen in der ambulanten Pflege.
Handlungsempfehlungen zur Gewaltprävention Beschäftigte in ambulanten Pflegediensten sind zunehmend mit Aggression und Gewalt konfrontiert. Um die Gesundheit und Motivation von Mitarbeiter*innen langfristig zu erhalten, gilt es, ihnen deeskalierende Strategien zu vermitteln. Die Etablierung eines Konzeptes zur Gewaltprävention kann dabei unterstützen.
Aggressionsereignisse und Gewalterfahrungen gegen Pflegende gehören trotz steigender Fallzahlen immer noch zu den Tabuthemen in der Pflege und werden von vielen Führungskräften bagatellisiert (Gehrke 2017). Im Beruf erlebte Aggression und Gewalt sind bei den Betroffenen mit einem hohen Risiko für eine Gesundheitsschädigung verbunden und haben negative Folgen für die Mitarbeiter*innen (Oud et al. 2018; Gehrke 2017). Dies erschwert die gesunde Bewältigung von belastenden Ereignissen (Dassen 2008). Körperliche und psychische Folgen werden oftmals übersehen, nicht weiter verfolgt und unterschätzt. Außerdem: Pflegende, die Aggression und Gewalt erleben, kündigen mit einer höheren Wahrscheinlichkeit ihre Arbeitsstelle oder verlassen sogar ganz den Pflegeberuf (Oud et al. 2018).
Pflegende in ambulanten Diensten stehen vor besonderen Herausforderungen, da sie einerseits in der Häuslichkeit des Pflegebedürftigen zu Gast und andererseits weitestgehend auf sich allein gestellt sind (Gehrke 2016). Die Arbeit ist in sogenannten Touren organisiert. Aufgrund dieser Organisationsstruktur haben Beschäftigte in ambulanten Diensten wenig Kontakt zu Kollegen und Kolleginnen, wodurch sich ein geringer Grad an Arbeitsteilung ergibt. Oftmals werden Fahrzeiten als "Pausen" bezeichnet, tatsächliche Arbeitspausen gibt es nur selten. Ein erheblicher Anteil der Arbeitszeit entfällt beispielsweise auf Wegezeiten, die durch Parkplatzsuchen oder Umleitungen immer wieder verlängert werden können. Aus diesen verlängerten Fahrtätigkeiten resultiert Zeitdruck. Schlechte Lichtverhältnisse, defizitäre räumliche und hygienische Bedingungen in den Wohnungen der Pflegebedürftigen sowie das Fehlen von Hilfsmitteln können zu körperlichen Belastungen der Mitarbeitenden führen. Interaktionsprozesse zwischen den Pflegenden, den Pflegebedürftigen und deren Angehörigen können in diesem spezifischen Setting mitunter sehr komplex sein und ein besonderes Konfliktpotential darstellen (Glaser 2005).

Aggressionsbegünstigende Faktoren im Arbeitsalltag

Aggressionsereignisse treten durch ein komplexes Zusammenspiel verschiedener Einflussfaktoren auf (Oud 2009; Richter et al 2001; Nau 2018):
Individuelle Faktoren: Diese können patientenbezogen sein und umfassen Alter, Geschlecht, Persönlichkeit und psychiatrische Krankheitsbilder. Individuelle Faktoren können aber auch mitarbeiterbezogen sein und sind gekennzeichnet durch eine drohende Körperhaltung oder fehlender Kompetenzen im Umgang mit Konflikt-, Aggressions- und Gewaltsituationen.
Interaktionelle Faktoren: Verlauf und Richtung der Interaktion spielen eine besondere Rolle, da die ambulante Pflegesituation durch das Auftreten von drei Gruppen interaktioneller Akteure und Akteurinnen geprägt ist: den Pflegebedürftigen, der häuslich pflegenden Person und den beruflich Pflegenden.
Strukturelle Faktoren/Umgebungsfaktoren: Stress, Zeitdruck oder fehlende Fluchtmöglichkeiten im Falle eines Übergriffs können Gewaltbereitschaft zusätzlich begünstigen.
Die Ursachen für aggressives Verhalten auf Seiten des Pflegebedürftigen sind ganz verschieden: Ängste, Schmerzen oder die Wut über die eigene Pflegebedürftigkeit. Auch der Fachkräftemangel kann zu einem erhöhten Aggressionspotenzial führen. Der einzelne Angestellte betreut immer mehr Patienten und Patientinnen und übernimmt zusätzliche Aufgaben. Dies führt zwangsläufig zu stressbeladenen Kommunikationssituationen und zu einem erhöhten Konfliktpotenzial (Walter et al. 2018). Die Entstehung von Aggression kann auch durch eine fehlende Verarbeitung vorangegangener Aggressionserfahrungen begünstigt werden. Aggressionsereignisse können zu Gefühlen von Hilflosigkeit, Machtlosigkeit bis hin zu tiefer Verzweiflung führen. Dies hat Einfluss auf die Arbeitszufriedenheit und den weiteren Umgang mit den Pflegebedürftigen (Gehrke 2017, Blättner 2018).

