Fehlverhalten im Gesundheitswesen bescherte den gesetzlichen Krankenkassen 2022 und 2023 einen Schaden von über 200 Millionen Euro. Das ist neuer Rekord. Zu den Delikten gehören insbesondere Luftbuchungen oder die Abrechnung von Leistungen, für die keine Qualifikation vorliegt.
Betrügerische Aktivitäten sorgen für hohe Schäden bei den Kassen - auch in der Pflege. © Lila Patel / stock.adobe.com
Durch Fehlverhalten im Gesundheitswesen sind der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung in den Jahren 2022 und 2023 ein Schaden in Höhe von über 200 Millionen Euro entstanden. Das geht aus einer aktuellen Analyse des GKV-Spitzenverbands hervor. Im Berichtszeitraum 2020/2021 waren es noch 132 Millionen Euro. Waren die Zahlen zu Beginn der Pandemie noch zurückgegangen, kam es in der zweiten Pandemiehälfte zu einem deutlichen Anstieg.
Auch die Hinweise auf Fehlverhalten sind mit rund 21 Prozent deutlich angestiegen – von 39.600 auf fast 50.000. Fast die Hälfte der offenen Forderungen in Höhe von rund 92 Millionen Euro konnte dabei gesichert werden, so der GKV-Spitzenverband. Dies sei ein „erfreulicher Anstieg“ um 35 Prozent.
Abrechnungsbetrug verhindern
Für die Kassen stellt Abrechnungsbetrug ein erhebliches Problem dar, bei dem zudem von einer "hohen Dunkelziffer ausgegangen" wird. „Dreistellige Millionenbeträge, die durch Fehlverhalten im Gesundheitswesen verlorengehen, fehlen zugleich für die medizinische und pflegerische Versorgung der Menschen“, betont Martin Krasney, Vorstand des GKV-Spitzenverbandes.
Im Kampf gegen kriminelle Machenschaften Einzelner drängen die Kassen daher darauf, bestehende technische Möglichkeiten nutzen und weiterentwickeln zu dürfen. Abrechnungsdaten sollten zentral an einer Stelle zusammengeführt werden können, so die Forderung. Mit Hilfe von Künstlicher Intelligenz ließen sich dann kriminelle Sachverhalte besser erkennen.
Pflege im Brennpunkt
Laut Fehlverhaltensbericht sind grundsätzlich alle Leistungsbereiche der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung betroffen. Zu den Delikten gehören vor allem die Abrechnung nicht erbrachter Leistungen – sogenannte Luftbuchungen –, die Abrechnung erbrachter Leistungen ohne vertragsgemäße Qualifikation sowie unzulässige Zusammenarbeit oder Urkundenfälschung.
Die überwiegend externen Hinweise betreffen an erster Stelle die Pflegeversicherung (SGB XI), dicht gefolgt von der häuslichen Krankenpflege (§ 37 SGB V). Fast die Hälfte aller externen Hinweise betrafen Delikte im Bereich der Pflege. Damit stehe die Pflege zum wiederholten Male im Brennpunkt des Fehlverhaltens.
Den entstandenen Schaden im Bereich der Pflege beziffert der Bericht dabei auf über 62 Millionen Euro. Lediglich 21 Millionen Euro konnten wieder gesichert werden.
Herausforderung: Gefälschte Verordnungen
Die mit Abstand höchsten Schäden sind laut Bericht mit fast 86 Millionen Euro im Leistungsbereich der Arznei- und Verbandmittel entstanden. Zwar konnten fast 37 Millionen Euro der Forderungen gesichert werden. Dennoch blieben Ausfälle in Höhe von ca. 50 Millionen Euro.
Eine große Herausforderung stellen in diesem Zusammenhang gefälschte Papierrezepte dar. Deren Zahl habe drastisch zugenommen, heißt es. Kriminellen gelinge es immer öfter, gefälschte Verordnungen für besonders hochpreisige Arzneimittel einzulösen. „Auch vergleichsweise wenige Fälle verursachten hier hohe Schadenssummen.“
Die konsequente Nutzung des eRezeptes könnte aus Sicht des Spitzenverbands solchen Fälschungen künftig weitgehend einen Riegel vorschieben. (ne)