Entwicklung von Handlungsempfehlungen

Im Rahmen einer Bachelor-Thesis wurden Bewertungskriterien entwickelt, mittels derer allgemeine Ansätze zur Gewaltprävention im Gesundheitswesen hinsichtlich ihrer Eignung überprüft werden konnten. Einige Präventionsansätze können nahezu ohne Anpassungen in der ambulanten Pflege umgesetzt werden. Bei anderen Ansätzen sind jedoch aufgrund der Besonderheiten des Settings Anpassungen erforderlich. Schließlich wurden auch Ansätze (insbesondere freiheitsentziehende Maßnahmen) als gänzlich ungeeignet für das Setting der ambulanten Pflege bewertet und nicht in die Handlungsempfehlungen zur Gewaltprävention aufgenommen.

Gewaltprävention als Teil der Unternehmenskultur

Für eine gelingende Gewaltprävention ist es wichtig, dass Mitarbeitende im Umgang mit Aggression und Gewalt eine offene, systematische und lösungsorientierte Unternehmenskultur erleben. Dazu gehört in einem ersten Schritt die Enttabuisierung des Themas (Nienhaus et al. 2016). Entscheidend ist, dass ein Problembewusstsein auf allen Hierarchieebenen geschaffen wird und dass aggressive Verhaltensweisen und Gewaltvorfälle nicht (mehr) bagatellisiert und verschwiegen werden (BGW 2016).
Gewaltfreiheit sollte als Bestandteil des Qualitätsmanagements in einer jeden Einrichtung integriert werden. Es wird empfohlen ein neues Leitbild für die Einrichtung zu entwickeln, welches die Prinzipien und Ziele zum Schutz der Betroffenen enthält. Zusätzlich werden Dienstvereinbarungen im Umgang mit Aggression und Gewalt erstellt, da diese sowohl zur Enttabuisierung als auch zur Herstellung von Verbindlichkeit dienen. In den Dienstvereinbarungen werden Ziele, Zuständigkeiten und Verhaltensregeln für Führungskräfte und Angestellte beschrieben sowie eine Ansprechperson benannt und öffentlich ausgewiesen (BGW 2016; Siegel 2018). Zum Abrunden der Gewaltprävention auf der Ebene der Unternehmenskultur werden Gefährdungsbeurteilungen nach § 5 Arbeitsschutzgesetz (ArbSchG) durchgeführt, um relevante Gefährdungen zu ermitteln und zu bewerten. Des Weiteren ist eine arbeitgebende Instanz dazu verpflichtet, jeden Beschäftigten bei der Einstellung und anschließend in regelmäßigen Abständen hinsichtlich der ermittelten Gefährdungen zu unterweisen (Wesuls et al. 2005).

Interprofessionelle Schulungen zum Kompetenzaufbau

Um offen mit Aggression und Gewalt umgehen zu können, benötigen alle Beschäftigten ein einheitliches Verständnis darüber, welche Aussagen und Handlungen als solche wahrgenommen werden (Siegel 2018). Dazu müssen die Kompetenzen von Beschäftigten im Erkennen von Risikofaktoren und Frühwarnzeichen sowie dem Lösen von Konflikten geschult werden. Bereits angewendete Ansätze zur Gewaltprävention aus anderen Settings des Gesundheitswesens beinhalten eine Vielzahl an Trainings- und Schulungsmaßnahmen. In diesem Zusammenhang wurden drei Ansätze zur Gewaltprävention als geeignet identifiziert (Mai 2021):
  • Gewaltfreie Kommunikation nach Rosenberg: beinhaltet den bewussten und gezielten Einsatz der Sprache im Umgang mit aggressiven Patienten. Ziel dieser Kommunikationsform ist es, die Ursache der Aggression sowie der zugrundeliegenden Bedürfnisse des Patienten in der Situation herauszufinden
  • Verbale Deeskalation: wird angewendet, um die Entstehung oder Steigerung von Aggression und Gewalt erfolgreich zu verhindern. Ihr Hauptziel ist immer das Vermeiden einer (weiteren) Eskalation
  • Trainings zur Anwendung von Körperinterventionstechniken
Diese drei Ansätze sollten in Form von Schulungen in jedem ambulanten Pflegedienst angeboten werden. Wichtig ist, alle Mitarbeitenden des Pflegedienstes - unabhängig ihrer Position - gemeinsam zu schulen. Diese interprofessionelle Herangehensweise ist von Bedeutung, da Aggressionsmanagement nicht ausschließlich Pflegeaufgabe ist (Richter 2014). Zur nachhaltigen Stärkung der Angestellten und Sicherstellung von regelmäßigen Trainings sollten einzelne Beschäftigte zu Deeskalationstrainer*innen ausgebildet werden. Diese können die regelmäßigen Schulungen vornehmen, ohne dass auf externe Trainer*innen zurückgegriffen werden muss (Kix 2016).

Ergänzende Maßnahmen aus dem TOP-Prinzip

Zusätzlich werden Maßnahmen des TOP-Prinzips zur Implementierung in den Einrichtungen empfohlen (Mai 2021):
Technische Ebene: Hier lassen sich wenige, dafür jedoch schnell umsetzbare Maßnahmen ergreifen. So könnten alle Mitarbeitende mit Taschenlampen ausgestattet werden, um beispielsweise schlecht einsehbare Gebäude oder Parkplätze ausleuchten zu können. Langfristig erhalten Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen ein Personen-Notsignal-Gerät. Für die Übergangszeit kann am Diensttelefon ein Notrufknopf (Kurzwahltaste) eingerichtet werden.
Organisatorische Ebene: Hier werden die Tourenpläne optimiert. Bei jeder Neuaufnahme wird ein Aggressionsprotokoll ausgefüllt, um potenziell aggressive Patienten zu ermitteln. Die Pflegenden erfassen die (Aggressions-)Vorgeschichte des Pflegebedürftigen anhand eines strukturierten Anamnesebogens. Untersucht wird, inwiefern in der Vergangenheit bereits aggressive Verhaltensweisen aufgetreten sind (Oud 2009). Die als potenziell aggressiv identifizierten Patienten werden an das Ende der Tour verlegt, sofern das möglich ist. Die Pflegenden haben die Möglichkeit eine zweite Pflegekraft, welche bereits die Tour beendet hat, hinzuzuziehen. Sollte eine Verlegung an das Ende der Tour nicht möglich sein, können für die entsprechende Einsatzzeit Mitarbeitende vorgehalten werden, die bei Bedarf unmittelbar in einzelnen Patientenwohnungen unterstützen können. Ist auch dies nicht möglich, kann in einem Notfall die Pflegedienstleitung hinzugerufen werden.
Personenbezogene Ebene: Hier kommen die erwähnten Schulungs- und Trainingsmaßnahmen zum Einsatz. Die Beschäftigten werden für die Thematik sensibilisiert und lernen ihr Verhalten und ihre eigene Körpersprache zu reflektieren. Das Erlernen der Techniken zur gewaltfreien Kommunikation, verbalen Deeskalation und Körperinterventionen stärkt nicht nur das Selbstbewusstsein, sondern hilft in Notfällen zu einem angemessenen und professionellen Umgang mit den Pflegebedürftigen. Gemeinsam im Team werden abschließend Richtlinien in Bezug auf die Dienstkleidung und das Tragen von Schmuck erarbeitet. So können Angestellte zum Beispiel Halt gebende Schuhe von ihrem Betrieb erhalten (Wesuls et al. 2005).

Erste Hilfe und Nachsorge für Mitarbeitende nach einem Gewaltereignis

Das Gesamtkonzept zur Gewaltprävention wird durch die Ausbildung von einzelnen Mitarbeitenden zu Ersthelfenden und das Aufstellen eines Nachsorgeteams abgerundet. Jeder Mitarbeiter und jede Mitarbeiterin wird regelmäßig in Erster Hilfe unterwiesen. Diese Unterweisungen finden, ebenso wie die Schulungsmaßnahmen zum deeskalierenden Verhalten, interprofessionell im Team statt. Den Beschäftigten werden beispielsweise spezielle Kurse zu Gesprächstechniken nach einem Gewaltvorfall angeboten. Außerdem wird sichergestellt, dass Angestellte nach einem belastenden Ereignis entsprechende Hilfe in Anspruch nehmen können. Problematische Situationen und kritische Ereignisse werden im Team nachbesprochen und die weitere Pflege gemeinsam abgestimmt. Ziel ist die Vereinbarung eines stimmigen gemeinsamen Vorgehens einschließlich verbindlicher Sicherheitsmaßnahmen.
Zur Erarbeitung individueller Lösungsmöglichkeiten sollten auch Angehörige einbezogen werden. Den Mitarbeitenden wird zudem das Hinzuziehen externer Beratungsstellen angeboten (ZQP 2015; Nau 2018).
Pflegedienstleitungen entwickeln gemeinsam mit den Beschäftigten die Regelungen, damit diese einen verbindlichen Charakter bekommen. Im Ergebnis erhält die Einrichtung einen Leitfaden zur Gewaltprävention, der eine interne Notrufnummer, Ansprechperson für psychosoziale Beratung, Kontakte zu Notfallpsychologen, Regelungen zum Umgang mit potenziell aggressiven Patienten sowie zur zentralen Dokumentation problematischer Situationen enthält (ZQP 2015).

Literatur

  • BGW - Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (Hrsg.) (2016) Gewalt und Aggression gegen Beschäftigte in Betreuungsberufen. Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege, Hamburg
  • Blättner B, Grundel A (2018) Wehret den Anfängen! Gewaltprävention: Konzepte frühzeitig entwickeln und umsetzen. PflegeZ 71 (4) 34-36
  • Gehrke A (2017) Gewalt am Arbeitsplatz und Möglichkeiten der Prävention. In: Badura B, Ducki A, Schröder H, Klose J, Meyer M (Hrsg.) Fehlzeiten-Report 2017. Krise und Gesundheit - Ursachen, Prävention, Bewältigung. Springer, Berlin. S. 93-99
  • Gehrke A (2016) Plötzlich in der Opferrolle. Psychische Folgen von Gewalt im Arbeitsleben. Heilberufe 68 (6) 18-20
  • Glaser J, Höge T (2005) Probleme und Lösungen in der Pflege aus Sicht der Arbeits- und Gesundheitswissenschaften. hrsg. durch BAuA - Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin, Dortmund, Berlin, Dresden
  • Kix J (2016) Gewalt zum Thema machen. Deeskalationsmanagement nachhaltig etablieren. Heilberufe 68 (6) 14-17
  • Mai N (2021) Gewalt gegen Pflegende im ambulanten Dienst - Handlungsempfehlungen zur Gewaltprävention. In: Kemper C (Hrsg.) Psychosoziale Herausforderungen in der Pflege. Beiträge aus der Hochschule. APOLLON University Press, Bremen. S. 37-57
  • Nau J (2018) Aggression in der ambulanten Pflege. In: Walter G, Nau J, Oud N E (Hrsg.) Aggression und Aggressionsmanagement. Praxishandbuch für Gesundheits- und Sozialberufe. 1. Nachdruck der 1. Auflage, Huber, Bern. S. 328-342
  • Nau J, Dassen T (2008) Aggressivität professionell begegnen. Heilberufe 60 (11) 44-47
  • Nienhaus A, Drechsel-Schlund C, Schambortski H, Schablon A (2016) Gewalt und Diskriminierung am Arbeitsplatz. Gesundheitliche Folgen und settingbezogene Ansätze zur Prävention und Rehabilitation. Bundesgesundheitsblatt - Gesundheitsforschung - Gesundheitsschutz 59 (1) 88-97
  • Oud N E, Nau J, Walter G (2018) Aggression und Gewalt - ein Problem für das Gesundheitswesen. In: Walter G, Nau J, Oud N E (Hrsg.): Aggression und Aggressionsmanagement. Praxishandbuch für Gesundheits- und Sozialberufe. 1. Nachdruck der 1. Auflage, Bern: Huber, S. 35-57.
  • Oud N E, Walter G (2009) Aggression in der Pflege. Ibicura, Oberostendorf
  • Richter D (2014) Deeskalation von Konfliktsituationen. Strategie zur Vermeidung von Zwangsmaßnahmen. PPH - Die Zeitschrift für Psychiatrische Pflege Heute 20 (4) 221-225
  • Richter D, Fuchs J M, Bergers K-H (2001) Konfliktmanagement in psychiatrischen Einrichtungen. hrsg. durch Gemeindeunfallversicherungsverband Westfalen-Lippe, Münster; Rheinischer Gemeindeunfallversicherungsverband, Düsseldorf; Landesunfallkasse Nordrhein-Westfalen, Düsseldorf
  • Siegel M, Mazheika Y, Mennicken R, Ritz-Timme S et al. (2018) "Weil wir spüren, da müssen wir was tun" - Barrieren in der Gewaltprävention sowie zentrale Handlungserfordernisse. Eine qualitative Interviewstudie mit professionellen Pflegefachkräften und Führungskräften aus dem Bereich Altenpflege. Zeitschrift für Gerontologie und Geriatrie 51 (3) 329-334
  • Wesuls R, Heinzmann T, Brinker L (2005) Professionelles Deeskalationsmanagement (ProDeMa®). Praxisleitfaden zum Umgang mit Gewalt und Aggression in den Gesundheitsberufen. 4. Auflage, Unfallkasse Baden-Württemberg, Stuttgart
  • ZQP - Zentrum für Qualität in der Pflege (Hrsg.) (2015) Gewaltprävention in der Pflege. ZQP-Themenreport. Berlin

Fazit

Gängige Ansätze zur Gewaltprävention im Gesundheitswesen können auch im ambulanten Dienst angewendet werden - gegebenenfalls sind kleinere Anpassungen an das Setting nötig.
Gerade die nicht-körperlichen Maßnahmen (Gewaltfreie Kommunikation, Verbale Deeskalation, TOP-Prinzip) erlauben Pflegenden in der Häuslichkeit des Pflegebedürftigen ein gewaltpräventives Vorgehen.
Bei der Ausgestaltung eines spezifischen Gesamtkonzeptes und deren Umsetzung sollte jeder ambulante Pflegedienst individuelle, personelle und finanzielle Gegebenheiten beachten.
Metadaten
Titel
Aggression und Gewalt im ambulanten Dienst
verfasst von
Nicole Mai
Publikationsdatum
01.07.2022
Verlag
Springer Medizin
Erschienen in
Pflegezeitschrift / Ausgabe 8/2022
Print ISSN: 0945-1129
Elektronische ISSN: 2520-1816
DOI
https://doi.org/10.1007/s41906-022-1304-y